多节段脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切除减压融合术要点

PAGE多节段脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切除减压融合术要点一、病历资料患者男性，四十五岁。因左上肢麻木半年，加重伴右侧躯体及右下肢麻木四个月入院。半年前工作后出现左上肢麻木，以左手拇指、示指及中指为主，休息后稍缓解，无颈部活动障碍，无头痛、头晕及行走不稳，当时未治疗。四个月前逐渐感左手麻木较前加重，左手指活动不灵活，伴右侧躯干及右下肢麻木，就诊于当地医院给予镇痛、活血等对症治疗后症状无明显好转。行颈椎磁共振检查提示颈椎退行性变并颈二至颈六椎间盘突出，颈四至颈六水平椎管狭窄，相应水平脊髓变性。患者为求进一步治疗就诊，以颈椎病收入院。自发病来精神饮食尚可，无头痛头晕、颈部疼痛等，自诉二便无异常。入院查体：体温三十六点五摄氏度，呼吸十八次每分，脉搏七十八次每分，血压一百六十三毫米汞柱比九十六毫米汞柱。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约三毫米，对光反应灵敏，两侧眼球活动充分，面部针刺无异常，伸舌居中，无声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳，两侧耸肩有力。左上肢、右侧躯干及右下肢痛温觉减退，余肢体感觉正常；四肢肌力五级，肌张力正常。两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射及两侧膝腱反射、跟腱反射阳性，左侧Hoffmann征阳性，右侧阴性，两侧Babinski征阴性；两侧腹壁反射阳性，两侧指鼻试验、跟膝胫试验未见异常；闭目难立征阴性；四肢两点辨别觉、震动觉未见异常。辅助检查颈椎磁共振提示颈椎退行性变并颈二至颈六椎间盘突出，颈四至颈六椎体水平椎管狭窄，相应水平脊髓变性。诊断颈椎病、颈椎间盘突出颈四至五、颈五至六、椎管狭窄颈四至颈六、脊髓变性。二、诊疗经过入院后完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、丙肝抗体、艾滋病抗体等检查，完善心电图、胸部X线片和颈椎三维CT等术前评估。术前向患者及家属充分告知手术必要性、术中可能损伤脊髓及神经根、术后症状加重、植骨不融合、内固定松动等风险，患者及家属理解并要求手术。拟行右侧颈前入路颈五椎体次全切加颈四至五、颈五至六椎间盘切除加颈四至颈六椎体间融合固定术。手术取右侧颈前横切口，逐层分离颈内脏鞘与颈血管鞘间隙，达椎体前方。C臂透视定位颈四至颈六节段后，切除颈五椎体大部及颈四至五、颈五至六椎间盘，潜行切除椎体后缘骨赘及后纵韧带，充分减压硬膜囊前方。两侧探查椎间孔，对神经根孔充分减压，注意保护椎动脉。取自体髂骨或融合器植入椎间隙，钛板螺钉固定。术中颈内动脉及其分支、喉返神经保护完好。术后患者症状明显改善，左上肢及右侧躯干麻木减轻。三、病例分析（一）临床特点病理表现为椎管狭窄、椎间盘纤维软骨变性、软骨板碎裂、髓核变性、空腔形成等。椎间盘膨出，椎旁韧带增生肥厚，骨质硬化，骨赘形成，压迫邻近神经根及椎动脉。椎体后缘骨质增生、椎间盘膨出或突出，椎板及黄韧带肥厚突入椎管内可以压迫脊髓。位于前方的骨赘可引起交感神经干功能障碍。颈椎前缘的巨大骨赘向前压迫食管，可出现吞咽异物感或吞咽困难。临床表现主要是根性症状及脊髓症状。左上肢、右侧躯干及右下肢痛温觉减退，是突出椎间盘压迫神经根及脊髓所致，痛温觉减退是压迫脊髓薄束楔束所致。