康复医学科诊疗工作常规

康复医学科诊疗工作常规规范·评定·治疗·质控2026目录01接诊与评估规范诊疗入口02评定与方案明确治疗决策03治疗与记录规范执行与书写04协作与质控质量安全闭环01接诊与评估规范入口，评估先行接诊登记与病史采集要点登记核对入院或首诊时核对身份信息，完善登记。病史采集准确记录主诉、现病史、既往史、过敏史及用药情况。重点人群神经系统损伤、骨关节术后、运动损伤——采集发病时间、手术方式、制动时间、合并症信息。责任与核实康复医师主导采集，家属可补充，关键信息须与患者本人或监护人核实。书写要求要素齐全、表达客观，避免主观推断与模糊表述。首次评估与康复需求判别对入院老人开展系统性评估，是制定个性化照护方案的第一步。评估是康复的起点，沟通是信任的基石。评估内容逐项初步筛查生命体征意识状态言语吞咽运动感觉日常生活能力风险筛查三类现存与潜在风险压疮跌倒误吸需求判别病历记录与转介建议康复医师结合评估结果，判断是否具备康复指征，确定门诊或住院收治方式，并在病历中记录康复需求与转介建议。沟通确认知情同意后进入评定评估结论须与患者及家属充分沟通，取得知情同意后方可进入系统评定环节。02评定与方案评定有据，方案有方康复评定的项目与频次要求评定要求总览6项评定维度运动/感觉/言语吞咽/认知心理日常生活活动能力/生活质量3+1次频次要求初期/中期/末期评定病情明显变化时随时增加临时评定记录要求所有评定结果由具备资质的医师或治疗师规范记录评定维度评估范畴运动功能、感觉功能、言语吞咽、认知心理日常生活活动能力、生活质量量表选择须与病种及功能障碍类型相匹配频次要求评定节点初期治疗前完成，确定功能基线中期动态监测进展，及时调整方案末期总结疗效，为出院指导提供依据临时病情明显变化时，随时增加临时评定记录要求规范归档所有评定结果由具备资质的医师或治疗师规范记录。治疗方案制定与告知方案制定：以评定结果为依据，明确目标、项目、频次、强度、周期。目标分层短期目标具体可测长期目标契合功能恢复预期与回归社会需求告知程序主管医师向患者及家属说明治疗内容、预期效果、可能风险及注意事项，签字确认后执行。两类特殊情形多学科联合治疗团队讨论后确定方案评定结果变化需调整重新评估并再次履行告知程序03治疗与记录执行到位，记录留痕治疗执行的操作规范与安全要求资质与范围物理、作业、言语、吞咽、传统康复等项目，均由相应专业治疗技术人员实施，不得跨专业超范围操作。治疗前核对患者身份、治疗医嘱与禁忌症。治疗中密切观察反应，强度循序渐进。高龄、心肺功能不全及高风险患者加强监测并备好应急预案。环境与设备治疗区域保持安全。设备定期检查维护，异常立即停用报修。调整依据任何治疗调整均须有医嘱支持，杜绝口头无凭操作。治疗记录的书写与管理规范完整规范的记录既是医疗质量的体现，也是风险防范与学科管理的基础依据。完整规范的记录既是医疗质量的体现，也是风险防范与学科管理的基础依据。当日记录每次治疗后，执行人员须在当日如实记录治疗项目、部位、剂量、患者反应及治疗感受。书写要求使用规范医学术语，客观、及时、完整、可追溯；不得涂改，确需修改时按规定方式更正并签名。归档范围康复评定结果、治疗方案变更、知情同意及出院小结等文书均须规范归档。质控抽查病历质控小组定期抽查治疗记录完整性，发现问题及时反馈整改。04协作与质控协同共治，闭环管理多学科协作的运行机制核心团队核心协同以康复医师为核心，治疗师、康复护士、中医师共同参与。按需纳入必要时纳入临床药师、营养师、心理医师。运行规则团队会议定期召开团队会议。联合诊治针对疑难病例开展联合评定、方案讨论与疗效分析。分工衔接明确各角色分工与衔接流程。交接要求场景覆盖患者转科、转诊或出院时。交接内容须完成信息交接与延续性康复指导。协作原则沟通互补平等沟通、专业互补。综合决策诊疗决策综合多学科意见，避免单一视角局限。质量控制与安全管理闭环“构建质量管理与安全防范的闭环体系，让每一项规范落地、每一个风险受控。”持续规范诊疗行为、降低医疗风险。—质量安全闭环质控指标评定及时率治疗执行率文书合格率患者满意度，定期统计讲评安全防范重点盯防跌倒、误吸、压疮与设备风险不良事件逐起根因分析，落实改进措