耳源性脑脓肿开颅脓肿切除与包膜形成期手术时机

PAGE耳源性脑脓肿开颅脓肿切除与包膜形成期手术时机一、病历资料患者女性，五十岁。因头痛一个月余，发热三周，加重伴左侧肢体乏力两周入院。患者一个月前开始出现头痛，程度不重，未予重视。三周前开始出现发热，体温波动于三十八摄氏度左右，未给予特殊治疗。两周前头痛逐渐加重，并出现左侧肢体乏力，行走困难，遂入院检查治疗。追问病史，五年前有中耳炎病史，偶有复发。入院查体：体温三十七点五摄氏度，呼吸十七次每分，脉搏七十六次每分，血压一百四十五毫米汞柱比九十毫米汞柱。神志呈嗜睡状态，定向力、记忆力差，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力三级。辅助检查头颅CT示右侧额叶、基底节区巨大囊性占位性病变，占位效应明显，中线结构明显向对侧偏移。头颅磁共振示右侧额叶、基底节区巨大囊实性占位性病变，囊壁较薄，周围水肿明显，中线结构明显偏移，增强扫描实性部分明显强化。血常规白细胞十二点零乘十的九次方每升，中性粒细胞比例百分之八十五。诊断右侧额叶基底节区囊实性占位性病变，脑脓肿？二、诊疗经过入院后给予脱水、对症支持等治疗，完善各项常规检查。行右侧额颞叶开颅探查加右额基底节区占位性病变切除术。术中见脑组织压力较高，局部水肿明显，穿刺抽出乳白色脓液约三十毫升，然后显微镜下行脓肿包膜切除，术腔留置外引流管。术后给予抗感染等治疗。术后病理证实为脑脓肿。术后患者头痛发热逐渐消退，左侧肢体肌力恢复至四级。三、病例分析（一）诊断依据患者为中年女性，现病史为头痛一个月余，发热三周，加重伴左侧肢体乏力两周，既往有中耳炎病史。查体神志呈嗜睡状态，定向力记忆力差，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力三级。头颅CT及磁共振示右侧额叶、基底节区巨大囊实性占位性病变，囊壁较薄，周围水肿明显，中线结构明显偏移，增强扫描实性部分明显强化。血常规白细胞和中性粒细胞比例都高。根据以上资料分析，患者右侧额叶基底节区囊实性占位性病变诊断明确，性质首先考虑脑脓肿。后经开颅探查手术证实病变为脓肿。发热伴颅内压增高或神经功能缺损症状常提示颅内感染可能，但临床上不少患者无发热，给诊断造成困难，需及时行相关影像学检查。（二）病因与感染来源脑脓肿根据其感染来源可分为耳源性、鼻源性、外伤性、血源性和隐源性。以耳源性脑脓肿最常见。近年来由于医疗卫生条件改善和诊治水平提高，隐源性感染显升高，而耳源性和血源性感染则相对下降。耳源性脑脓肿好发部位为颞叶和小脑。鼻源性脑脓肿好发部位为额叶。多为单房性，位置表浅，为外科治疗提供了良好条件。血源性和隐源性脑脓肿好发部位为大脑中动脉供血区，包括额、顶、颞叶及大脑深部，多发及多房性脓肿较多见。此类患者有原发感染灶，发病过程典型者诊断不难，但隐源性或慢性脓肿常给诊断带来困难，易误诊为其他颅内占位性病变。多发性脓肿、多房性脓肿，尤其位于脑深部者，临床处理也较困难。该患者五年前有中耳炎病史，偶有复发，感染经鼓室壁直接向颅内蔓延或经血栓性静脉炎扩散，符合耳源性脑脓肿。（三）病理分期脑脓肿可发生于脑内任何部位，以皮质与皮质下交界区最多见，常为单发，也可单发多房或多发。