直肠癌靶区勾画指南更新课件

放疗科·教学专题直肠癌靶区勾画指南更新与规范解读指南更新·靶区定义·勾画规范·剂量质控汇报人放疗科教学组日期2026年09月课程导览01指南演进与解剖基础版本脉络梳理，明确勾画的解剖与生物学依据02靶区定义与勾画规范GTV与CTV定义、外扩边界与淋巴结分区03剂量分割与质控要点剂量处方、危及器官限制与勾画质控指南演进与解剖基础勾画有据，规范先行从指南演进到解剖规律，理解靶区勾画的底层逻辑01指南版本脉络与更新要点2026最新动态ESTRO发布直肠癌GTV勾画和剂量递增共识指南NCCN更新至

2026.V1CSCO发布第10版关键更新集中落地2022国内指南国家癌症中心与国家肿瘤质控中心《直肠癌靶区勾画和计划设计指南（2022版）》NCC-T-RT010-2021发表于中华放射肿瘤学杂志国内规范体系确立2018国内共识中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会《直肠癌术前与术后适形与调强放疗靶区勾画共识与图谱》2018年3月发布多学会联合共识2009国际基础RTOG直肠癌CTV勾画共识（2009）为国内指南术前靶区框架的主要来源国际框架源头国内与国际指南体系已形成

双层协同

格局，2026年迎来多项关键更新直肠解剖分段与复发风险直肠长约12至15厘米，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延续为肛管。直肠上三分之一与中下段局部复发率对比解剖分段与复发风险解读中下段局部复发率30%，显著高于上三分之一段。上三分之一段局部复发率9%，复发风险相对较低。解剖分段直接决定靶区覆盖策略。上三分之一段前面和两侧有腹膜覆盖，中三分之一段仅前面有腹膜，下三分之一段无腹膜覆盖。直肠淋巴引流三组路径少数淋巴管注入骶淋巴结引流规律决定靶区范围：腹膜反折以上肿瘤淋巴引流只向上方；反折以下肿瘤主要向上，同时可向两侧；只有在向上引流受阻时才逆转向下上组走向沿直肠上血管上行靶区注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结仅向上中组走向向两侧沿盆膈肌内侧靶区经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结向上+两侧下组走向穿过盆膈经坐骨直肠窝内淋巴结靶区向上达髂内淋巴结逆向浸润规律与复发部位直肠系膜盆筋膜脏层包裹的直肠背侧血管、淋巴和脂肪组织，是靶区勾画的核心区域肿瘤沿肠管浸润以纵向为主、距离有限，合理应用全直肠系膜切除联合术前同步放化疗可将局部复发率降至

10%

以下纵向浸润特点浸润速度慢、距离小沿肠管纵轴浸润，较少超过癌肿边缘

2至3厘米浸润距离有限上下浸润超过

2.5厘米

的几率低于

2.5%横向浸润特点速度比纵向稍快横向浸润速度相对更快浸润范围约四分之一周约半年可浸润肠管

四分之一周放疗适应证与治疗原则放疗适应证以II、III期直肠癌为核心人群适应证人群3项临床诊断II、III期直肠癌，拟行术前放化疗病理诊断II、III期拟行术后放化疗（术前未接受放化疗者）有远处转移但存在盆腔放疗适应证者放疗形式与重点人群2项放疗形式术前、术后、根治性、姑息性放疗重点人群临床诊断

II、III期，尤其是直肠系膜筋膜阳性、直肠壁外血管侵犯阳性者靶区定义与勾画规范看得见的与看不见的，都要画准GTV与CTV定义、外扩边界与淋巴结分区逐项拆解02GTV定义与勾画方法MRI是定义GTV加强体积的必需方法，是直肠癌分期和再分期的金标准GTV构成2项定位影像所见直肠肿瘤（GTVp）及盆腔转移淋巴结（GTVnd）教学资料表述含相应层面系膜区，上下外扩0.5至1.0厘米勾画依据2项T2加权序列主要参考MRI的T2加权序列弥散加权成像同时借助弥散加权成像序列上下界确定1项肠镜与指诊需参考肠镜和肛门指诊结果术前放疗CTV范围框架来源：2009年RTOG

直肠癌CTV勾画共识基础范围：肿瘤上下

2厘米

范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区上述两点建议

存在分歧，尚需积累更多证据髂外淋巴引流区肿瘤侵犯前方器官时，共识建议包括选择性扩展腹股沟淋巴引流区肿瘤侵犯阴道下三分之一或侵犯肛门外括约肌时，建议包括选择性扩展CTV外扩与PTV边界规范CTV外扩需兼顾

解剖屏障

与

器官动度，PTV在此基础上补偿

摆位误差方向或区域外扩范围髂血管周围0.7厘米肿瘤上下方向不少于2厘米后界与侧界至盆壁肌肉和骨内缘前界膀胱后壁

1厘米以内骶前区不少于1厘米直肠后壁邻近骶骨包括骶骨

0至5毫米T4b侵犯邻近器官向邻近器官外扩

1至2厘米PTV外扩标准：左右、腹背方向

0.7至1.0厘米，头脚方向

1厘米，建议

三维外扩盆腔淋巴结引流区分区淋巴结区界限与范围髂总邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间髂外上界髂总分叉，下界股骨头上缘，动静脉前后各

