不稳定性冠脉疾病课件

**不穩定性冠脈疾病**動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中

風/TIA嚴重的下肢缺血臨床無症狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發作**急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質池巨噬細胞內部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例**不穩定性冠脈疾病（UCAD)包括不穩定性心絞痛(UAP)和無Q波性心梗(NQMI)急性冠脈綜合征除上述外，還包括Q波心梗、致命性心律失常和心衰等**臨床表現心絞痛進行性加重新近發生心絞痛休息或輕勞動下發生心絞痛梗死後心絞痛（AMI>24h)無Q波心梗**不穩定心絞痛危險分層低危組：初發、惡化勞力型，無靜息時發作，發作時ST

<1mm時間<20min，肌鈣蛋白T或I正常中危組I：A：１個月內出現靜息性心絞痛,但2４h內無發作（多由勞力型心絞痛發展而來）；B：梗死後心絞痛，發作時ST>1mm，時間<20min，肌鈣蛋白正常或輕度升高`高危組：A：４８h內反復發作靜息性心絞痛；B：梗死後心絞痛，發作時ST>1mm，時間>20min，肌鈣蛋白升高。**UCAD包括以往進行性心絞痛、急性冠脈功能不全、中間型冠脈綜合征、梗死前心絞痛和變異型心絞痛及梗死後心絞痛，以及無Q波心梗。如貧血、甲亢、感染等所致繼發性心絞痛主要針對原發病**發生機制**１、血小板啟動、凝聚。原發原因－內皮裸露；繼發原因－斑塊破裂、裂隙形成，血小板與冠脈內皮細胞相互作用，使促凝物質釋放，而抗凝、擴血管物質如前列環素、t-PA、EDRF**血小板啟動通道血小板啟動纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板**ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen****２、血栓形成：包括２種機制１、內皮損傷、剝落致內皮下粥樣斑塊組織裸露，血小板粘附、聚集，表面形成血栓２、斑塊纖維帽撕裂，使脂質核心接觸動脈腔內血流，而脂質核心具有促進血栓形成物質，如膽固醇、膽固醇酯、氧化的LDL、巨噬細胞、炎性介質、金屬蛋白酶等，可迅速形成血栓**３、臨床生化指標如D-dimer(纖維蛋白主要降解產物片段，DD二聚體）纖維蛋白相關抗原纖維蛋白肽Aprofibrombin等增加，表明有血栓形成**４、冠脈收縮－痙攣上述３過程可同時或部分參與。多數與斑塊破裂或潰瘍有關，約占６５％，本身冠脈病變可輕可重。**不穩定心絞痛的“炎症”學說根據：１、粥樣斑塊病變周圍有單核、巨噬、淋巴細胞浸潤（不穩定心絞痛為１３％，穩定為３％）２、中性白細胞、淋巴細胞、單核細胞活化。根據：HLA-DR抗原增多，CD2b/CD18，粘附分子（受體）增多３、釋放增多：白三烯、C反應蛋白、白介素、細胞素、溶酶體等４、在急性冠脈綜合征的冠脈記憶體在肺支原體、衣原體、巨細胞病毒等病原體5、基礎CRP

者經阿司匹林治療後，心梗相對危險性減少。阿司匹林不僅抗血小板，且具抗炎作用**UCAD危險分層年齡＞７０左室功能下降屬不穩定心絞痛危險分層中、高危組者無Q波心梗**心電指標１２導聯監護１２－２４h，明顯ST

或

，頻繁發作、２４小時缺血總負荷＞６０分，運動耐量明顯降低，肌鈣蛋白升高者預後較差**生化指標CK-MB>正常值2倍TroponinT&I升高血纖維蛋白原>4g/L上述情況表明心臟事件增加**治療１、硝酸酯類２、阻滯劑應選用對心臟有選擇性作用的藥物**３、鈣拮抗劑變異型心絞痛首選硝苯地平（絡活喜），若不能控制可加用地爾硫卓、維拉帕米。也可加用硝酸酯類。二氫吡啶類、硝酸酯類加阻滯劑對嚴重心絞痛有效**４、抗血小板藥阿司匹林立即用、常規用，先負荷量１５０－３００mg,然後75-150mg/d底克力得２５０mg/d氯吡格雷(Clopidogel)75mg/d血小板GP2b/3a抑制劑如依替非特先用１８０ug/kg,iv,然後以0.75ug/kg/minivgtt阿昔單抗（abciximab,Reopo)0.25mg/kgiv,10ug/minivgtt,12h.**5、肝素先靜注肝素５０００U，然後1000U/h靜滴，連用２－３天，後改皮下７５００u,q12h,1-3d.低分子肝素因結合Xa為主，對第２因數影響少，故不需反復監測，法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射，4-7d**６、溶栓不主張，因使用不當反

