2026ACG 临床指南肝硬化患者围手术期风险评估与管理

2026ACG临床指南2026ACG临床指南：肝硬化患者围手术期风险评估与管理风险评估·个体化分层·术前优化·分层决策汇报人xxx日期2026年09月指南解读导览01指南背景与风险成因出台动因与肝硬化手术风险的多重来源02风险评估与分层CSPH评估、特异性评分与个体化风险分层03术前优化与干预营养、血小板、门脉高压与失代偿事件管理04手术决策与协作分层手术决策路径与高容量中心转诊指南背景与风险成因风险认知是决策的起点肝硬化患者手术量持续增加，风险认知亟需系统更新01肝硬化手术量持续增加肝硬化患病率上升叠加患者群体老龄化，接受手术的肝硬化患者绝对数量持续增加。指南提出三大关注维度，指导术前评估与手术决策肝病严重程度评估肝储备功能与疾病分期，是决定手术耐受性的核心依据。非肝病相关合并症关注心、肺、肾等全身合并症，防范围手术期多器官风险。手术特定因素结合术式复杂度与术中风险，个体化制定手术方案与应急预案。手术风险源于多重机制出血与感染风险门静脉高压是本病的特征，门体侧支循环增加术中与术后出血风险。腹水可引发感染、伤口愈合不良及手术切口渗漏。免疫功能障碍增加伤口感染与脓毒症的发生。代谢与器官功能风险肝硬化是营养不良、衰弱与肌少症的主要诱因，影响术后恢复。血液系统异常同时影响促凝血与抗凝血途径，增加手术风险。肾功能与代谢紊乱包括电解质异常、急性肾损伤与肝肾综合征。心血管功能障碍如低血压、肝硬化性心肌病，可致术中血流动力学不稳定。手术可能诱发或加重肝性脑病，阻碍康复进程。四大核心推荐意见条件性推荐与强推荐并存，证据质量分层明确本页核心推荐意见：针对代偿期肝硬化门静脉高压相关情境，共形成

4项推荐，涵盖强推荐与条件性推荐，并按证据级别分层说明。4项肝硬度测量联合血小板计数条件性推荐证据极低代偿期肝硬化且临床显著性门静脉高压情况不明者，建议以

肝硬度测量联合血小板计数

排除，并行横断面成像识别侧支循环。血小板生成素受体激动剂强推荐证据中等接受侵入性操作且重度血小板减少者，推荐按基线血小板计数予以

血小板生成素受体激动剂。术前行经颈静脉肝内门体分流术条件推荐证据极低合并临床显著性门静脉高压且有经颈静脉肝内门体分流术其他适应证者，建议

术前行该手术。转诊高手术量中心条件性推荐证据极低接受大型肝脏手术者，条件允许时建议

转诊至手术量大的肝脏外科或移植中心。证据体系与概念框架推荐意见采用

GRADE系统

评价证据质量与推荐强度手术风险综合评估核心框架4项综合考量肝脏相关因素、非肝脏合并症与手术特异性因素个体化分层经验证的肝硬化特异性风险模型结合临床判断门静脉高压程度最重要的手术危险因素之一失代偿事件腹水、肝性脑病、静脉曲张出血与术后不良结局密切相关风险评估与分层个体化分层优于单一评分从门脉高压评估到特异性风险计算器，构建分层依据02CSPH评估路径临床显著性门静脉高压是围手术期风险的关键节点肝硬度测量1项采用推荐阈值进行评估代偿期肝硬化主动筛查血小板计数1项数值低于阈值提示高风险CSPH筛查横断面成像1项识别门体侧支循环及门静脉高压并发症，如食管胃底静脉曲张影像学侧支循环肝功能储备评分对比各类评分互有优势与局限，需结合使用评分系统构成指标分级与阈值Child-Pugh胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病A级

5-6分，B级

7-9分，C级

10-15分MELD胆红素、肌酐、国际标准化比值6-40分，预测

90天

死亡风险MELD-NaMELD基础上增加血钠数值较高者围术期死亡率

显著升高特异性风险计算器应用个体化分层优于单一评分应用肝硬化特异性风险计算器，以个体化分层辅助手术相关共同决策风险评估工具及应用3项核心推荐工具推荐使用肝硬化特异性风险计算器，如

