儿童急诊创伤急救护理专家共识

儿童急诊创伤急救护理专家共识儿童急诊创伤急救护理专家共识儿童急诊创伤是导致儿童死亡和残疾的主要原因之一，其发生突然、伤情复杂、进展迅速，对急救护理工作提出了极高的要求。为规范儿童急诊创伤的急救护理流程，提升救治成功率，降低致残率和死亡率，特制定本专家共识。本共识基于国内外最新临床研究证据和临床实践，旨在为急诊医护人员提供科学、系统、可操作的指导。一、现场评估与初步处理儿童创伤急救始于事故现场，第一目击者或最早到达的急救人员的初步评估与处理至关重要。现场急救应遵循“安全第一、先救后治”的原则，首先确保施救环境对施救者和患儿均是安全的。1.初步快速评估：采用“ABCDE”法进行，此流程应反复进行，贯穿救治始终。A（气道与颈椎保护）：评估气道是否通畅，有无异物、分泌物、血液或牙齿等阻塞。对于任何有头部、颈部外伤或意识改变的患儿，均需假设存在颈椎损伤，立即实施颈椎制动。可采用徒手固定或使用适合儿童尺寸的颈托、头部固定器等装置。B（呼吸）：观察呼吸频率、节律、深度及对称性。检查有无开放性气胸、连枷胸、张力性气胸等危及生命的体征。对于呼吸窘迫或衰竭的患儿，应立即给予高流量吸氧，必要时准备辅助通气。C（循环与出血控制）：评估脉搏、心率、毛细血管再充盈时间（>2秒提示灌注不良）及意识状态。迅速识别并控制外出血，采用直接加压止血法为首选，必要时使用止血带（需明确标注使用时间）。建立静脉或骨髓内通路，快速补液复苏。D（功能障碍）：快速评估意识水平，采用AVPU量表（清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）或儿童格拉斯哥昏迷评分（GCS）。同时检查瞳孔大小、对光反射及有无肢体偏瘫。E（暴露与环境控制）：在避免低体温的前提下，充分暴露患儿身体以全面检查伤情，注意遮盖隐私部位。快速评估有无其他明显损伤，并采取措施维持患儿体温，如使用保温毯、提高室温、输注加温的液体等。2.安全转运：在完成初步评估和必要处理后，应尽快将患儿安全转运至具备儿童创伤救治能力的医疗机构。转运途中需持续监测生命体征，维持已建立的气道管理和循环支持。二、院内分诊与二次评估患儿到达急诊室后，应立即进入创伤救治绿色通道。由经过专门培训的护士进行快速、准确的分诊。1.分诊标准：采用儿童创伤分诊工具，如儿童创伤评分（PTS）或修订版创伤评分（RTS）。根据评估结果，将患儿分为：一级（危急）：生命体征极不稳定，需立即抢救。二级（紧急）：有潜在生命危险，需在15分钟内得到处置。三级（优先）：病情较稳定，但需在30分钟内评估。四级（普通）：轻伤，可等待就诊。2.二次系统评估：在初步稳定后，进行从头到脚的全面、系统评估，以防遗漏隐匿性损伤。此阶段应详细记录。头部：复查意识状态、GCS评分、瞳孔、有无颅骨骨折、耳鼻漏液、Battle征、熊猫眼征等。颈部：在颈椎保护下，触诊有无压痛、畸形、皮下气肿。胸部：视诊呼吸动度，触诊有无压痛、骨擦感，听诊呼吸音是否对称。腹部：视诊有无膨隆、瘀斑，触诊有无压痛、反跳痛、肌紧张，听诊肠鸣音。骨盆与四肢：检查骨盆稳定性，四肢有无畸形、肿胀、骨擦音、异常活动及神经血管损伤征象（脉搏、感觉、运动）。背部：在轴向翻身下检查脊柱和背部软组织。三、各系统创伤的专科护理要点1.颅脑创伤护理严密监护：持续监测意识、瞳孔、生命体征及GCS评分变化，任何恶化迹象需立即报告。气道与通气管理：保持气道通畅，维持血氧饱和度>95%，PaCO2在35-40mmHg之间，避免过度通气或通气不足。