急性上消化道出血护理查房

急性上消化道出血护理查房病情观察·护理方案·并发症应对2026年查房导览01出血识别与病情观察判断出血量与监测要点02风险分层与护理评估评分工具与评估框架03急救处置与护理方案OMI原则与复苏用药04专科护理与管道管理内镜围术期与三腔二囊管05并发症应对与康复管理逐项预防与健康教育出血识别与病情观察先看清出血，再谈处置01上消化道出血的定义与范围屈氏韧带以上消化道，含食管、胃、十二指肠、胆管、胰管及胃空肠吻合术后近端空肠。急诊科最常见消化系统急症之一，起病急、进展快、病死率高。解剖范围4项屈氏韧带以上消化道食管、胃、十二指肠胆管、胰管胃空肠吻合术后近端空肠非静脉曲张性2项占比约

80%~85%消化性溃疡、胃黏膜病变为主静脉曲张性2项占比约

10%~15%肝硬化门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂病因分类决定治疗策略，也决定护理观察方向。流行病学与疾病负担全球年发病率约100~180/10万，我国约50~150/10万。高发与高危并存，急性大出血与静脉曲张破裂出血带来显著的临床病死风险。高发与高危并存4项全球年发病率约

100~180/10万我国年发病率约

50~150/10万急性大出血病死率8%~13.7%静脉曲张破裂出血病死率可达

20%~30%病因谱正在变迁4项消化性溃疡占比63%（2000年）→45%（2024年）药物相关出血升至

18%恶性肿瘤相关出血稳定在

12%~15%静脉曲张出血维持在

18%~20%护理启示2项病因驱动老龄化与抗凝、抗血小板药物广泛应用推动药物相关性出血攀升重点关注人群需重点关注老年、合并用药患者老龄化与抗凝、抗血小板药物广泛应用推动药物相关性出血攀升，需重点关注老年、合并用药患者。典型表现与出血量识别“性状定性质，数值定分级，床旁速记两步走”警惕假象：进食铁剂、铋剂或动物血液可致黑便，先排除再判断。性状定性质3项呕血鲜红或带血凝块提示出血快、量大胃内停留久则呈咖啡渣样陈旧性出血黑便血红蛋白铁与硫化物结合，呈黏稠发亮的柏油样便数值定分级（床旁速记）<5ml/d：仅隐血试验阳性50~100ml/d：出现黑便250~300ml胃内积血：引起呕血<400ml一次出血：多无全身症状<400ml以上：头晕、心悸<1000ml或循环血容量>20%：周围循环衰竭病情观察核心要点生命体征监测+出血征象观察，双管齐下锁定活动性出血生命体征监测4项每15~30分钟记录血压、脉搏、呼吸与血氧饱和度脉压差缩小、心率增快：提示休克早期收缩压<90mmHg或心率>120次/分：提示活动性出血未控制，立即报告医生有条件者持续心电监护，并记录每小时尿量评估循环状态出血征象观察4项咖啡样呕吐物：陈旧性出血鲜红色血液：新鲜活动性出血暗红色血便：大量快速出血意识淡漠、反应迟钝：提示脑灌注严重不足，需立即干预风险分层与护理评估分层决定护理强度02出血量分级与严重程度判断分级失血量血压/心率血红蛋白临床表现轻度<15%（约750ml以下）血压基本正常，心率<100次/分>100g/L意识清楚，仅轻度头晕中度15%~30%（约750~1500ml）收缩压<90mmHg，脉压<30mmHg，心率100~120次/分70~100g/L晕厥、口渴、少尿重度休克>30%（大于1500ml）收缩压<90mmHg，心率>120次/分<70g/L意识模糊、四肢湿冷、无尿等休克表现⚠️

按失血量占有效循环血量比例：轻度<20%，中度20%~40%，重度>40%分级需结合患者个体情况动态调整，不可一次评估便定论休克指数与实验室动态监测床旁速判+实验室动态，双线捕捉失血信号动态复查血常规，捕捉信号在变化之前。床旁速判2项休克指数=心率