VOCAL-Penn评分可选评分可用于评估手术风险的评分包括

MELD、Child-Pugh、Mayo

及

VOCAL-Penn使用原则各类评分均具优势与局限性，需根据患者具体情况选择，并建议与临床判断及患者个体状况相结合，服务于手术相关共同决策个体化风险分层三要素肝脏相关因素3项肝功能储备门静脉高压程度失代偿状态非肝脏合并症4项营养状况肾功能心血管功能感染风险手术特异性因素3项手术类型创伤程度是否急诊分层要点门静脉高压程度是重要的手术危险因素之一非肝脏合并症影响术后死亡率，需独立评估传统指标如凝血酶原时间、国际标准化比值及血小板计数无法准确反映实际止血功能低风险人群与移植评估手术额外风险有限的人群终末期肝病模型评分

6-9分Child-Pugh评分

5-6分且无临床显著性门静脉高压或肝功能失代偿证据术前肝移植评估对接受择期手术的特定患者，术前肝移植评估可在术后失代偿时提供

挽救性移植机会启动评估的阈值为术后

90天死亡风险超过15%术前优化与干预可调节因素即干预靶点营养、血小板与门脉高压，构成术前优化的三大抓手03营养与衰弱管理可调节危险因素是术前干预的核心靶点识别可调节因素术前评估营养不良、肌肉减少症和衰弱是术后不良结局中常见且潜在可调节的危险因素营养强化饮食干预建议采用高热量、高蛋白饮食，理想情况下术前至少2周开始预康复计划功能锻炼存在衰弱及肌少症者，择期手术前建议进行预康复计划，改善运动能力与功能状态戒烟戒酒生活方式严格戒烟、戒酒可降低肝脏相关不良事件及术后并发症发生风险血小板管理与干预目标为降低围手术期输血需求出血风险的核心驱动因素是

肝功能障碍与门静脉高压严重程度

，而非血小板减少本身独立相关极低血小板计数与术中出血及术后不良结局独立相关强推荐对接受侵入性操作且重度血小板减少者，推荐根据基线血小板计数予以血小板生成素受体激动剂（强推荐，证据质量中等）管理目标临床管理目标为血小板计数升至安全阈值以上门脉高压与分流干预降低门静脉压力，减少术后并发症门脉高压伴其他适应证者，术前行TIPS可降低术后并发症与死亡风险分流干预决策适用人群合并临床显著性门静脉高压且存在其他适应证（如顽固性腹水）者，建议术前行经颈静脉肝内门体分流术干预目的降低由门静脉高压引起的术后并发症与死亡风险推荐等级条件性推荐，证据质量极低，需结合临床判断风险权衡术前决策需权衡肝性脑病恶化风险，坚持个体化评估失代偿事件术前控制腹水与感染2项中重度腹水需术前控制以防切口渗漏与感染自发性细菌性腹膜炎病史者需预防性抗生素治疗术前控制预防感染肝性脑病2项术前存在3-4期肝性脑病术后神经症状加重风险高优化乳果糖或利福昔明治疗降低神经症状加重风险神经症状药物优化肝功能动态监测2项3-6个月内重复评估肝功能储备可能波动重点关注凝血功能与白蛋白变化对手术出血及愈合的影响动态评估凝血与白蛋白手术决策与协作让风险分层落到决策分层决策与中心选择，共同决定围手术期结局04分层手术决策路径肝功能分级决定手术时机与方式依据肝功能分级，分层决策手术时机——穷尽所有临床情形方能守住安全底线临床情形手术决策Child-PughA级通常可耐受择期手术Child-PughB级需个体化评估，必要时优化肝功能后手术Child-PughC级非紧急手术应暂缓，优先考虑肝移植评估急诊手术即使C级也需紧急干预，需告知死亡率超过

50%择期低风险手术建议A级或B级且病情稳定者进行关键警示：急诊手术即使处于Child-PughC级也须紧急干预，需告知死亡率超过

50%手术类型与创伤程度术式推荐腹腔镜较开腹手术更推荐用于ChildB级或C级患者腹腔镜优先选择性手术代偿期肝硬化患者可考虑胆囊切除术与疝修补术代偿期适用替代方案高危患者应探索替代手术的方案风险规避特殊术式考量减肥手术与心脏手术指南专门涉及肝硬化患者特殊考虑特殊术式高容量中心与多学科协作以客观风险评估为据，落实精准分层决策中心选择2项大型肝脏手术条件允许时建议转诊至手术量大的肝脏外科或移植中心高容量中心强调在有处理肝硬化患者经验的高容量中心进行手术多学科协作2项贯穿全程多学科方法贯穿术前评估、围手术期护理与术后随访血流动力学优化肾功能不全或肝硬化性心肌病可加剧术中不稳定，需多学科协作优化基于客观风险评估实现知情决策临床行动清单以客观风险评估为据，落实分层管理临床显著性门静脉高压筛查对代偿期肝硬化患者主动筛查肝硬化特异性风险计算器使用肝硬化特异性风险计算器完