而加重病情

７、主動脈內氣囊反搏**８、造影、PTCA、CABG經積極內科治療２－３日，症狀仍不緩解，視病情可作冠造、PTCA或CABG臨床循證醫學證據9、他汀類降脂藥物干預**急性心肌梗死的現代治療**院前患者自我處理１．立即停止一切活動．２．立即舌下含服硝酸甘油１片，每５分鐘重複１次，共３次，若無效應立即撥打１２０電話．**院前急救根據病史，體查，心電圖作出初步診斷．立即吸氧，心電監測，建立靜脈通道，止痛，必要時作好心肺復蘇及除顫準備．識別高危患者：血壓＜１００ｍｍＨｇ，心動過速（＞１００次／分），或有休克及肺水腫，宜直接行冠脈重建術**入院後的一般治療１、一般處理２、迅速止痛、鎮靜３、維持靜脈輸液通道輸液總量一般控制在１５００－２０００mL/d.４糾正水電解質和酸堿平衡．５禁食至胸痛消失，然後給流質或半流．通便．**消除心律失常急性心梗後心律失常可分３期：（１）早期：指冠脈嚴重閉塞後幾分鐘至４小時，系心肌嚴重缺血致心電不穩定所致。（２）遷延期：指心梗後１０－４８小時，與自發性血管再通有關（再灌注損傷），也與邊緣帶和心內膜下存活心肌細胞電生理改變有關。（３）晚期：心梗後３－１０天，與梗死區表面（心外膜下）存活心肌細胞電生理改變有關。**溶栓治療凡疑為急性心梗（包括Q波未出現之前，但ST段抬高），只要無禁忌症均應立即溶栓治療。凡持續胸痛半小時以上，含硝酸甘油無效；心電圖相鄰２個或２個以上導聯ST，胸導聯>0.2mV，肢導聯＞0.1mV；發病６h內無禁忌症者均應溶栓治療。**溶栓禁忌症１、２周內有活動性出血，做過內臟手術。２、高血壓經治療後在溶栓前仍＞１６０／１００mmHg。３、高度懷疑有夾層動脈瘤者。４、有腦出血或蜘網膜下腔出血史者。**５、有出血性視網膜炎病史。６、嚴重肝腎功能障礙或有惡性腫瘤患者。７、有各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。８、近期口服足量抗凝劑治療和睛具有潛在發生心源性栓塞的病人。**溶栓步驟即刻口服水溶性阿司匹林0.3g，以後每日0.15-0.3g，３－５日後改為50-100mg/d長期維持。（１）尿激酶（UK)150萬U，0.5h內靜滴，尿激酶滴完後１２小時，皮下注射肝素７５００U，Q12h,3-5d.（２）鏈激酶(SK)150萬U,0.5h內靜滴，用前需皮試，過敏者禁用。以往已用過鏈激酶治療者，一般不再使用。（３）rt-PA,先靜注肝素５０００單位，然後靜注rt-PA10mg(2-5min),40mg,ivdrip,1h;50mg,ivdrip,2h.總量１００mg；小劑量法：先靜注８mg,其餘42mg90min內靜滴，總量５０mg.**溶栓再通指標直接指標為冠造達到TIMI分級２、３級為血管再通。**間接指標心電圖抬高的ST段在溶栓開始後２小時內，在抬高最顯著導聯ST段回降＞５０％。胸痛２－３小時內基本消失。溶栓後２－３小時內出現再灌注心律失常，加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁梗死者出現一過性竇緩、竇房阻滯伴或不伴低血壓。血清CK-MB酶峰提前在發病１４小時內或CK在１６小時內。其中１、４兩項特異性最好。**硝酸甘油用法：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要時5-10min後再含服0.5mg，然後按10-20ug/min靜滴，視病情和血流動力學情況調整劑量和滴速。