7毫米髂内外侧组在髂内动脉外侧，前组在髂内静脉前方，内侧组在髂内静脉内侧和后方闭孔1至3个，分布于闭孔动脉和神经周围及闭膜内口处骶前骶骨前方区域，上界通常至

第5腰椎

椎体下缘淋巴结引流区无明确影像边界，需依靠

血管与骨性标志

定位按分期与位置的勾画建议cT3腹膜返折以上A

原发灶、直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区cT3腹膜返折以下A

在上述基础上增加闭孔淋巴引流区；肛管受侵时增加肛门括约肌任何T伴髂内淋巴结转移A

增加闭孔淋巴引流区；肛管受侵或直接侵犯时增加髂外淋巴引流区任何T伴闭孔淋巴结转移A

增加髂外淋巴引流区cT4A

增加髂外淋巴引流区；肛管受侵或直接侵犯时增加坐骨直肠窝该建议为2B级证据，基于低水平证据及临床经验，专家组无重大分歧RTOG分区与争议区域必须照射CTV-A髂内、骶前和直肠周围区域选择性照射CTV-B髂外淋巴结区，病变侵犯妇科、泌尿器官或皮肤时考虑包括存在争议CTV-C腹股沟淋巴结区，侵犯肛缘、肛周皮肤、下三分之一阴道时是否包括争议点：侵犯肛管时是否包括髂外淋巴结区，需结合个体化评估RTOG三区分法厘清照射边界：必须照射、选择性照射与争议区域逐层把握术后放疗靶区与术式差异ⓘ术后靶区因术式而变，下界勾画是Dixon与Miles的核心差异共同与选择性范围共同范围直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结选择性范围1髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）2腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）术式相关范围与高危区术式相关范围1吻合口（Dixon术）2坐骨直肠窝与会阴区（Miles术）术后高危区CTV-1包括

R1或R2

切除及可疑残留区下界差异对比术式下界勾画要求Dixon术吻合口下不少于

2厘米；二维射野下界位于坐骨结节下缘Miles术包括会阴皮肤与坐骨直肠窝，会阴中心向外

1.5至2.0厘米

皮肤；二维射野下界位于瘢痕铅点下约

2厘米定位与扫描规范定位、固定、扫描、融合四环节，共同保证靶区勾画的图像基础质量。定位前准备排空膀胱提前

1小时

完成饮水充盈饮

1000毫升

水并憋尿充盈膀胱小肠显影水中可加口服造影剂显影小肠体位固定俯卧位卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离照射野仰卧位年老体弱或不能耐受俯卧者，配合体膜或负压垫固定扫描参数扫描范围上界自膈顶水平，下界至股骨中上三分之一段层厚建议5毫米静脉造影清楚显示肿瘤和髂血管图像融合与标记CT+MRI融合同体位平扫T2加权相；无MRI时结合诊断MRI勾画肛门口标记放置金属标记以明确肛缘位置会阴瘢痕标记Miles术后放置，便于确定下界剂量分割与质控要点剂量给到位，器官护得住剂量分割、危及器官限制与勾画质控的落地要点03放疗剂量与分割方案放疗情形处方剂量与分割盆腔预防照射45至50.4Gy，25至28次可切除肿瘤术前瘤床推量5.4Gy，3次可切除肿瘤术后瘤床推量5.4至9.0Gy，3至5次不可切除肿瘤总剂量高于54Gy短程放疗25Gy，5次同步化疗以氟尿嘧啶类为基础盆腔预防照射与瘤床推量需分层给予，同步化疗以氟尿嘧啶类为基础危及器官勾画与剂量限制剂量约束是安全底线，患者告知是规范闭环。危及器官剂量限制关键参数辅助措施小肠45GyV45<120毫升，平均剂量<30Gy俯卧位配合膀胱充盈，减少受照体积膀胱全膀胱勾画D50%<50Gy避免放射性膀胱炎股骨头限制

D5%——剂量底线45Gy小肠平均剂量上限V45<120毫升，俯卧位+膀胱充盈辅助膀胱D50%<50Gy股骨头限制

D5%患者告知要点女性：可考虑给予阴道扩张器，并告知阴道狭窄风险男女均需告知不育不孕风险，并提供精子库或卵细胞库信息勾画质控与变异控制多中心研究中靶区勾画的同质性是质量控制的核心。多中心研究中靶区勾画的同质性是质量控制的核心，五名医师勾画同一肺癌靶区可呈现

五种形状共识方法与变异性发现ESTRO共识采用德尔菲法制定，设定

70%

最低同意阈值，两轮共

20条

陈述达成共识Falcon临床病例勾画：三个病例代表不同临床表现，GTVp和GTVn体积评估显示观察者间存在

明显变异性提升一致性手段CT与MRI融合定位参照共识与图谱三级医师审核制度放疗中期MRI（约第

10次

分次时）提供肿瘤体积缩小和治疗反应信息，有助于调整治疗策略剂量递增新进展两栏对比呈现临床决策路径：左栏明确指征人群与剂量阈值，右栏对应技术方案与证据级别剂量递增定义为

大于54Gy