2026年病历质控管理测试题(附答案)

2026年病历质控管理测试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2026年全国三级医院病案质量管控核心指标要求，出院病历在患者出院后（）内归档的及时率需≥98%。A.24小时B.48小时C.72小时D.7个工作日2.入院记录应当由经治医师在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.首次病程记录应当在患者入院后（）内由执业医师书写完成。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.术后首次病程记录的完成时限要求为（）。A.术后1小时B.术后2小时C.术后即刻D.术后6小时5.三级病案质控体系中，一级（科室）质控的第一责任人是（）。A.科室质控员B.科主任C.经治医师D.护士长6.主要诊断选择的首要原则是（）。A.疾病严重程度最高B.消耗医疗资源最多C.本次住院主要治疗的疾病D.住院时间最长的疾病7.DRG2.0版分组的核心驱动要素不包括（）。A.主要诊断B.次要手术操作C.并发症与合并症（CC/MCC）D.患者年龄8.依据2026版《病案质量评价规范》，百分制下甲级病案的得分阈值为（）。A.≥85分B.≥90分C.≥95分D.≥98分9.电子病历修改的法定要求不包括（）。A.保留原记录痕迹B.记录修改人身份C.记录修改时间D.原记录可彻底删除10.下列不属于病案首页“离院方式”必填选项的是（）。A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.家属接走11.恶性肿瘤患者本次住院目的为行术后辅助化疗，主要诊断应选择（）。A.原发恶性肿瘤B.恶性肿瘤术后化疗C.化疗后骨髓抑制D.术后状态12.门（急）诊病历的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年13.患者死亡后，死亡记录应当由经治医师在（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.手术安全核查记录的三方责任人为（）。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、护士长、麻醉医师C.经治医师、手术医师、麻醉医师D.手术医师、巡回护士、病房护士15.2026年全国三级医院主要诊断编码正确率的最低达标要求为（）。A.≥90%B.≥92%C.≥95%D.≥98%16.下列不属于病历环节质控范畴的是（）。A.入院记录完成时限核查B.出院编码准确性核查C.医嘱与病历一致性核查D.病程记录书写质量抽查17.多科室联合收治的跨科患者，主要诊断选择的依据是（）。A.患者入院时的首发症状B.本次住院主要治疗的疾病所属科室C.收治科室的诊疗范围D.病情最严重的疾病18.下列病历资料中，患者及家属无权申请复制的是（）。A.出院记录B.手术记录C.疑难病例讨论记录D.检验报告19.DRG付费中“低风险死亡病例”的核心判定依据是（）。A.患者年龄<60岁B.所患疾病死亡率<0.5%的DRG组内死亡病例C.住院时间<7天的死亡病例D.无基础疾病的死亡病例20.副主任医师及以上职称医师首次查房记录，应当在患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026年全国病案质量控制核心指标的有（）。A.甲级病案率B.主要诊断编码正确率C.出院病历归档及时率D.手术操作编码正确率2.三级病案质控体系的组成层级包括（）。A.科室一级质控B.病案管理部门二级质控C.院级病案管理委员会三级质控D.卫生行政部门四级质控3.主要诊断选择的基本原则包括（）。A.优先选择本次住院主要治疗的疾病B.疾病编码优先选择病因诊断C.肿瘤患者按住院目的选择D.多系统疾病优先选择严重程度最高的4.电子病历环节质控的信息化管控手段包括（）。A.书写时限事前提醒B.内容完整性事中校验C.复制粘贴比例实时监控D.终末编码自动审核5.DRG/DIP付费背景下，病案首页质控的重点内容包括（）。A.主要诊断选择与编码准确性B.并发症与合并症（CC/MCC）填报完整性C.主要手术操作选择与编码准确性D.患者基本信息一致性6.下列属于丙级病案“一票否决”情形的有（）。A.缺少入院记录或首次病程记录B.手术患者缺手术记录或麻醉记录C.病历存在伪造、篡改痕迹D.死亡病例缺死亡记录7.下列属于病程记录范畴的有（）。A.上级医师查房记录B.会诊记录C.术前讨论记录D.出院小结8.手术记录的书写要求包括（）。A.由术者书写，特殊情况可由第一助手书写并经术者签名确认B.术后24小时内完成C.需记录手术步骤、术中出血、标本处理等内容D.可由麻醉医师代为书写9.病案首页中并发症与合并症（CC/MCC）填报的要求有（）。A.仅填报本次住院期间新发生的并发症B.需填报对本次诊疗过程有影响的基础疾病C.需有相应的诊疗措施或检验检查依据支撑D.与本次住院无关的慢性疾病无需填报10.下列关于病历书写时限的说法正确的有（）。A.急诊病历接诊时即时完成B.