÷

收缩压>0.9

提示失血

>1000ml休克指数>1.0提示失血

>全身血量30%，需紧急输血实验室动态5项初始血红蛋白可因血液浓缩无明显下降，3~4小时后血液稀释才逐渐降低每下降

10g/L

约提示失血

300~400ml网织红细胞升高

→出血未止血尿素氮

>7.14mmol/L

而肌酐正常

→肠源性氮质血症尿素氮持续升高+肌酐同步上升

→警惕失血性肾损伤风险评分工具的应用“评分不是目的，分层才是起点。”入院

24小时内完成风险评分，分层护理的前提Blatchford评分0~1分低风险再出血风险<1%、死亡风险<0.1%，可门诊治疗≥6分高风险提示高风险，需住院紧急干预录入采集项纳入收缩压、血尿素氮、血红蛋白、脉搏，护士采集现病史后即可录入移动护理终端回写Rockall评分综合判断依据结合年龄、休克程度、合并症综合判断分级护理响应评分越高，监护越密集、干预越积极评分工具为分层护理提供量化依据，指导临床决策内镜分级与护理评估框架01Ia型→活动性喷射状出血，再出血风险>90%需立即内镜下止血02Ib型→活动性渗血，再出血风险约50%03IIa型→裸露血管无出血，再出血风险25%~50%需预防性内镜治疗01IIb型→血痂附着，再出血风险10%~20%可保守治疗02IIc型→黑色基底，再出血风险<5%03III型→基底洁净，再出血风险<5%以药物抑酸和病因管理为主01Ia型患者术后处置→内镜止血后需入住ICU监测至少72小时01生命体征→体温、脉搏、呼吸、血压02心理状态→焦虑、恐惧、合作程度03饮食状况→习惯、营养、每日摄入量急救处置与护理方案评估驱动治疗，护理同步跟进03评估驱动的急救处置框架"3次评估，2次治疗"是急性上消化道出血急诊处置的主干流程，评估驱动治疗、治疗后再评估，形成闭环。第1次评估意识、气道、呼吸、循环→识别危险性出血第1次治疗OMI原则+液体复苏与输血第2次评估GBS评分、实验室检查、病因判断第2次治疗药物、内镜止血、介入或手术第3次评估Rockall评分复核再出血风险与并发症呕鲜血与咖啡色液体均提示病情危重，需立即启动紧急处置。第1次评估第1次治疗第2次评估第2次治疗第3次评估危险性出血识别标准持续性呕血、便血或胃管抽出新鲜血液收缩压

<90mmHg

或较基础下降>30mmHg，心率

>100次/分呼吸频率异常或氧饱和度下降烦躁、嗜睡或昏迷OMI紧急处置原则危险性出血患者应立即启动OMI紧急处置，三步同步完成，为后续止血争取时间窗。三步同步启动

O·M·I

抢救流程——吸氧、监护、建立静脉通路，为后续止血争取黄金时间窗。对意识障碍、呼吸或循环衰竭患者，应立即气道保护、预防误吸，必要时氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。护理人员需熟练掌握这三点，在抢救第一时间同步完成。O吸氧鼻导管或面罩高流量吸氧

4~6L/min维持血氧饱和度

≥95%，纠正组织缺氧合并慢性心肺疾病者尤需重视M监护持续监测心电图、血压、血氧饱和度意识障碍或休克患者留置导尿管记录尿量条件允许时行有创血流动力学监测I建立静脉通路开放至少

2条

静脉通路，管径不小于16G或18G首选肘正中静脉或颈外静脉等粗大血管必要时中心静脉置管监测中心静脉压限制性液体复苏与容量管理加温细节：全程输液加温仪维持

37℃，避免低体温性凝血障碍；密切观察心率、血压与尿量变化，警惕急性肺水肿，及时反馈决策依据。复苏目标：先保循环，再防过度扩容。限制性策略首剂液体无休克者首剂平衡晶体液

500mL/30分钟，收缩压目标

80~90mmHg升压替代不达标时加用去甲肾上腺素

0.05~0.1μg/kg·min，而非盲目扩容补液顺序先晶后胶

先快后慢休克者初始30分钟快速输注晶体液

1000~2000mL胶体追加血压不回升再加胶体液

500mL容量监测导管目标中心静脉导管目标

8~12cmH₂O尿量记录每15分钟记录尿量，维持

>0.5mL/kg·h输血指征与成分输血护理满足输血三硬指标之一即应启动启动输血的三个硬指标血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%无活动性出血且无基础疾病者可放宽至80g/L收缩压<90mmHg或较基础下降30mmHg心率>120次/分且伴意识改变成分输血护理要点红细胞悬液复温至25~30℃输注，避免低温诱发凝血障碍新鲜冰冻血浆与红细胞按1:1比例同步输注血小板<50×10⁹/L补充1个治疗量输血全程每输注1000ml血液静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，拮抗枸橼酸钠抗凝作用双人核对血型条码扫描血袋回执记录输注起止时间、滴速及不良反应，确保可追溯药物止血的用药护理酸相关出血与静脉曲张出血，方案与观察重点各异。酸相关出血→质子泵抑制剂奥美拉唑首剂

80mg

静脉推注，继以

8mg/h

持续泵入目标：胃内

pH>6，促进血小板聚集与凝血块形成静脉曲张出血→生长抑素类似物奥曲肽首剂

100μg

静推，继以

25~50μg/h

持续泵入，疗程

3~5

天机制：降低门脉压力、减少内脏血流血管加压素仅作二线，须联合硝酸甘油（防冠脉收缩）不良反应观察用药期间须密切监测垂体后叶素腹痛、血压升高、心律失常生长抑素类似物血糖波动奥美拉唑头痛均须及时记录与报告内镜止血时机与围术期护理时机决定预后，方法分层，围术期动态监测。出血后

