消毒供应中心制度

消毒供应中心制度消毒供应中心为医院承担所有可复用诊疗器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌，无菌物品供应发放以及一次性无菌医疗用品集中管理，是预防控制医院感染、保障医疗质量与医疗安全的核心重点部门，所有工作人员、进入消毒供应中心的外来人员以及所有进入处理流程的医疗器械物品必须严格遵守本制度。本制度严格遵循《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》等国家行业规范制定，落实“物品单向流动、分区管理、追溯可控”的核心要求，将工作区域明确划分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区三个独立功能区域，严格禁止人员、物品跨区逆行，保障工作流程符合感控要求。岗位职责制度明确所有岗位的任职要求与工作职责，所有岗位人员必须按要求履职：1.科室负责人（护士长）岗位职责：全面负责消毒供应中心的行政管理、业务管理与质量管理，组织落实国家各项规范与医院各项规章制度，制定科室年度工作计划、培训计划与质量改进方案，统筹协调人员排班、耗材申领、设备维护与临床沟通工作，定期组织开展科室质量控制检查，对发现的问题及时落实整改，对接医院感控科、设备科、医务科等职能部门，落实各项工作要求，负责科室工作人员的绩效考核与人才培养。2.去污区工作人员岗位职责：负责临床科室污染可复用器械的接收、清点、核对与分类处理，严格落实个人防护要求，根据器械的材质、结构选择合适的清洗方式，耐湿热器械首选机械清洗，复杂精密器械、不耐湿热器械按规范开展手工清洗，落实“冲洗-洗涤-漂洗-终末漂洗”的清洗流程，清洗后将器械转运至检查包装区，做好交接核对记录，负责去污区环境、物体表面、清洁工具的清洁消毒工作，每日工作结束后对区域进行全面清洁消毒，按要求分类处置医疗废物，对特殊病原体污染的器械按规范进行标识、预处理和交接。3.检查包装区工作人员岗位职责：对清洗后的器械进行逐件质量检查，采用目测结合10倍放大镜检查的方式，确认器械无血渍、污渍、水垢、锈斑等残留，检查器械的功能完整性，咬合、关节、齿槽、刃面等部位功能正常，清洗质量不合格的器械立即退回去污区重新处理，合格器械按照要求进行包装，根据器械规格选择符合标准的包装材料，包内放置合格的化学指示卡，包外粘贴标识，明确标注器械名称、打包日期、灭菌日期、失效日期、灭菌器锅号/锅次、操作人员代码，包装密封符合要求，棉布包装双层闭合完好，纸塑袋包装密封宽度≥6mm，包体大小、重量符合灭菌要求，硬质容器包装检查密封性能完好，包装完成后转运至灭菌区，做好交接记录，负责检查包装区环境清洁消毒工作，落实区域温湿度管控要求。4.灭菌岗工作人员岗位职责：负责各类灭菌设备的日常检查与操作，岗前检查灭菌设备的性能、水源、电源、气源是否正常，根据待灭菌物品的材质、用途选择正确的灭菌方式与灭菌参数，严格按规范进行装载，物品装载符合要求，不得超过灭菌容积的上限，预留足够的蒸汽流通空间，灭菌过程中全程监测运行参数，做好物理监测记录，灭菌完成后卸载时检查每包的包外化学指示物变色情况，确认包装无潮湿、破损、湿包，化学指示物变色合格方可转入无菌物品存放区，不合格灭菌物品必须重新处理，不得流入下一道工序，按要求开展定期生物监测，每锅外来器械及植入物必须进行生物监测，做好所有监测记录，监测资料存档保留不少于3年，负责灭菌设备的日常清洁保养，发现设备异常立即停机上报，做好故障标识，配合维修人员进行检修。5.无菌物品发放岗岗位职责：负责无菌物品的入库、存放与发放管理，严格落实无菌物品存放要求，所有无菌物品存放于离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm的货架上，按灭菌日期先后顺序分类存放，落实先进先出的发放原则，定期盘点库存，检查无菌物品有效期，发现过期、包装破损、潮湿、污染的无菌物品立即取出，重新处理，不得发放，发放无菌物品时逐一核对无菌物品的标识、有效期、包装完整性，做好交接记录，一次性无菌医疗用品入库时核对供应商资质、产品注册证、生产批号、有效期、包装完整性，不合格产品一律退回，不得入库，储存符合温湿度要求，发放按先进先出，做好追溯记录，负责回收临床科室的污染器械，做好清点核对，转运至去污区处理，负责无菌物品存放区的环境清洁消毒与空气消毒工作，落实区域感控要求。