出院记录出院后24小时内完成C.交班记录交班前完成D.接班记录接班后24小时内完成11.病历质控的常用方法包括（）。A.环节质控与终末质控结合B.人工质控与信息化质控结合C.抽样核查与全面普查结合D.院内质控与飞行检查结合12.下列属于患者可申请复制的病历资料有（）。A.体温单B.医嘱单C.病理报告D.护理记录13.2026年全国病案质量提升行动的重点任务包括（）。A.推进电子病历五级以上医院全覆盖B.提升DRG/DIP付费下病案编码质量C.建立病案质量与绩效考核挂钩机制D.培养专职病案质控与编码人才队伍14.手术操作编码质控的核心内容包括（）。A.主要手术操作选择是否符合原则B.手术操作编码是否与手术记录一致C.手术入路、术式是否准确编码D.并发症是否纳入编码范围15.低风险死亡病例的全流程质控要求包括（）。A.出院72小时内完成个案核查B.组织多学科病例讨论C.核查病历书写完整性与诊断准确性D.纳入科室医疗质量考核指标三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员书写的病历，经带教执业医师审阅签字后即可单独归档，无需上级医师再审核。（）2.主要诊断只能选择1个，症状、体征类诊断一律不得作为主要诊断。（）3.电子病历系统中已归档的病历如需修改，需提交医务部门审批后由病案室解锁，修改痕迹自动留存且原记录可追溯。（）4.患者入院不足24小时死亡的，可以不书写死亡记录，仅需书写24小时内入院死亡记录。（）5.手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，必须有术者签名确认。（）6.病案质控仅需开展出院后终末质控即可，环节质控会增加临床医师负担，无需强制推行。（）7.本次住院同时开展手术治疗和保守治疗的，主要诊断应当选择接受保守治疗的疾病。（）8.住院病历的保存期限自患者出院之日起不少于30年。（）9.DRG分组中，主要手术操作的选择不会影响最终分组结果与付费标准。（）10.科室主任作为科室病案质量第一责任人，每月至少组织1次科室病案质量自查与讲评。（）四、案例分析题（共3题，总计40分，按答题要点给分）1.（12分）某三级综合医院2026年第一季度DRG付费结算中，普外科亏损128万元。病案质控部门抽样核查该科室120份出院病历，发现主要诊断编码错误14例，漏填严重并发症（MCC）9例，手术操作编码遗漏7例，甲级病案率仅为82.5%。请结合病历质控相关要求，分析该科室病案质量存在的核心问题，并提出针对性整改措施。2.（14分）患者张某，男，62岁，因“反复右上腹疼痛3个月，加重1天”入院，入院诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，入院后第2天行腹腔镜下胆囊切除术，术后第3天患者出现胸痛、胸闷，经心内科会诊诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，予抗凝、扩冠等治疗后病情稳定，住院12天出院。出院时医师填写病案首页，主要诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，次要诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，主要手术为“腹腔镜下胆囊切除术”。请指出该病案首页主要诊断选择存在的问题，说明正确选择依据，并列出编码质控的核心要点。3.（14分）某二级甲等医院2026年启动电子病历系统五级创建工作，环节质控中发现临床科室存在三类问题：①现病史、既往史等内容复制粘贴现象普遍，同一病种病历雷同率达45%；②上级医师查房记录大量复制首次病程记录内容，无针对性病情分析与诊疗调整意见；③部分医师为满足时限要求，提前书写未发生的病程记录。请结合电子病历质控要求，分析上述问题的医疗风险，并提出具体的质控改进方案。附：参考答案及评分标准一、单项选择题（共20分，每题1分）1.C【解析】依据国家卫生健康委“十四五”病案管理提升行动终期要求，2026年三级医院需固化出院病历72小时（3个工作日）内归档机制，归档及时率不低于98%。2.D【解析】《病历书写基本规范》明确入院记录需在患者入院后24小时内完成。3.B【解析】首次病程记录需由执业医师在患者入院后8小时内完成。4.C【解析】术后首次病程记录需在手术结束后即时由参加手术的医师书写。5.B【解析】科主任是科室病案质量第一责任人，牵头开展一级质控工作。6.C【解析】主要诊断选择的首要原则为“本次住院主要治疗的疾病”，其余为辅助判断原则。7.D【解析】DRG2.0版核心分组要素为主要诊断、主要手术操作、并发症与合并症，年龄为次要调整因素。8.B【解析】2026版《病案质量评价规范》延续百分制评级标准，≥90分为甲级，75-89分为乙级，60-74分为丙级，<60分为丁级。9.D【解析】电子病历修改需保留原记录痕迹，不得删除或掩盖原记录内容。10.D【解析】病案首页离院方式包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他，“家属接走”不属于法定分类。