靜滴２４－４８小時後改口服．禁忌證：低血壓（＜９０），嚴重心動過緩（＜５０）或過速（＞１００），下壁並右梗時慎用．**阻滯劑理論根據：通過減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力以減少心肌耗氧量；改善缺血心肌氧供需失衡；對抗交感過度興奮，減少潛在致死性心律失常；縮小梗死範圍。**主要適應症心梗前已使用阻滯劑，以免發生撤藥綜合征；交感神經過度興奮，伴高動力迴圈者；反射性心動過速和／或收縮期高血壓，無心功能不全；快速型房顫、室上速，其他抗心律失常藥無效者。**Ｂ阻滯劑的禁忌證：１，心率＜６０次／分；２，血壓＜１００；３，中重度心衰（＞Ｋｉｌｌｉｐ３級）；４，２－３度房室傳阻或Ｐ－Ｒ＞０．２４ｓ；５，嚴重慢阻肺；６，末梢迴圈灌注不良．相對禁忌證：哮喘病史；周圍血管病；胰島素依賴性糖尿病．**早期應用阻滯劑（AMI4-6h內）普萘洛爾以0.1mg/kg等分３劑，每5min靜注１次，6h後改口服，15-60mg/d。阿替洛爾5-10mg,iv，然後以50-100mg/d連用１周。美托洛爾5mg,iv，每隔2-5min１次，共３次，總量為15mg,然後口服25-50mg，其後為50-100mg/d.心梗後１－２周為25-50mg/d。**ACEI作用機理：ACEI可增加冠脈血流量，改善缺血心肌的的灌注。縮小梗塞範圍。通過影響心肌重塑，減輕心室過度擴張，減少充血性心衰發生率和死亡率減輕心臟前後負荷，改善心功能和減少心臟重塑及心室壁瘤形成。清除自由基，減少再灌注心律失常發生。減少血小板聚集和強化內皮鬆弛因數作用，防止冠脈內形成血栓。應從小劑量開始，如卡托普利6.25mg,qd-bid-tid.靶劑量為１５０毫克／日．**介入性治療：直接PTCA：尤適用於溶栓治療有禁忌症的患者，對AMI並心源性休克證實有效。要求：能入院９０分鐘內行球囊擴張術，發病１２小時內或雖＞１２小時但缺血症狀持續者即刻PTCA：指成功溶栓治療後仍有高度的殘餘狹窄（＞７５％）。挽救性PTCA：是指溶栓失敗後再作PTCA，以恢復冠脈再通或再灌注，尤適用於發病１２小時內，有胸痛、ST段抬高、梗塞範圍廣，血壓低的患者。延遲PTCA：指溶栓後１－７日內對患者殘留狹窄進行PTCA.選擇性PTCA：主要適用於急性心梗後仍有缺血事件發生的患者。**抗血小板治療１．阿司匹林：首次選擇水溶性或腸溶嚼服，以達迅速吸收之目的．劑量：１５０－３００毫克／日，３天後改為５０－１５０毫克／日．氯吡格雷：首３００毫克，以後改為７５毫克／日噻氯匹定：２５０毫克，每日２次，１－２周，後改為２５０毫克／日維持．**抗凝治療１．普通肝素：對ＳＴ段抬高的ＡＭＩ作為溶栓輔助用藥，對非ＳＴ抬高ＡＭＩ作為常規治療．用法：先靜推５０００單位，繼以１０００單位／小時靜滴４８－７２小時．２．低分子肝素：達肝素５０００單位；法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射。依諾肝素（克賽）１毫克／公斤；法拉西肝素（速避凝）１００００ＩＣＵＡＸａ，均１２小時１次，皮下注射．**心泵衰竭的治療２、３級泵衰者按心衰處理，視病情給予利尿劑、鎮靜劑、血管擴張劑、限制水鈉攝入，必要時給予非洋地黃類正性肌力藥。４級泵衰按心源性休克處理，近年來主張緊急PTCA或CABG。**關於鈣拮抗劑