6.外来医疗器械与植入物处理岗岗位职责：负责外来医疗器械与植入物的接收、核对与处理，接收时要求供应商提供器械清单、产品资质证明，核对器械名称、规格、数量与清单一致，不符合要求的予以退回，按规范完成清洗、包装、灭菌流程，每锅放置生物监测指示物，生物监测结果未出不得发放，生物监测合格后方可发放至临床科室，建立外来器械与植入物处理台账，完整记录器械来源、患者信息、手术信息、处理过程、监测结果、发放时间，追溯记录保留不少于3年，严禁未经过规范处理的外来器械直接进入临床使用。7.感控联络员岗位职责：负责科室日常感染防控工作的落实，定期开展环境、物品、人员手的采样监测，对接院感科上报监测结果，对科室工作人员开展感控知识培训，督促落实各项感控制度，发现感控隐患及时上报提出整改建议。功能区域管理制度1.去污区管理制度：去污区为污染工作区域，仅允许处理污染器械的工作人员进入，工作人员进入必须穿戴全套防护用品，包括圆帽、医用外科口罩、防水隔离衣、防水围裙、橡胶手套、防护面屏、防滑胶鞋，离开去污区必须脱去防护用品，洗手更衣后方可进入清洁区域，去污区对相邻清洁区域保持负压，压差不低于10Pa，区域温度维持在16-21℃，相对湿度维持在30%-60%，去污区的清洁工具、盛器固定使用，不得带出区域，每日工作结束后对地面、台面、设备表面用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，通风换气，每周开展一次全面大扫除，对死角进行清洁消毒，运送污染器械的封闭转运车每次使用后消毒，定点存放。2.检查包装及灭菌区管理制度：检查包装及灭菌区为清洁工作区域，工作人员进入必须更换清洁工作服、圆帽、医用外科口罩，非本区域物品不得进入，区域对去污区保持正压，压差不低于10Pa，温度维持在20-25℃，相对湿度维持在30%-60%，每日工作前、工作结束后对台面、地面进行清洁消毒，包装操作台每使用一次清洁消毒一次，每周开展全面大扫除，定期清洁空调通风过滤网，维持区域空气质量符合要求。3.无菌物品存放区管理制度：无菌物品存放区为高清洁度区域，仅允许发放岗工作人员进入，其他无关人员未经批准不得进入，工作人员进入必须更换洁净工作服、圆帽、口罩，做好手卫生，区域对相邻区域保持正压，压差不低于10Pa，温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，每日对环境进行清洁消毒，采用循环风紫外线消毒器或者紫外线灯进行空气消毒，每月开展空气细菌总数监测，结果符合GB15982《医院消毒卫生标准》要求，储存货架每周擦拭消毒，不得放置非无菌物品，废弃过期物品及时清理出区域。核心操作质量管理制度1.可复用医疗器械清洗消毒制度：所有可复用器械必须遵循“先清洗后消毒再灭菌”的处理原则，临床科室使用后的器械应当及时封闭运送至消毒供应中心，不得在临床科室自行预处理，器械接收后立即分类，一般器械按常规流程清洗，精密贵重器械、腔镜器械单独放置，专人处理，防止碰撞损坏，手工清洗时使用专用毛刷、清洗篮，避免刮伤器械，超声清洗针对关节、齿槽等隐蔽部位，提高清洗质量，清洗后使用软水进行终末漂洗，必要时采用润滑处理，防止器械生锈。2.特殊病原体污染器械处理制度：被朊毒体、气性坏疽及原因不明的突发传染病病原体污染的诊疗器械，应当由临床科室双层封装，标注特殊感染标识，消毒供应中心接收后先进行预处理，朊毒体污染器械采用134℃-138℃压力蒸汽灭菌预消毒15分钟后再进行清洗，气性坏疽污染器械采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后再清洗，预处理完成后按常规流程完成后续处理，所有接触特殊感染器械的用具使用后立即消毒。