颅内压管理：床头抬高30度（无脊柱损伤前提下），保持头颈部中线位。避免咳嗽、呕吐、疼痛等引起颅内压增高的因素。遵医嘱使用甘露醇、高渗盐水等脱水降颅压药物，监测电解质平衡。控制惊厥：预防性使用抗惊厥药物并非常规，但对于有明确癫痫发作的患儿应及时处理。2.胸部创伤护理张力性气胸：立即识别（呼吸困难、颈静脉怒张、气管移位、患侧呼吸音消失），需紧急行针头减压，随后置入胸腔闭式引流管。开放性气胸：立即用无菌敷料覆盖伤口，三边封贴，一边开放，防止形成张力性气胸，随后行胸腔闭式引流。连枷胸：疼痛管理至关重要，可给予多模式镇痛。鼓励深呼吸、咳嗽，必要时行气道廓清治疗，预防肺不张和肺炎。血胸与肺挫伤：监测引流量和性质，维持有效引流。管理液体平衡，避免过量输液加重肺水肿。3.腹部创伤护理观察与监测：对于非手术治疗的患儿，需绝对卧床，严密监测生命体征、腹部体征及血红蛋白变化。管道护理：妥善固定胃管、腹腔引流管等，保持通畅，观察引流液性状和量。营养支持：根据损伤情况，尽早启动肠内或肠外营养支持。4.脊柱脊髓创伤护理制动与搬运：在整个救治过程中，必须严格保持脊柱轴线稳定，使用脊柱板、颈托等。神经功能评估：定期检查感觉、运动平面及肌力变化。并发症预防：重点预防压疮（使用减压垫、定时轴向翻身）、深静脉血栓（使用序贯加压装置，药物预防需谨慎评估）、肺部感染和泌尿系感染。5.骨折与肢体创伤护理临时固定：对可疑骨折部位进行有效夹板固定，减轻疼痛，避免二次损伤。血管神经评估：固定前后均需评估远端肢体的脉搏、颜色、温度、感觉和运动。骨筋膜室综合征的识别：密切观察有无“5P”征（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹），其中与损伤程度不符的进行性剧痛是最早期的警示信号。一旦怀疑，立即解除所有外固定，测量筋膜室内压，做好手术准备。四、特殊考虑与支持性护理1.疼痛管理：儿童疼痛常被低估。应采用适合年龄的疼痛评估工具（如FLACC量表、面部表情疼痛评分量表）进行规律评估。遵循多模式、阶梯化镇痛原则，联合使用非药物措施（安抚、分散注意力）和药物镇痛（对乙酰氨基酚、布洛芬、阿片类药物等）。2.心理护理与家庭支持：创伤事件对患儿及家庭均是重大应激。护理人员应提供情感支持，用患儿能理解的语言解释操作。鼓励家长陪伴，参与部分护理，减轻分离焦虑。识别患儿及家长急性应激反应迹象，必要时转介心理专业人员。3.体温管理：儿童体表面积相对较大，易发生低体温。低体温会加重凝血功能障碍和酸中毒。需持续监测体温，积极采取保温措施（暖风机、加温输液、保温毯）。4.营养与代谢支持：创伤后高代谢状态需尽早给予营养支持。在胃肠道功能允许的情况下，优先选择肠内营养。5.感染预防：严格执行无菌操作，尽早移除不必要的侵入性导管，根据指南预防性使用抗生素（如开放性骨折）。五、监测、记录与团队协作1.持续监测：包括生命体征、意识状态、出入量、各系统功能指标及并发症征象。使用标准化监测流程和预警评分系统。2.规范记录：护理记录应客观、准确、及时、连续，反映患儿的动态变化和所采取的护理措施，是医疗文书和法律证据的重要组成部分。3.团队协作：儿童创伤救治需要急诊科、儿科、外科、麻醉科、影像科、重症监护室等多学科团队紧密协作。建立明确的沟通机制和应急预案，定期进行团队模拟演练。六、质量改进与教育培训1.建立创伤护理质量指标：如分诊准确率、初步评估完成时间、抗生素使用时机、疼痛评估率等，定期进行数据审核与反馈。2.持续专业发展：所有参与儿