11.B【解析】肿瘤患者住院目的为化疗的，主要诊断选择“恶性肿瘤化疗”（Z51.1类编码），原发肿瘤作为次要诊断。12.B【解析】《医疗机构病历管理规定》明确门（急）诊病历保存期限不少于15年。13.B【解析】死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。14.A【解析】手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。15.C【解析】2026年三级医院主要诊断编码正确率最低达标值为≥95%，手术操作编码正确率≥92%。16.B【解析】出院编码准确性核查属于终末质控范畴，其余为环节质控内容。17.B【解析】跨科收治患者的主要诊断，以本次住院主要治疗疾病所属科室的诊疗目的为依据。18.C【解析】疑难病例讨论记录属于主观病历资料，不在患者可复制范围内。19.B【解析】低风险死亡病例指归入DRG低风险组（组内死亡率<0.5%）的死亡病例，为医疗质量重点核查对象。20.C【解析】副主任医师及以上职称首次查房记录需在入院后72小时内完成，主治医师首次查房需在48小时内完成。二、多项选择题（共30分，每题2分）1.ABCD【解析】2026年病案核心质控指标包括甲级病案率、编码正确率、归档及时率、病历完成率等12项，选项均为核心指标。2.ABC【解析】院内三级质控体系为科室一级、病案部门二级、院级委员会三级，卫生行政部门检查属于外部监管。3.ABC【解析】主要诊断选择以“本次住院主要治疗疾病”为核心，优先病因诊断，肿瘤按住院目的选择，多系统疾病需结合治疗目的判断，而非单纯看严重程度。4.ABC【解析】终末编码自动审核属于终末质控手段，其余为环节质控信息化措施。5.ABCD【解析】DRG/DIP付费下病案首页所有字段均会影响分组与付费，选项均为质控重点。6.ABCD【解析】缺核心病历资料、病历造假均为丙级病案一票否决情形。7.ABC【解析】出院小结即出院记录，属于住院志范畴，不属于病程记录。8.ABC【解析】手术记录不得由麻醉医师代为书写。9.BC【解析】CC/MCC填报需包含对本次诊疗有影响的既往基础疾病，以及本次住院发生的并发症，需有诊疗依据支撑；与本次住院无关的慢性疾病无需填报。10.ABCD【解析】选项均符合《病历书写基本规范》的时限要求。11.ABCD【解析】选项均为当前病历质控的常用组合方法。12.ABCD【解析】2023年修订的《医疗机构病历管理规定》将护理记录纳入可复制范围，选项均为可复制资料。13.ABCD【解析】2026年为“十五五”病案质量提升行动开局之年，选项均为重点任务。14.ABC【解析】并发症属于诊断编码质控范畴，不属于手术操作编码质控内容。15.ABCD【解析】低风险死亡病例需执行“个案核查-多学科讨论-结果反馈-考核挂钩”的全流程质控机制。三、判断题（共10分，每题1分）1.×【解析】实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名，还需上级医师按规定审核。2.×【解析】当本次住院以对症治疗为主且病因未明确时，可选择症状、体征类诊断作为主要诊断。3.√【解析】符合电子病历修改的管理要求，需保留修改痕迹并履行审批流程。4.√【解析】入院不足24小时死亡的患者，书写24小时内入院死亡记录即可，无需单独书写死亡记录。5.√【解析】手术记录原则上由术者书写，第一助手书写的需术者签名确认。6.×【解析】环节质控是提升病案质量、减少终末缺陷的核心手段，需强制推行。7.×【解析】同时开展手术和保守治疗的，主要诊断应选择接受手术治疗的疾病。8.√【解析】住院病历保存期限自出院之日起不少于30年。9.×【解析】主要手术操作是DRG核心分组要素，直接影响分组结果与付费标准。10.√【解析】科主任作为科室质量第一责任人，需每月组织病案质量自查讲评。四、案例分析题（共40分）1.（12分）核心问题（4分，每点1分）：①三级质控体系落实不到位，科室一级质控形同虚设；②临床医师病案质量与编码意识薄弱，对DRG付费规则不熟悉；③缺乏信息化质控手段，编码错误与并发症漏填无法提前预警；④病案质量与绩效考核未挂钩，缺乏约束激励机制。整改措施（8分，每点2分）：①压实科室一级质控责任，指定专职科室质控员，科主任每周组织病案质量讲评，每例出院病历需经质控员核查后提交；②开展分层培训，针对临床医师开展主要诊断选择、DRG分组规则培训，针对编码员开展手术操作编码专项培训，每季度组织考核；③升级病案质控信息化系统，上线主要诊断校验、并发症智能提醒、编码自动审核功能，实现事前、事中管控；④建立病案质量绩效考核机制，将编码正确率、甲级病案率与科室绩效、个人职称评审挂钩，对缺陷病历按标准扣罚。2.（14分）存在问题（3分）：主要诊断选择错误，将住院期间发生的并发症作为主要诊断，违反了主要诊断选择的核心原则。正确选择依据（7分，每点2分，答满3点得7分）：①患者本次住院的核心目的是治疗胆囊结石伴急性胆囊炎，入院主诉、诊断均围绕该疾病，且行腹腔镜胆囊切除术为主要治疗操作；②急性非ST段抬高型心肌梗死为住院期间新发生的并发症，并非本次入院的主要治疗原因；③主要诊断应选择与主要手