24~48小时

内行急诊胃镜，最佳窗口为

6~12小时；活动性出血或再出血高风险者，生命体征稳定后24小时内完成。1方法分层内镜止血方案钛夹·注射·凝血钛夹封闭、肾上腺素局部注射、氩离子凝固术失败或出血量大时，升级为介入栓塞或外科手术2围术期护理术前准备操作前禁食、备血、建立静脉通路解释操作目的，减轻患者恐惧3围术期护理术后监测操作后继续禁食，监测腹痛加剧（穿孔）、再呕血或黑便IIb、IIc型患者血痂脱落可转为活动性出血，需动态复查内镜专科护理与管道管理细节决定再出血风险04气道与误吸三级防护双维评估定级，意识×咳嗽反射三档对应不同防护强度。气道先守住，窒息才可防双维评估定级风险等级GCS评分咳嗽反射防护措施极高≤8分弱或无立即气管插管高9~12分迟钝备插管物品，头偏向一侧中≥13分灵敏高枕30°+口咽吸引体位与氧疗绝对卧床，平卧下肢抬高增加回心血量呕血时侧卧或头偏向一侧，及时清除口腔积血低流量吸氧维持

SpO₂≥95%，床头抬高30°减少胃酸反流意识障碍或大量呕血时，配合医生气管插管，密切观察窒息征象鼻胃管减压与胃内温度控制置管冲洗降胃温，监测用药守阈值，活动性出血早识别。置管与冲洗操作流程14Fr多孔胃管，首次回抽后以4℃冰盐水200mL反复冲洗至清亮胃内温度降至20~25℃，借血管收缩减少出血监测与用药动态监测每30分钟测胃液pH，维持pH＞5.0低于阈值时经胃管注入埃索美拉唑40mL活动性出血指征预警指征回抽鲜红液体超过5mL即提示活动性出血，需立即报告。护理要点实操要点冲洗完毕立即回抽防胃扩张反流妥善固定胃管，观察鼻黏膜损伤与恶心呕吐记录引流液量、色、性状变化三腔二囊管压迫止血护理三腔二囊管是高风险应急手段，床旁备剪守住窒息一线。食管胃底静脉曲张破裂出血量大、进展快，药物与内镜止血效果不佳时，三腔二囊管压迫止血是重要应急手段，属高风险操作。床旁一把剪刀，守住窒息一线01·置管前准备充分评估·安抚配合检查气囊是否漏气、管腔是否通畅解释操作目的与配合要点，减轻紧张恐惧02·置管后护理严密监测·警惕窒息妥善固定并牵引，观察牵引重量是否适宜监测生命体征与引流情况，判断止血效果观察胸骨后不适、恶心、呼吸困难等气囊压迫反应警惕气囊上滑堵塞咽喉引起窒息，床旁备剪刀以便紧急剪断03·拔管管理遵医嘱拔管·润滑保护气囊放气与拔管严格遵医嘱执行拔管前先口服石蜡油润滑，防止黏膜撕脱基础护理与心理护理护理不止于止血，更在于守住舒适与尊严护理不止于止血，更在于守住舒适与尊严基础护理每次呕血后及时清理口腔血迹，减少腥味与恶心再发清洁用物、更换污染被服，保持床铺皮肤干燥，定期翻身防压疮心理护理简明解释治疗措施，主动沟通安抚，协助清洁维护尊严恢复期指导避免饮酒、慎用非甾体抗炎药建议随身携带疾病说明卡，标注血型、诊断、紧急联系人并发症应对与康复管理把风险挡在发生之前05出血性休克预防与处理出血性休克是急性上消化道出血最凶险的并发症，护理核心是预防在先、处理求快预预防四线观察密切观察病情，及时发现出血征兆补容控制出血，迅速补充血容量给氧保持呼吸道通畅，充分给氧监护定期监测心率、血压、呼吸等生命体征处处理三原则通路立即建立静脉通道，快速补液扩容用药遵医嘱应用止血药物及抑酸药物手术需手术者尽快做好术前准备监再出血监测ICUForrestIa型内镜止血后入住ICU监测至少72小时复查IIb、IIc型可能因血痂脱落转为活动性出血，需动态复查内镜追踪持续追踪生命体征与血红蛋白变化，防止病情反复快一步补液，稳一分监测，少一次反复电解质紊乱的识别与纠正长期禁食、大量补液与血液丢失叠加，易致电解质紊乱。电解质失衡是可防、可控、可逆的临床风险——关键在早识别、早干预。预防先行监测密切监测电解质变化，维持水、电解质平衡饮食合理安排饮食，避免过度限制或过度进食营养支持长期禁食者定期给予肠内或肠外营养支持，防止营养与电解质双重失衡处理跟进按紊乱类型及程度补充电解质、调整饮食结构严重紊乱者及时纠正，避免危及生命早期信号早识别意识状态、肌张力、心律变化及尿量异