老年腰椎管狭窄椎板切除减压融合与骨质疏松围手术期管理

PAGE老年腰椎管狭窄椎板切除减压融合与骨质疏松围手术期管理一、病历资料患者女性，七十八岁。因腰背部疼痛三年，加重伴行走受限半年入院。三年前无明显诱因出现腰背部疼痛，向右下肢放射，无下肢无力，无间歇跛行，无二便障碍，未予诊治。三年来腰背部疼痛及行走受限间断发作，休息或服用镇痛药物后症状能有缓解。半年前出现腰背部疼痛加重，右下肢酸胀麻木，右下肢无力，行走约十米出现间歇性跛行。就诊于当地医院行腰椎磁共振检查提示腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出，建议手术治疗。患者为求进一步治疗就诊，以腰椎管狭窄、腰椎间盘突出收入院。自发病来精神饮食尚可，自诉二便无异常。入院查体：体温三十七点四摄氏度，呼吸二十次每分，脉搏八十二次每分，血压一百五十八毫米汞柱比八十四毫米汞柱。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约三毫米，对光反应灵敏，两侧眼球活动充分，面部针刺无异常，伸舌居中，两侧耸肩有力。右小腿外侧及足背感觉减退，余肢体感觉无明显异常。四肢肌力五级，肌张力正常。四肢腱反射阳性，Babinski征未引出。两侧腹壁反射阳性，两侧指鼻试验、跟膝胫试验未见异常；闭目难立征阴性。辅助检查腰椎磁共振提示腰椎退行性改变，腰一至腰五椎管狭窄，腰一至骶一椎间盘后突。腰椎三维CT：腰椎生理曲度存在，稍向左弯曲，腰椎退行性变，腰二至腰一椎间隙变窄，腰一至骶一椎间盘后突，局部椎管前后径变窄约十毫米。诊断腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、骨质疏松。二、诊疗经过入院后完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体等检查，完善心电图、胸部X线片和腰椎三维CT等术前评估。骨密度检查提示重度骨质疏松。术前向患者及家属充分告知手术必要性、术中可能损伤神经根及硬膜囊、术后症状残留、内固定松动脱出、植骨不融合等风险，患者及家属理解并要求手术。拟行腰背部后正中入路椎管扩大减压加椎弓根融合内固定术。术中对椎管充分减压，探查两侧椎间孔，腰椎向左弯曲，右侧腰五椎间孔狭窄明显，行腰五椎间盘切除，间隙内置入融合器，然后行腰五至骶一两侧椎弓根内固定，腰五至骶一间隙撑开，并两侧关节突间植骨。硬膜囊及两侧神经根保护完好。术后患者间歇性跛行明显改善。三、病例分析（一）临床特点腰背部间断疼痛，休息后能缓解，半年前腰背部疼痛加重，并出现右下肢行走受限，右下肢酸胀麻木，感行走无力，行走约十米出现跛行。查体腿外侧及足背感觉减退，余肢体感觉无明显异常。四肢肌力五级，肌张力正常。四肢腱反射阳性，Babinski征未引出。腰椎磁共振提示腰椎退行性改变，腰一至腰五椎管狭窄，腰一至骶一椎间盘后突。腰椎三维CT：腰椎生理曲度存在，稍向左弯曲，腰椎退行性变，腰二至腰一椎间隙变窄，腰一至骶一椎间盘后突，局部椎管前后径变窄约十毫米。腰椎管狭窄主要症状有腰痛及坐骨神经痛、神经源性间歇性跛行；主要体征有间歇性跛行、下肢通温觉障碍、肌力减退、腱反射异常等，中央管狭窄可出现马尾神经压迫症状，即会阴部感觉障碍，括约肌功能障碍。（二）诊断思维腰椎管狭窄临床思维必须建立在病史、症状、体征及辅助检查基础上。病史和症状方面，应仔细询问疼痛性质、时间、有无规律，有无放射性疼痛，行走受限是因疼痛还是器质性病变导致；疼痛发生前有无腰部外伤；行走时有无加重，休息或口服镇痛药物后能否缓解。