颈椎磁共振提示颈椎退行性变并颈二至颈六椎间盘突出，颈四至颈六椎体水平椎管狭窄，相应水平脊髓变性。颈CT提示颈三至颈七椎管及椎间孔狭窄，颈四至五、颈五至六椎间盘向后突出。结合患者临床特点及颈椎影像学检查，符合颈椎病诊断。（二）诊断思维颈椎病的临床思维必须建立在病史、症状、体征及辅助检查基础上。病史和症状方面，应仔细询问麻木发生时间、性质、有无规律，有无放射性疼痛，症状进展情况，双下肢有无踩棉感，行走是否平稳；麻木发生前有无颈部外伤，是否存在根性疼痛；上肢活动时有无加重，休息或口服镇痛药物后能否缓解。查体方面，应注意精神状态及营养状态，颈椎病压迫颈部脊髓腹侧、神经根、钩椎关节增生可椎动脉及神经根，可出现四肢皮肤感觉、运动障碍，深感觉障碍，腱反射亢进、减弱或消失，出现病理反射，还可出现头晕，尤其转头时头晕。辅助检查应先行颈椎磁共振及三维CT检查，确诊颈椎间盘突出以及是否合并脊髓变性等。确定诊断的思维程序为肢体及躯体麻木症状；左上肢、右侧躯干及右下肢痛温觉减退，余肢体感觉正常，四肢肌力五级，肌张力正常，两侧腱反射阳性，左侧Hoffmann征阳性等体征；影像学阳性检查结果。（三）鉴别诊断针对左上肢麻木、右侧躯体及右下肢麻木，主要与小脑扁桃体下疝畸形、椎管内肿瘤、后纵韧带骨化等鉴别，仔细询问麻木发生规律，还要除外肩周炎，是否生活在潮湿环境等。小脑扁桃体下疝畸形是因颅脑先天发育异常，小脑扁桃体向下延伸或同时有脑干下部和第四脑室畸形，经枕骨大孔突入颈椎管的先天发育异常，常伴脊髓空洞症或颅底骨性畸形等，一般分为四型，其中二型最常见，临床表现头痛头晕，四肢感觉运动障碍，声音嘶哑，饮食呛咳等，严重者可有肌肉萎缩、呼吸障碍等，影像学表现为小脑扁桃体向下进入椎管内超过枕骨大孔前后缘五毫米即可诊断。椎管内肿瘤主要分为脊髓内肿瘤和髓外硬膜下肿瘤，脊髓内肿瘤出现自上而下症状，髓外肿瘤一般自下而上出现症状。颈椎管后纵韧带骨化症主要是颈椎管狭窄症状，可有四肢感觉运动障碍，行走不稳，踩棉感等。针对影像学提示颈椎病表现的，应注意颈椎间盘突出程度，压迫脊髓及神经根程度，有无合并钙化，局部椎管是否狭窄等。四、手术决策与治疗方案该诊断为颈椎病、颈椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓变性。影像学检查提示脊髓腹侧受压明显，并且局部脊髓变性，应采用颈前入路椎间盘切除、颈五椎体次全切及颈四至颈六椎体间固定融合术。术中应对硬膜囊前方及两侧神经孔充分减压，术中避免脑脊液漏，神经孔减压应注意保护椎动脉。颈椎病手术治疗原则是解除脊髓及神经根压迫，充分方式主要包括前路手术、后路手术及前后联合手术。前路手术主要有椎体次全切加椎间盘切除加椎体间固定融合术、椎间盘突出加椎体间固定融合术及人工椎间盘置换术。后路手术主要有椎板切除加固定融合术、单开门手术及双开门手术。对于单纯神经根型颈椎病，可行后路椎间孔减压术。选择何种减压方式，取决于颈椎间盘突出程度，有无钙化，颈椎生理曲度变化，以及患者临床症状，所以术前应对病情充分评估，选择合适手术方式。颈椎病手术适应证为诊断明确，非手术治疗无效，或反复发作，脊髓型颈椎病症状进行性加重者，合并椎管狭窄者。禁忌证为合并全身其他脏器器质性疾病者，局部皮肤感染或皮肤病者，不同意手术者。五、围手术期管理术后常见并发症包括：一是呼吸困难。术后早期可能出现呼吸困难甚至窒息，与术区局部渗血相关，保证呼吸同时应急诊行探查术，清除血肿，彻底止血。二是饮食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑。手术影响喉返神经所致，吞咽困难还可能与气管后方内固定物有关，饮食呛咳及吞咽困难可行鼻饲饮食，行神经营养及高压氧等治疗，待神经功能恢复。