传统脑脓肿病理演变分为三个时期：急性化脓性脑炎或脑膜脑炎期、化脓期和包膜形成期。国外学者根据脑脓肿病理组织学特点提出四个分期：早期脑炎期一至三天，晚期脑炎期四至九天，早期包膜形成期十至十五天，晚期包膜形成期十四天以上。脑脓肿包膜一般于感染后十至十四天初步形成，四至八周完全形成。脓肿包膜厚薄不一，在近大脑皮质处因血管丰富而包膜形成较厚，在白质深处的脑室旁包膜薄而脆，因此形成了脑脓肿易向脑室破溃的特点。该患者病程一个月余，脓肿已形成较厚包膜，适合开颅切除。四、手术决策与治疗方案应根据患者具体情况、不同病期采用不同治疗方法。对处于急性脑炎期感染尚未局限化、脓肿包膜尚未形成者，应以内科治疗为主。全身应用抗生素，因此时尚无法进行细菌学检查，无法确定病原菌及治疗敏感药物，因而应选用广谱抗生素并联合用药，剂量应用足。内科治疗指征多数学者主张为：直径两厘米以下；多发性脓肿；脑炎期脓肿，特别是CT呈结节状强化无明显脓肿形成者。脓肿局限化已有包膜形成时应采用外科治疗。脓肿包膜形成约需三周，因而三周以前者宜采用内科治疗，但也并不绝对，如患者颅内压很高已有脑疝迹象者，应及时采用适当外科治疗。外科治疗基本方法有两种：穿刺引流和手术切除。手术切除适用于已有完整包膜形成且包膜较厚者；位于非功能区较表浅手术可到达者；全身情况允许手术切除者；经穿刺引流治疗无效者；多房性脓肿。手术切除损伤较大，但可彻底去除病灶。该患者脓肿位于右侧额叶基底节区，已形成较厚包膜，占位效应明显，中线移位，左侧肢体肌力三级，具备开颅脓肿切除指征。术中穿刺抽出脓液后，沿包膜外分离，完整切除脓肿壁，术腔留置外引流管。术后抗生素治疗应维持一定时间，一般主张不得少于三周，还有主张六至七周者。五、围手术期管理术后返回病房即应密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。术后继续大剂量广谱抗生素治疗，待脓液细菌培养及药敏结果回报后调整为敏感抗生素。术后甘露醇脱水减轻脑水肿，甲泼尼龙短期应用减轻炎症反应。术后术腔外引流管接闭式引流，观察引流液量及性状，一般术后三至五天拔除引流管。术后注意去除潜在诱因，如中耳炎、牙龈炎、先天性心脏病等，及时请专科处理，减少复发可能。另外应积极治疗脑脓肿患者基础疾病及易感因素，如糖尿病、免疫抑制或缺陷等，以改善脑脓肿患者预后。术后定期复查头颅CT，观察脓肿有无复发及残留。术后高热持续不退应警惕脓肿破入脑室或多发脓肿。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者为何不选择穿刺引流而开颅切除？脓肿包膜较厚、多房可能、占位效应明显，穿刺引流难以彻底，开颅切除可彻底去除病灶。第二，为何强调抗生素疗程不少于三周？脑脓肿壁厚，抗生素渗透差，疗程不足易复发。第三，术后为何请耳鼻喉科会诊？耳源性脑脓肿应同时处理中耳原发病灶，否则复发率高。第四，如何判断脓肿是否破入脑室？术后突然高热、颈强、意识恶化，应紧急复查CT。第五，激素在脑脓肿治疗中地位？术后短期应用可减轻脑水肿，但应在有效抗生素前提下使用。第六，隐源性脑脓肿为何诊断困难？无明确感染灶，无发热，易误诊为肿瘤。七、注意事项与常见误区一是避免在包膜未形成期手术切除。早期脑炎期边界不清，切除损伤大，应以内科治疗为主。