查体方面，腰椎管狭窄是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓及神经根，导致腰痛及腰腿痛，双下肢进行性无力、麻木、间歇性跛行、行走困难等，严重可出现二便障碍。辅助检查应先行腰椎磁共振及三维CT检查，确诊腰椎管狭窄，是否合并椎间孔狭窄等。确定诊断思维程序为腰痛伴行走受限症状；右小腿外侧及足背感觉减退等体征；影像学阳性检查结果。（三）鉴别诊断针对腰痛伴行走受限，主要与腰椎间盘突出、腰椎滑脱等鉴别。腰椎间盘突出症因椎间盘变性纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，主要诊断依据腰痛、坐骨神经痛、马尾神经综合征、腰部活动受限、病变间隙棘突压痛、直腿抬高试验阳性。腰椎滑脱是指椎体在另一个椎体上向前或向后滑移，成人腰椎滑脱发病率为百分之三至百分之四，男女比例为二比一，二十至三十岁青年人多发，X线平片分为四度，一度小于百分之二十五，二度百分之二十五至四十九，三度百分之五十至七十四，四度百分之七十五至九十九，五度百分之一百即完全脱离。针对影像学提示腰椎管狭窄表现的，应注意椎管狭窄程度、部位，压迫硬膜囊及神经根程度，有无合并钙化，是否合并椎间孔狭窄，有无腰椎不稳等。四、手术决策与治疗方案该诊断为腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，影像学检查提示局部椎管前后径为十毫米，腰椎管狭窄明确，腰背部疼痛及间歇性跛行症状，具备手术指征，采用腰背部后正中入路椎板切除减压加腰五融合器置入加椎弓根固定融合术。腰椎管狭窄症手术治疗原则是解除硬膜囊及神经根压迫，减压方式主要是椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除、椎板切除减压等，也可采用微创技术减压。对于合并多节段椎板切除、腰椎不稳的患者，可一期行椎弓根内固定融合术，也可采用微创技术减压及经皮椎弓根固定等。手术适应证：发育性椎管狭窄，合并括约肌功能障碍者，神经根传导功能严重丧失，有明显感觉缺失者，反复发作影响工作和正常生活者。禁忌证：合并全身其他脏器器质性疾病者，局部皮肤感染或皮肤病者，不同意手术者。老年骨质疏松患者围手术期管理。该患者七十八岁，骨密度提示重度骨质疏松，椎弓根螺钉把持力下降，内固定松动脱出风险高。术前应规范抗骨质疏松治疗，包括补充钙剂及维生素D，使用双膦酸盐类药物抑制骨吸收。术中椎弓根螺钉应选择合适直径及长度，必要时使用骨水泥强化螺钉。术后应继续抗骨质疏松治疗，佩戴腰围三个月，避免早期负重。术中出血较多，应备血，术后注意引流量。老年患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，术前应调整血压血糖至合理范围。术后注意预防肺部感染、深静脉血栓、褥疮等卧床并发症。五、围手术期管理术后常见并发症：一是出血。术后早期可出现椎管内血肿，压迫硬膜囊及神经根，导致双下肢感觉运动障碍，二便障碍，严重时可出现截瘫，应急诊行探查术，清除血肿，彻底止血。二是其他。双下肢感觉和运动障碍、二便障碍、术后发热见颈椎病术后并发症。术后二十四小时内严密观察双下肢感觉运动变化，与术前对比。术后引流管四十八至七十二小时拔除。术后第二天可在床上行双下肢屈伸锻炼，术后一周佩戴腰围下床活动。腰围佩戴三个月，避免弯腰负重。术后定期复查腰椎X线及CT，观察植骨融合及内固定位置。术后继续抗骨质疏松治疗，补充钙剂维生素D，必要时使用双膦酸盐。术后肢体感觉运动障碍者可行神经营养及神经康复治疗。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者为何选择减压融合而非单纯减压？多节段狭窄合并腰椎不稳，单纯减压可加重不稳。第二，椎管前后径十毫米的意义？正常椎管前后径约十五至二十五毫米，十毫米提示绝对狭窄。第三，老年骨质疏松患者内固定注意事项？骨水泥强化螺钉，延长腰围佩戴时间。第四，间歇性跛行与血栓闭塞性脉管炎鉴别？神经源性跛行休息后缓解，肢体抬高试验阳性；血管性跛行伴下肢发凉、足背动脉搏动减弱。第五，术后何时植骨融合？一般术后三至六个月达骨性融合。第六，术后复发如何处理？复发多因邻近节段退变，必要时再次手术。七、注意事项与常见误区一是避免减压不彻底。侧隐窝及椎间孔应充分减压，否则症状残留。二是避免损伤神经根及硬膜囊。应在直视下用神经剥离子轻柔探查。三是避免内固定松动。骨质疏松患者应骨水泥强化螺钉。四是避免术后早期负重。可导致内固定失败。五是避免忽视抗骨质疏松治疗。是老年患者围手术期重要环节。六是避免将术后腰痛归因于手术失败。应排除血肿、感染、内固定位置不良等。七是避免对老年患者过度手术。应综合评估全身情况，权衡手术获益与风险。（四）老年骨质疏松管理该患者七十八岁，骨密度提示重度骨质疏松。术前应规范抗骨质疏松治疗：碳酸钙D3一点二克每日一次口服；骨化三醇零点二五微克每日一次口服；唑来膦酸五毫克每年一次静脉滴注。术中椎弓根螺钉选择合适直径及长度，必要时使用骨水泥强化螺钉。术后继续抗骨质疏松治疗，佩戴腰围三个月，避免早期负重。（五）手术操作细节腰背部后正中入路，咬除腰一至腰五棘突及椎板，充分减压硬膜囊。探查两侧椎间孔，见腰椎向左弯曲，右侧腰五椎间孔狭窄明显。行腰五椎间盘切除，间隙内置入融合器。然后行腰五至骶一两侧椎弓根内固定，腰五至骶一间隙撑开，两侧关节突间植骨。术中注意保护硬膜囊及神经根，避免脑脊液漏。（六）术后用药与监测术后用药：头孢哌酮舒巴坦二点零克每八小时一次，连用五天；甘露醇一百二十五毫升每八小时一次，连用三天；甲泼尼龙四十毫克每日两次，连用三天；碳酸钙D3及骨化三醇继续。术后二十四小时内观察双下肢感觉运动。术后引流管四十八至七十二小时拔除。术后一周佩戴腰围下床。腰围佩戴三个月。术后定期复查腰椎X线及CT，观察植骨融合及内固定位置。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：椎管前后径十毫米意义？正常十五至二十五毫米，十毫米为绝对狭窄。第八个讨论问题：老年患者为何骨水泥强化螺钉？骨质疏松把持力下降。第九个讨论问题：间歇性跛行与血栓闭塞性脉管炎鉴别？神经源性跛行休息后缓解，血管性伴足背动脉减弱。第十个讨论问题：术后植骨融合时间？三至六个月。（七）腰椎管狭窄分型腰椎管狭窄症是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊及神经根，导致相应神经功能障碍的一类疾病，是导致腰腿痛常见原因。常见于四十岁以上中老年人。包括发育性腰椎管狭窄、退变形腰椎管狭窄、混合型椎管狭窄，以腰椎退变引起的椎管狭窄最常见。主要表现为腰背部疼痛，间歇性跛行，下肢无力麻木等。该患者七十八岁，退变性多节段狭窄，合并骨质疏松。（八）术后深静脉血栓预防老年患者术后卧床易发生深静脉血栓。预防：术后双下肢穿抗血栓袜；术后第二天床上行双下肢屈伸锻炼；术后早期下床活动；必要时低分子肝素皮下注射。若出现下肢肿胀疼痛，应警惕深静脉血栓，行下肢血管超声检查。该患者术后早期下床，未发生深静脉血栓。