儿童急性硬膜外血肿的CT影像诊断与开颅手术决策要点

PAGE儿童急性硬膜外血肿的CT影像诊断与开颅手术决策要点病历资料患儿男性，11岁，玩耍时不慎从约2米高处坠落，左侧颞顶部着地。伤后短暂昏迷约5分钟，清醒后哭闹不安，能简单对话；1小时后患儿再次出现意识模糊、呼之不应，伴呕吐两次，家属急送入院。患儿既往体健，无癫痫及出血性疾病史。入院查体：嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分13分。左侧颞顶部可见头皮血肿，范围约6厘米×5厘米，压痛明显，左耳后可见淤血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。左侧肢体活动较右侧稍差，肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性。影像学表现头颅CT显示：左侧颞顶部颅骨内板下梭形高密度影，最大截面约66毫米×17毫米，最厚处约22毫米，占位效应明显，左侧脑室受压，中线结构向右移位；左侧颞顶骨可见线性骨折，骨折线跨越脑膜中动脉沟走行区。诊疗经过入院后患儿意识障碍进行性加重，由嗜睡转为昏睡，出现左侧瞳孔轻度散大，复查CT示血肿较前增大，中线移位超过1厘米。急诊行开颅血肿清除术：左侧颞顶部马蹄形切口，铣开骨瓣，见脑膜中动脉主干活动性出血，电凝止血，清除血凝块约40毫升，冲洗见硬膜外腔清洁，硬膜张力不高且色泽正常，未切开硬膜探查，硬膜外置引流管一枚，骨瓣复位、钛连接片固定。术后患儿神志转清，瞳孔回缩，左侧肢体活动恢复至Ⅴ级。复查CT示血肿消失，骨瓣对位良好，引流管术后第2天拔除，切口愈合良好，痊愈出院。病例分析（一）出血来源硬膜外血肿约占各类颅内血肿的30%。出血来源主要包括：脑膜中动脉主干及其分支，颞部着力时最常见，本例即为脑膜中动脉主干破裂；静脉窦损伤，因静脉窦壁缺乏平滑肌、收缩能力差，出血往往难以自止；板障静脉及导静脉出血，多见于骨折线经过处；筛前动脉、筛后动脉出血，多见于额部着力者。明确出血来源有助于术中针对性止血。（二）临床表现与意识变化硬膜外血肿的临床表现与血肿形成的速度关系密切。意识改变可分为五种类型：其一，伤后无原发昏迷，随血肿增大逐渐意识障碍；其二，伤后短暂昏迷后清醒，随后再次昏迷，即典型的“昏迷—清醒—再昏迷”中间清醒期，最具特征性；其三，伤后持续昏迷并逐渐加深；其四，伤后清醒，数日后逐渐意识障碍；其五，伤后昏迷，清醒后再次昏迷并较首次昏迷更深。本例患儿表现为清醒后再昏迷，属典型的中间清醒期，是硬膜外血肿进展的重要信号。（三）影像特征CT上硬膜外血肿典型表现为颅骨内板下双凸形或梭形高密度影，CT值多在40～100HU之间，骨折线常与血肿毗邻。MRI上血肿信号随时间演变：急性期T1加权像等信号、T2加权像低信号，亚急性期及慢性期逐渐转为高信号。本例CT呈典型梭形高密度影，与硬膜下血肿的新月形表现形成鲜明对比，是影像读片教学的良好素材。手术指征出现以下情况应考虑手术：意识障碍程度逐渐加深；颅内压监测显示颅内压大于2.7千帕并呈进行性升高；出现局灶性脑损害体征；非手术治疗过程中病情恶化；CT显示幕上血肿大于30毫升、幕下大于10毫升者；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示血肿较大（幕上大于30毫升、幕下大于10毫升、颞部大于20毫升），或血肿虽不大但中线移位大于1厘米、脑室或脑池受压明显者；横窦沟微型硬膜外血肿出现进行性颅内压增高征象者。儿童患者幕上血肿大于20毫升、幕下大于10毫升即可考虑手术。本例患儿血肿最厚处22毫米、占位效应明显且意识进行性恶化，手术指征明确，手术时机亦把握恰当。术式选择与术中要点（一）术式选择具备开颅条件者首选骨瓣开颅血肿清除术，术毕回置骨瓣；术前已有脑疝形成、特别是双侧瞳孔散大者，应行去骨瓣减压及硬膜减张缝合；紧急情况下行钻孔探查术，第一钻孔选择在颞区颧弓上方，钻孔位置应结合瞳孔散大侧、异常运动反应对侧及颅骨骨折线所在侧综合定位；特急性血肿可先行钻孔穿刺抽吸，暂时缓解颅高压、赢得手术时间；血肿量20～50毫升者亦可考虑钻孔置管引流，必要时予尿激酶溶栓。（二）术中注意事项其一，硬膜外残留薄层血块不必强行剥离，强行剥离易导致再出血；其二，硬膜张力高且表面发蓝时，应切开硬膜探查，避免遗漏远隔部位血肿（如额极、枕极）；其三，血肿清除后脑区仍不膨起、无脑搏动，提示脑疝可能未能复位，可试行头低位、腰椎穿刺注入滤过空气等辅助复位方法，必要时切开小脑幕游离缘解除嵌顿。查房讨论要点围绕本例，查房讨论可聚焦于三点：一是意识变化的观察，中间清醒期是硬膜外血肿进展的警报，伤后早期须反复动态评估意识、瞳孔及肢体活动，不可因短暂清醒而放松警惕；二是影像与临床的对应，看到梭形高密度影应想到硬膜外血肿，看到骨折线跨越脑膜中动脉沟应预见其出血来源；三是儿童患者的特殊性，儿童血肿量大、病情变化快，手术指征较成人适当放宽，术后须加强骨瓣保护、预防癫痫及再出血。注意事项与常见误区一是不可因患儿首诊清醒而延误复查CT，伤后24小时内病情可迅速恶化；二是钻孔探查若未发现血肿，应探查对侧及额、枕极，防止漏诊；三是术后骨瓣区应避免受压，观察有无皮下积液、切口渗液；四是儿童失血量相对较大，术中术后注意补液及血容量维持。经验与体会急性硬膜外血肿是颅脑损伤中最具手术价值、