三是四肢感觉运动障碍。术后如出现四肢感觉减退、肌力下降，应行神经康复治疗，肢体功能锻炼，预防深静脉血栓、褥疮等。四是二便障碍。表现为排尿排便障碍，保留导尿，人工协助排便，预防泌尿系统感染。五是术后头痛发热。给予抗生素对症治疗，预防内固定相关感染，注意补充热量。术后颈部制动两至三周，逐步下床活动。术后佩戴颈托保护三个月，避免颈部剧烈屈伸及旋转。定期复查颈椎X线及磁共振，观察植骨融合及内固定位置。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者为何选择前路而非后路？患者脊髓腹侧受压明显，颈四至六多节段椎间盘突出及骨赘，前路可直接致压物切除，同时恢复颈椎生理曲度。第二，为何行颈五椎体次全切而非单纯椎间盘切除？多节段连续病变需充分减压，椎体次全切可获得宽阔减压窗。第三，Hoffmann征阳性的意义？提示锥体束受损，是脊髓型颈椎病重要体征。第四，术后出现声音嘶哑如何处理？多为喉返神经牵拉水肿，可自行恢复，可予神经营养药物。第五，术后呼吸困难的紧急处理？立即床旁敞开切口清除血肿，必要时气管插管。第六，何时开始颈椎功能锻炼？术后三周颈托保护下逐步开始，避免早期过度活动。七、注意事项与常见误区一是避免对单纯神经根型颈椎病行多节段融合。应严格掌握手术适应证。二是避免减压不彻底。椎体后缘骨赘及后纵韧带应充分切除，否则术后症状改善不佳。三是避免损伤喉返神经。术中应紧贴椎体前间隙分离，避免过度牵拉气管食管。四是避免损伤椎动脉。椎间孔减压时应在直视下进行，骨刀方向朝向外前方。五是避免术后忽视血肿观察。颈前血肿可迅速压迫气管导致窒息。六是避免植骨不融合。术后应避免过早颈椎活动，必要时延长颈托佩戴时间。七是避免将脊髓型颈椎病误诊为颅内病变。肢体麻木伴Hoffmann征阳性应首先考虑颈椎。（四）病理生理颈椎病基本病理改变包括椎间盘纤维软骨变性、软骨板碎裂、髓核变性、空腔形成。椎间盘膨出后椎旁韧带增生肥厚，骨质硬化，骨赘形成，压迫邻近神经根及椎动脉。椎体后缘骨质增生、椎间盘膨出或突出，椎板及黄韧带肥厚突入椎管内压迫脊髓。该患者颈四至颈六多节段病变，脊髓腹侧受压明显，颈四至六水平脊髓变性，磁共振T2加权像上脊髓内高信号提示脊髓缺血水肿。脊髓型颈椎病主要表现为四肢浅感觉障碍，上肢精细动作笨拙，肌肉萎缩，腱反射亢进，病理征阳性。该患者左上肢、右侧躯干及右下肢痛温觉减退，左侧Hoffmann征阳性，符合脊髓半切综合征表现。（五）手术操作细节右侧颈前横切口，胸锁乳突肌前缘入路。逐层切开皮肤、颈阔肌，在颈内脏鞘与颈血管鞘之间分离，达椎体前方。C臂透视定位颈四至颈六节段后，颈椎咬骨钳切除颈五椎体大部，长柄髓核钳切除颈四至五、颈五至六椎间盘。刮匙刮除椎体后缘骨赘，切除后纵韧带，充分显露硬膜囊。两侧探查椎间孔，神经剥离子探查神经根松解。取自体髂骨或融合器植入椎间隙，钛板螺钉固定。术中注意保护颈动脉、喉返神经、喉上神经。（六）术后用药与监测术后用药：甘露醇一百二十五毫升每八小时一次，连用三天；甲泼尼龙四十毫克每日两次，连用三天；头孢呋辛一点五克每八小时一次，连用四十八小时；奥美拉唑四十毫克每日一次保护胃黏膜。术后六小时内去枕平卧，颈部沙袋固定。术后第一天复查颈椎正侧位片。术后第二至三天佩戴颈托下床。术后常见并发症：呼吸困难应急诊探查清除血肿；声音嘶哑予神经营养药物；四肢感觉运动障碍予康复治疗；二便障碍保留导尿。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：该患者为何行颈五椎体次全切？多节段连续病变需宽阔减压窗。第八个讨论问题：术中为何保护椎动脉？椎间孔减压时易损伤椎动脉。第九个讨论问题：术后何时恢复工作？轻体力劳动术后一至两个月。第十个讨论问题：术后邻椎病如何预防？避免长期颈部不良姿势，加强项背肌锻炼。（七）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线及磁共振。观察植骨融合及内固定位置。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼，保持正确姿势。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年，应定期随访。（八）颈椎病非手术治疗目前颈椎病治疗可先行非手术治疗，主要有卧床休息、颈托制动、中西药物治疗、颈椎理疗牵引、按摩推拿、针灸、局部封闭等方法。行非手术治疗三至六个月无效的可考虑手术治疗。该患者脊髓型颈椎病症状进行性加重，非手术治疗无效，具备手术指征。术后仍应注意颈部保健，避免长期低头工作。（九）颈椎病手术原则颈椎病手术治疗原则是解除脊髓及神经根压迫，充分方式主要包括前路手术、后路手术及前后联合手术。前路手术主要有椎体次全切加椎间盘切除加椎体间固定融合术、椎间盘突出加椎体间固定融合术及人工椎间盘置换术。后路手术主要有椎板切除加固定融合术、单开门手术及双开门手术。对于单纯神经根型颈椎病，可行后路椎间孔减压术。选择何种减压方式，取决于颈椎间盘突出程度，有无钙化，颈椎生理曲度变化，以及患者临床症状，所以术前应对病情充分评估，选择合适手术方式，达到治疗疾病目的。该患者脊髓腹侧受压明显，选择前路椎体次全切融合术。（十）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线及磁共振。观察植骨融合及内固定位置。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼，保持正确姿势。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年，应定期随访。该患者术后恢复良好，症状明显改善。（十一）术后康复术后康复：术后六小时内去枕平卧，颈部沙袋固定。术后第一天复查颈椎正侧位片。术后第二至三天佩戴颈托下床。术后两周拆线。术后颈托保护三个月。术后一个月恢复轻体力工作。术后半年避免颈部负重。术后加强项背肌锻炼。术后若出现颈部疼痛加重、上肢麻木，应及时就诊。该患者术后恢复良好，症状明显改善。（十二）查房补充补充讨论问题：该患者为何行颈五椎体次全切？多节段连续病变需宽阔减压窗。术中为何保护椎动脉？椎间孔减压时易损伤椎动脉。术后何时恢复工作？轻体力劳动术后一至两个月。术后邻椎病如何预防？避免长期不良姿势，加强项背肌锻炼。（十三）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线及磁共振。观察植骨融合及内固定位置。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼，保持正确姿势。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年，应定期随访。该患者术后恢复良好，症状明显改善。术后应避免长期低头工作，注意颈部保健。（十四）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线及磁共振。观察植骨融合及内固定位置。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