（九）术后肺部感染预防老年患者术后卧床易发生肺部感染。预防：术后定时翻身拍背；鼓励咳嗽咳痰；雾化吸入；早期下床活动。若出现发热、咳嗽、咳痰，应胸片检查，予抗生素治疗。该患者术后早期下床，未发生肺部感染。（十）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查腰椎X线及CT。观察植骨融合及内固定位置。术后三至六个月达骨性融合。术后继续抗骨质疏松治疗，补充钙剂维生素D，必要时双膦酸盐。术后腰围佩戴三个月。若出现腰痛加重、下肢麻木，应及时就诊。（十一）手术方式腰椎管狭窄症手术治疗原则是解除硬膜囊及神经根压迫，减压方式主要是椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除、椎板切除减压等，也可采用微创技术减压。对于合并多节段椎板切除、腰椎不稳的患者，可一期行椎弓根内固定融合术，也可采用微创技术减压及经皮椎弓根固定等。手术适应证：发育性椎管狭窄，合并括约肌功能障碍者，神经根传导功能严重丧失，有明显感觉缺失者，反复发作影响工作和正常生活者。禁忌证：合并全身其他脏器器质性疾病者，局部皮肤感染或皮肤病者，不同意手术者。该患者多节段狭窄合并腰椎不稳，选择椎板切除减压加椎弓根融合内固定。（十二）术后骨质疏松管理该患者七十八岁，重度骨质疏松。术前规范抗骨质疏松治疗：碳酸钙D3一点二克每日一次口服；骨化三醇零点二五微克每日一次口服；唑来膦酸五毫克每年一次静脉滴注。术中椎弓根螺钉选择合适直径及长度，必要时骨水泥强化。术后继续抗骨质疏松治疗，佩戴腰围三个月，避免早期负重。术后定期复查骨密度。老年患者术后卧床易发生深静脉血栓及肺部感染，应早期下床活动。（十三）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查腰椎X线及CT。观察植骨融合及内固定位置。术后三至六个月达骨性融合。术后继续抗骨质疏松治疗。术后腰围佩戴三个月。若出现腰痛加重、下肢麻木，应及时就诊。术后肢体感觉运动障碍者可行神经营养及神经康复治疗。该患者术后间歇性跛行明显改善。（十四）术后康复术后康复：术后二十四小时卧床，观察双下肢感觉运动。术后第二天床上屈伸锻炼。术后一周佩戴腰围下床。术后两周拆线。术后腰围佩戴三个月。术后继续抗骨质疏松治疗。术后一个月门诊复查。术后三个月恢复轻体力活动。术后加强腰背肌锻炼。术后若出现腰痛加重、下肢麻木，应及时就诊。该患者术后间歇性跛行明显改善。（十五）查房补充补充讨论问题：椎管前后径十毫米意义？正常十五至二十五毫米，十毫米为绝对狭窄。老年患者为何骨水泥强化螺钉？骨质疏松把持力下降。间歇性跛行与血栓闭塞性脉管炎鉴别？神经源性休息后缓解，血管性伴足背动脉减弱。术后植骨融合时间？三至六个月。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查腰椎X线及CT。观察植骨融合及内固定位置。术后三至六个月达骨性融合。术后继续抗骨质疏松治疗，补充钙剂维生素D，必要时双膦酸盐。术后腰围佩戴三个月。若出现腰痛加重、下肢麻木，应及时就诊。术后肢体感觉运动障碍者可行神经营养及神经康复治疗。该患者术后间歇性跛行明显改善。术后应避免弯腰负重，加强腰背肌锻炼。（十七）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查腰椎X线及CT。观察植骨融合及内固定位置。术后三至六个月达骨性融合。术后继续抗骨质疏松治疗，补充钙剂维生素D，必要时双膦酸盐。术后腰围