鈣拮抗劑在急性心梗治療中不作為一線藥，被視為不宜使用藥物．短效的雙氫吡啶類不適用於急性心梗，維拉帕米和地爾硫卓對無Q波性心梗可能具有抗缺血的保護作用。對於急性心梗並房顫或室上速，有時也可酌情應用維拉帕米治療。**洋地黃製劑

急性心梗２４小時內不用，２４小時後合併左心衰可服用洋地黃製劑．恢復期在ＡＣＥＩ和β阻滯劑治療喪仍有心衰可使用洋地黃；急性心梗併發快速性房顫可用洋地黃，首次靜注西地蘭０．４ｍｇ，視情況而定可追加０．２－０．４ｍｇ，然後改為口服．**右心梗和功能不全右胸導聯（尤其Ｖ４Ｒ）ＳＴ＞０．１ｍＶ是右心梗最特異性改變．下壁梗死出現低血壓，無肺底部啰音，伴頸靜脈充盈或Ｋｕｓｓｍａｕｌ征（吸氣時頸靜脈充盈是右心梗典型三聯征．應積極擴容，若補液１－２升血壓仍不回升，應靜滴正性肌力藥多巴胺．避免用利尿劑和硝酸酯類藥；若並房室傳阻阿托品無效，應臨時起搏**積極強化調脂治療１，無論血脂水準如何，均應使用他汀類藥物．２，他汀類藥物不僅調脂，在急性冠脈綜合征時主要是穩定斑塊，減少血栓形成等作用．３，根據最近循證醫學研究結果，建議將ＬＤＬ－Ｃ降低至７０ｍｇ／ｄｌ，將獲得更多益處，可進一步降低死亡率．**立普妥抑制HMG-CoA

還原酶HMG-CoA

還原酶抑制劑抑制膽固醇合成LDL受體上調VLDL生成減少LDL轉移和代謝增加能轉化成

LDL的VLDL減少降低TC,LDL-C,和TG**HO=OHCH3H3C=OHO康帕丁

á

內皮功能

â

血小板聚集

âPAI-1

â

血粘度

â

組織因數

â

sE-選擇蛋白細胞增殖

â

細胞移行

â

氧化

細胞保護作用

免疫抑制

áNO合成多重作用：藥物類別特有&單個藥物特有大規模臨床試驗動物和試驗室研究發展類似物擴大作用範圍降TG作用明顯âLDL-C

中度áHDL-C膽固醇合成抑制劑，發展成為降膽固醇藥物ODavignon.Personalcommunication,1998.他汀類藥物的多重作用**他汀類藥物抑制膽固醇合成細胞內游離膽固醇固醇調節元件結合蛋白(SREBP)LDL受體 細胞因數或蛋白酶 LDL分解代謝 炎症反應

LDL-C

斑塊穩定**他汀類降脂藥物干預

MIRACL研究目的評估使用阿托伐他汀（立普妥）80mg/日對不穩定性心絞痛或非Q波急性心梗的患者，進行早期、快速、強化的降膽固醇治療能否減少早期缺血事件的復發**MIRACL試驗設計立普妥80mg/天患者群：患者有不穩定性心絞痛或非Q波急性心肌梗死入院後24-96小時內隨機分組3086患者常規治療及安慰劑隨訪16周主要終點:第一次出現心臟事件的時間SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.**MIRACL研究結果*P<0.0001在第6和16周與安慰劑相比Dataonfile,PfizerInc.060120180240基線6周治療終點LDL-C（mg/dl）**立普妥80mg安慰劑LDL-C自基線值變化百分比從雙盲研究開始到發生事件的時間(周)**MIRACL研究結果P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發生事件的時間(周)16％Dataonfile,PfizerInc.累積事件發生率（％）主要終點事件發生率**PRavastatinOratorVastatin

EvaluationandInfection

Therapy(TIMI22)普伐他汀或阿托伐他汀

療效評估及抗炎治療(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350**PROVEIT研究背景使用他汀類藥物降脂治療可以降低心血管事件的危險性，但LDL-C降低的最佳水準仍未有定論第一項在臨床終點上兩個他汀直接對比（head-to-head）的研究由施貴寶和三共公司贊助按照原設計，是非劣效（noninferiority）試驗，目的在於證明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀類研究推斷，PROVEIT研究4000例的病人數，2年的觀察時間，很可能得出非劣效成立的結論**PROVEIT研究目的急性冠脈綜合征後早期即進行他汀治療，是否降低心臟事件危險性？強效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比標準治療（LDL-C降至95mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？**PROVEIT研究結果LDL-C（mg/dl）隨訪時間120100806040200基線30天4個月8個月16個月研究結束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1022％51％LDL-C自基線值的變化**PROVEIT研究結果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點事件發生率**PROVEIT研究結果30天90天180天隨訪結束風險降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.阿托伐他汀強效降脂在30天時即可出現臨床獲益**PROVEIT研究結果各終點事件的降低全因死亡冠心病死亡心梗死亡或心梗血管重建>30天需入院治療的不穩定性心絞痛腦卒中風險降低（RR）28％30％13％18％14％29％-9％0.50.751.01.251.5ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED