压力性损伤的分期及预防课件

压力性损伤的分期及预防护理分期识别·风险评估·分层预防·规范处理2026年损伤更名反映认知升级压力性损伤是压力或压力联合剪切力导致的皮肤和皮下软组织局限性损伤更名背后是对损伤本质的认识深化：从溃疡阶段前移，覆盖全层连续过程定义边界好发于骨隆突处，也可发生于医疗器械接触部位2016年美国压疮咨询委员会将压疮正式更名为压力性损伤，损伤不局限于溃疡阶段分期体系强调损伤是从完整皮肤非苍白性发红到全层组织缺失的连续过程分期体系含1至4期、不可分期、深部组织损伤共六类，另有医疗器械相关与黏膜压力性损伤两类特殊类型压力与剪切力是致病核心局部组织长期受压导致微循环障碍，是压力性损伤发生的根本原因病理新认知细胞变形学说：机械负荷导致细胞骨架与质膜变形损伤再灌注损伤：解除压迫后的缺血再灌注反而加重损害淋巴回流受阻：组织间液积聚与代谢废物清除障碍三者共同参与组织破坏这些人群最需重点防护体位好发部位仰卧位后脑勺、肩背、骶尾部、足跟侧卧位耳廓、肩部、髋部、膝外侧、外踝俯卧位眼睑、肩峰、膝部、足趾体位好发部位坐位坐骨结节年龄因素老年人皮肤变薄、皮下脂肪萎缩，缓冲能力下降；肥胖者局部承重压力增大活动与感知昏迷、瘫痪、骨折制动、镇静镇痛患者无法自主变换体位营养与代谢低蛋白血症、贫血、糖尿病、水肿患者组织修复能力与耐受力下降皮肤环境大小便失禁、出汗导致皮肤浸渍软化，抵抗力降低评估先行，风险早识别≤12分Braden量表·高风险阈值提示高风险年龄·营养活动·多维度Waterlow量表多维覆盖一般状况活动能力Norton量表侧重综合状态评估频率与复评要求入院

2小时内

完成首次评估高危患者每天

评估，中危每周2至3次，低危每周1次动态复评：入院、转科、病情变化时随时评估高风险患者

每4至6小时

进行床旁皮肤检查综合研判：结合年龄、营养、基础疾病、活动与感知能力，避免机械套用单一量表得分各期占比揭示防控重点高发期识别30%2期最高，是临床最常见类型25%1期仍有可逆干预空间占比数据揭示防控侧重点1至4期压力性损伤占比对比1期可逆，是最佳干预窗口皮肤完整、指压不褪色的局限性红斑，是损伤链条上唯一可完全逆转的阶段1期压力性损伤可逆——抓住最佳干预窗口，阻断向深层组织进展判断标准与皮肤表现2项判断标准皮肤完整无破损，局部出现指压不褪色红斑，解除压力30分钟后仍不消退深色皮肤表现紫绀、暗沉，伴皮温升高或降低、硬度改变、感觉异常护理要点与观察要求4项绝对减压避免局部再次受压，杜绝拖拉拽动作皮肤护理清洁干燥后涂抹润肤乳，禁止酒精碘伏反复刺激，禁止局部按摩减压保护骨隆突处粘贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料每班观察观察皮肤颜色、温度、硬度变化，防止进展破溃2期创面需规范湿性愈合表皮与部分真皮层缺失，是真正意义上伤口护理的起点规范处理的核心目标：维持湿性愈合环境，防止创面加深、扩大与感染护理要点判断边界判断标准浅表破溃，创面呈粉红色湿润，无腐肉，可表现为完整或破裂的浆液性水疱排除项擦伤、胶布撕脱、皮肤浸渍、会阴皮炎不属于2期处理动作水疱处理小于0.5厘米的小水疱保留表皮待其自愈；大水疱无菌低位抽吸渗液，保留疱皮完整性创面处理生理盐水清洁后无菌纱布轻柔拭干3期损伤已深达皮下脂肪全层皮肤缺损，脂肪组织暴露，但肌肉、肌腱与骨骼尚未受累边界清晰：肌肉肌腱未受累判判断标准全层缺损可见皮下脂肪、肉芽组织与腐肉，可出现浅窦道未累深层未暴露肌肉、肌腱与骨骼；创面深浅因解剖部位而异，肥胖患者创面更深护理要点清创：清除松动腐肉与坏死组织，保留健康肉芽，避免过度清创清洗：生理盐水冲洗，避免双氧水、碘伏长期反复冲洗敷料：中量渗液选聚氨酯泡沫敷料；腐肉较多选藻酸盐敷料；窦道用条状藻酸盐填塞引流支持治疗：控制感染并加强营养支持，纠正低蛋白与贫血4期暴露骨骼肌腱风险高全层组织缺失并暴露深层结构，愈合慢、致残率高4期压疮愈合慢、致残率高，须严格规范处置并严防受压01第4期·深度损伤判断标准与风险全层皮肤及皮下组织完全缺损，肌肉、肌腱、骨骼暴露常伴大量腐肉焦痂、深窦道与潜行骨髓炎与脓毒症风险显著升高专科处置要点5项关键措施由伤口造口专科评估，必要时外科清创或手术修复分次清创逐步清除坏死组织与焦痂，禁止一次性暴力清创窦道与潜行规范填塞敷料，保证充分引流，避免假性愈合全身联合局部抗感染；缺损大者优先负压治疗促肉芽生长全程严格体位管理，绝对避免创面受压不可分期切勿急于定级关键判断足跟稳定、干燥、完整的焦痂属于机体保护性屏障，不判定为不可分期危象解除压力立即解除压力，禁止按摩与热敷分期处理水疱按2期处理，焦痂按不可分期管理重新评估需清除坏死组织后重新评估，才能准确确定分期不可分期全层组织缺失，创面被完整焦痂或厚腐肉覆盖无法判断实际深度，无法区分3期与4期深部组织损伤皮肤完整或破损局部呈持续非苍白性深红、栗色或紫色或出现表皮分离后的深色伤口床与血疱处理原则立即解除压力，禁止按摩与热敷水疱按2期处理，焦痂按不可分期管理需清除坏死组织后重新评估，才能准确确定分期六类分期要点一表速查分期判断的核心依据是

