脑梗塞个案护理

护理个案报告脑梗塞个案护理一例脑梗塞患者的全程护理2026年课程导览01病例概况个案背景与入院信息02护理评估系统收集主客观资料03护理诊断识别核心护理问题04护理方案分期落实护理措施05效果评价量化验证护理成效病例概况从一份真实病历开始，走进脑梗塞患者的护理全程01病例概况主诉：“右侧肢体无力伴言语含糊3小时”，急诊入院患者为65岁男性，退休工人，因急性卒中急诊入院危险因素高血压10年未规律服药吸烟30年·每日20支饮酒20年·每日白酒100毫升反复短暂性右侧肢体麻木→短暂性脑缺血发作预警入院查体180/100mmHg血压88次/分心率96%血氧右侧肢体肌力减退、口角左歪、构音障碍影像与实验室头颅CT排除脑出血；MRI-DWI示左侧基底节区急性梗死灶·直径约1.5cmMRA示左侧大脑中动脉M1段狭窄70%4.2mmol/LLDL-C显著升高同型半胱氨酸18μmol/L；糖化血红蛋白6.8%诊断结论8分NIHSS评分·中度卒中左侧基底节区脑梗死，大动脉粥样硬化型护理评估没有精准评估，就没有精准护理02神经系统功能评估评估主线：意识→运动→颅神经→感觉，逐层定位病灶。“评估定基线，疗效才有参照。”评估主线4项意识状态：GCS15分睁眼/语言/运动三维评分，神志清、定向力正常运动功能：右上/下肢肌力均3级能抬离床面、不能对抗阻力；肌力分级0–5级为康复对比基线颅神经筛查：口角左歪、伸舌右偏12对依次检查，重点面神经/舌下神经；口角左歪提示右侧中枢性面瘫，伸舌右偏提示右侧舌下神经受损感觉功能：浅感觉＋深感觉针刺觉/温度觉/触觉查浅感觉；位置觉/振动觉判断深感觉传导通路损伤NIHSS8分4项构音障碍2分面瘫1分右上肢运动3分右下肢运动2分作为后续疗效评价基线吞咽与自理能力评估“三组工具互证，量化支撑护理诊断。”洼田饮水试验端坐饮

30毫升

温水观察呛咳，分

5级。本案例

3级（饮水呛咳）→糊状饮食、防误吸。吞咽评估防误吸Barthel指数10项

总分

100分：≤20完全依赖、21–40重度、41–60中度、61–99轻度、100完全自理。本案例

35分→重度依赖。自理能力重度依赖安全风险评估Morse跌倒：≥45分启动干预；本案例因右侧肢体无力+降压药→高风险。Braden压疮：≤12分需每2小时翻身+减压敷料。跌倒风险压疮预防三组工具互证，量化支撑护理诊断。护理诊断评估是起点，诊断是方向03核心护理诊断问题识别越精准，后续措施越有针对性。依据护理问题对患者安全的威胁程度，将核心护理诊断分层管理，优先处理危及生命的首优问题。潜在并发症：警惕深静脉血栓、肺部感染、应激性溃疡首优问题2项躯体活动障碍脑组织缺血致右侧肌力减退，活动受限、无法自主翻身行走吞咽障碍延髓麻痹或皮质脑干束受损，饮水呛咳、进食缓慢，有误吸与吸入性肺炎风险中优问题3项语言沟通障碍左侧语言中枢受损，构音障碍、表达困难有误吸的危险吞咽功能3级，进食时食物易反流误入气道有皮肤完整性受损的危险长期卧床、营养下降，骶尾部与足跟易发压疮次优问题2项焦虑与抑郁突发肢体障碍、自理能力下降、担心预后知识缺乏患者及家属缺乏二级预防与康复训练知识护理方案分期施策，全程守护04急性期护理措施01生命体征监测→每

15至30分钟

记录血压、心率、呼吸频率02体位与呼吸道管理→清醒者床头抬高

15至30度，每2小时翻身拍背03溶栓护理→阿替普酶

0.9mg/kg（最大90mg）：10%在1至2分钟内静推，其余90%在60分钟内滴注完毕04出入量记录→全程记录出入量，避免脱水或液体过多加重心脏负担收缩压维持

140至180mmHg，动态评估意识与肌力警惕头痛、呕吐等颅内压升高征象昏迷者去枕仰卧、头偏向一侧，防误吸痰液黏稠者雾化吸入，必要时吸痰，严格无菌操作建立可靠静脉通路，严密观察口腔、鼻腔、注射部位出血点警惕黑便、血尿；神经功能恶化立即复查头颅CT排除颅内出血康复期护理措施「康复不是等来的，是练出来的。病情稳定后

48至72小时

即介入，越早康复，恢复空间越大。良肢位摆放防畸形第一课仰卧位患侧肩稍外展、伸肘、腕背伸、指伸展；髋下垫软枕、膝微屈患侧卧位患肩前伸、伸肘、前臂旋后体位转换每2小时一次，翻身保护患肢，避免拖拽康复训练与护理被动→主动训练：关节活动每关节3至5次、每日2至3次，动作轻柔；恢复期进阶桥式运动、Bobath握手训练，再过渡坐位平衡、扶物站立、步行训练。吞咽康复（洼田3级）：空吞咽练习+咽喉部冷刺激；每口5至10毫升送健侧口腔，90度坐姿头稍前倾，进食后保持半卧位30分钟以上。语言训练：口颜面肌肉训练起步，逐步到单字、短句朗读，由少到多、由易到难。心理支持贯穿全程：倾听倾诉、分享康复成功案例、邀请家属参与照护。并发症预防护理卧床患者并发症是护理质量的关键考验，按风险分层逐项设防。压疮三勤三勤：勤翻身、勤按摩、勤观察，每2小时更换体位，骨突处垫软枕或气垫床本案例右侧肢体活动障碍，重点观察骶尾部与足跟肺部感染定时翻身拍背促进排痰吞咽障碍者暂禁食防误吸吸痰严格无菌操作深静脉血栓一动一穿落实“一动一穿”——协助下肢被动运动与踝泵运动，穿戴弹力袜或使用间歇充气加压装置每日观察下肢肿胀、皮温与色泽，异常立即报告误吸以洼田饮水试验分级管理为依据，进食保持正确体位呛咳时立即停止进食并低头咳嗽排出异物，餐后清洁口腔防坠积性肺炎应激性溃疡观察呕血、黑便征兆，必要时遵医嘱使用抑酸药动态评估、及时调整，守住卧床患者的安全底线。效果评价用数据说话，让护理可见05效果评价数据见证成效，循证指导康复。数据见证成效，循证指导康复。核心改善Barthel指数35分→70分功能独立性显著提升依赖程度转变重度依赖→轻度依赖提升35分改善明细吞咽功能：

洼田饮水试验

3级→2级，饮水呛咳减少，误吸风险下降语言能力：

构音不清→正常沟通交流肢体功能：

右侧上下肢肌力

3级→提升，部分辅助下可站立心理状态：