3.灭菌质量监控制度：严格落实三级监测要求，物理监测每次灭菌必须开展，实时记录灭菌温度、压力、时间等参数，物理监测不合格的批次，整批不得放行，查找原因整改后重新灭菌。化学监测每包灭菌物品必须开展，包外放置包外化学指示物，包内放置包内化学指示卡，灭菌完成后观察变色情况，变色不符合标准的整批退回重新灭菌。生物监测每周开展一次常规监测，对于植入物、外来器械每锅必须开展生物监测，生物监测合格后方可发放，生物监测不合格时，立即召回上一次生物监测合格以来所有已经发放的灭菌物品，封存相关批次物品，上报院感科，查找原因，整改合格后重新开展监测，监测合格后方可恢复工作，所有监测记录存档保留不少于3年。4.清洗质量监控制度：每批次清洗后的器械开展逐件目视检查，每日抽取一定比例的器械开展潜血试验或者ATP生物荧光检测，每月至少开展一次批量清洗质量监测，监测结果不合格的，立即调整清洗参数、改进清洗流程，重新处理不合格批次器械。5.追溯管理制度：建立全流程追溯体系，对每一件可复用器械、每一批次灭菌物品从回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放到临床使用全环节进行记录，通过信息系统实现可追溯，外来器械与植入物必须追溯到具体手术与患者，发生质量问题时能够在1小时内完成召回，追溯信息保存不少于3年。设备与耗材管理制度所有设备建立完整台账，记录设备名称、型号、生产厂家、购买日期、安装日期、操作说明书，大型设备如压力蒸汽灭菌器、全自动清洗消毒器、低温灭菌设备指定专人负责管理，操作人员必须经过厂家培训、考核合格后方可上岗，严格按照操作规程操作，每日班前进行设备常规检查，运行后做好运行记录，每日清洁设备外表面，每周清洁设备内部滤网、管路，每季度由工程人员进行专业维护保养，每年由计量部门对灭菌参数进行校准，校准合格后方可继续使用，设备发生故障时立即停机，悬挂故障标识，上报设备科维修，维修完成后验收合格方可投入使用，严禁设备带故障运行。一次性无菌医疗用品由消毒供应中心统一集中储存发放，入库前严格验收，核对生产企业资质、产品注册证、经营许可证，核对产品批号、有效期、外包装完整性，发现包装破损、过期、无资质的产品一律退回，不得入库，储存符合温湿度要求，按批次分类存放，先进先出，发放做好记录，实现全程追溯，发现不合格产品立即召回，上报医院相关部门，按要求进行处置，过期产品按医疗废物处置，不得流入临床。感染防控与职业安全管理制度所有工作人员每年进行健康体检，建立健康档案，免费接种乙肝疫苗等相关传染病疫苗，患有传染性疾病的工作人员按要求调离直接接触医疗器械的岗位，严格落实手卫生规范，接触污染物品前戴手套，脱手套后、离开污染区前、进入清洁区前必须洗手或者手消毒，不同区域的防护用品不得跨区穿戴，清洁工具分区使用，标识明确，每次使用后消毒，悬挂晾干，医疗废物按要求分类收集，锐器放入防穿刺锐器盒，感染性废物双层封装，标注明确，由医院专人按时清运，定期开展环境监测，每月对各区域空气、物体表面、工作人员手进行细菌采样监测，结果必须符合《医院消毒卫生标准》要求，不合格的立即整改，重新监测，落实职业安全防护，发生锐器伤、黏膜污染等职业暴露后，立即按职业暴露处理流程进行局部处理，上报院感科，进行后续的评估与预防用药，定期随访，科室定期开展消防安全排查，所有工作人员掌握消防器材使用方法，下班前关闭所有水电设备，做好防火防盗防水工作，高压灭菌器操作严格遵守规程，防止烫伤、爆炸事故发生，低温灭菌设备定期检查密封性，防止有毒气体泄漏。培训考核与应急管理制度所有新入职工作人员必须开展不少于3个月的岗前培训，培训内容包括相关国家规范、科室规章制度、各岗位操作规程、感染防控知识、职业防护知识，培训结束后进行理论与操作考核，考核合格后方可独立上岗，在岗工作人员每月开展不少于1次的科室内部业务学习，每年完成不少于25学分的继续教育，学习新知识、新技术、新规范，每半年开展一次理论与操作考核，考核不合格的进行待岗培训，培训合格后方可重新上岗，特殊岗位如灭菌设