组织损伤深度

与

创面暴露结构“分期判断的核心依据为组织损伤深度与创面暴露结构。”分期组织损伤关键特征1期皮肤完整指压不褪色红斑2期部分皮层缺失浅表溃疡或浆液性水疱3期全层皮肤缺失脂肪暴露，无肌肉肌腱骨骼4期全层组织缺失肌肉肌腱骨骼暴露不可分期全层组织缺失腐肉焦痂覆盖，深度未知深部组织损伤皮肤完整或破损持续深红栗色紫色变色翻身讲质量，减压控剪切翻身质量优先于机械执行时间间隔，减压与控剪切并重翻身频次常规患者每

2小时

翻身一次极高危患者缩短至

1至2小时角度控制优先采用

30度侧卧位床头抬高尽量小于

30度动作规范翻身时最大限度抬起身体禁止

拖、拉、推、拽

等动作坐位管理轮椅或坐位患者每

15至30分钟

调整一次体位个性化计划建立个性化翻身计划关注

翻身质量

而非机械执行时间间隔选对支撑面，用对敷料禁用老式橡胶气圈直接垫于骶尾部，会阻断周边血液循环垫支撑面与敷料选择低危标准泡沫床垫中危低压力交替充气床垫或高密度泡沫床垫骨隆突硅胶泡沫敷料，厚度不小于5毫米，可降低界面压力30%至50%器器械防护与床单位管理器械医疗器械接触部位加软质衬垫，每2小时检查松紧度并定时移位床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑，被服污染及时更换皮肤屏障与营养双线守护皮肤屏障维护CLEANSING&HYDRATION使用

pH5.5至6.5

温和清洁产品，避免热水烫洗与用力擦拭清洁后及时涂抹含

神经酰胺或甘油

的保湿剂，维持皮肤含水量禁忌做法CONTRAINDICATIONS压红部位

禁止按摩禁涂酒精禁用烤灯皮肤屏障维护INCONTINENCECARE失禁患者使用含

氧化锌隔离剂

保护皮肤屏障，及时清理排泄物营养支持NUTRITION蛋白质目标

1.2至1.5克/公斤/日热量

25至30千卡/公斤/日补充

维生素C与锌，纠正低蛋白血症与贫血低蛋白血症是独立危险因素分期对症处理，防大于治按分期分层收束处理原则，多学科协作与质量指标支撑全程闭环分期处理原则3档1–2期减压保护促创面自愈，用水胶体/泡沫敷料3–4期清创、控感染、营养支持，必要时负压与手术修复不可分期/深部损伤先清创后定级，稳定焦痂可暂保留多学科协作5角色伤口护理师专业评估与敷料选择医生/护士诊疗与