二是避免术中脓肿破裂污染术野。应先穿刺抽脓减压，再沿包膜外分离，棉片保护周围脑组织。三是避免术后抗生素疗程不足。一般不少于三周，否则复发率高。四是避免忽视原发病灶处理。耳源性应同时处理中耳炎，血源性应寻找原发病灶。五是避免将脑脓肿误诊为胶质瘤或转移瘤。结合发热、白细胞高、中耳炎病史及环形强化壁光滑均匀，可鉴别。六是避免对多发脓肿勉强开颅切除。多发脓肿适合立体定向多点穿刺引流。七是避免术后忽视脑疝观察。术后脑水肿高峰期可出现脑疝。（四）术前诊断与鉴别该患者中年女性，头痛一个月，发热三周，左侧肢体乏力两周，既往中耳炎病史。查体嗜睡，左侧肢体肌力三级。血常规白细胞十二点零乘十的九次方每升，中性粒细胞百分之八十五。头颅CT及磁共振示右侧额叶基底节区囊实性占位，囊壁薄，周围水肿明显，中线移位，增强实性部分强化。结合发热、白细胞高、中耳炎病史，首先考虑脑脓肿。鉴别诊断：星形细胞瘤多见于二十至四十岁，增强环不规则薄厚不均，环周及环内可有结节，瘤周水肿明显。转移瘤好发四十至六十岁，多有原发肿瘤，位于灰白质交界区，呈类圆形，环壁厚薄不均，多发。该患者发热及中耳炎史支持脓肿。DWI脓肿囊液呈高信号，有助于与肿瘤坏死鉴别。（五）手术操作细节右侧额颞叶开颅。常规发际内弧形切口，翻起皮瓣，颅骨钻孔锯开骨瓣。硬膜弧形切开。术中见脑组织压力较高，局部水肿明显。脑针穿刺进入脓肿，抽出乳白色脓液约三十毫升，送细菌培养。沿脓肿壁表面分离，棉片保护周围脑组织。显微镜下完整切除脓肿包膜。术腔反复冲洗，留置外引流管。严密缝合硬脊膜，骨瓣复位，逐层缝合。（六）术后用药术后用药：头孢曲松二克每十二小时一次静脉滴注，待细菌培养及药敏回报后调整；甘露醇一百二十五毫升每八小时一次，连用五天；甲泼尼龙四十毫克每日两次，连用三天；奥美拉唑四十毫克每日一次。术后抗生素疗程不少于三周，可延长至六至七周。术后定期复查头颅CT，观察脓肿闭合。术后请耳鼻喉科处理中耳炎。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：该患者为何不选择穿刺引流？脓肿包膜较厚、占位效应明显，开颅切除更彻底。第八个讨论问题：抗生素疗程为何三至六周？脓肿壁血脑屏障穿透差。第九个讨论问题：术后为何请耳鼻喉科？耳源性脑脓肿需同时处理中耳病灶。第十个讨论问题：如何判断脓肿破入脑室？突然高热颈强意识恶化。（八）脑脓肿病理分期脑脓肿可发生于脑内任何部位，以皮质与皮质下交界区最多见，常为单发，也可单发多房或多发。传统脑脓肿病理演变过程分为三个时期：急性化脓性脑炎或脑膜脑炎期、化脓期和包膜形成期。国外学者根据脑脓肿病理组织学特点提出四个分期：早期脑炎期一至三天，晚期脑炎期四至九天，早期包膜形成期十至十五天，晚期包膜形成期十四天以上。脑脓肿包膜一般于感染后十至十四天初步形成，四至八周完全形成。脓肿包膜厚薄不一，在近大脑皮质处因血管丰富而包膜形成较厚，在白质深处的脑室旁包膜薄而脆，因此形成了脑脓肿易向脑室破溃的特点。该患者病程一个月余，脓肿包膜已较厚，适合开颅切除。（九）术后长期随访术后随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗糖尿病等基础疾病。（十）脑脓肿治疗原则脑脓肿治疗方式主要包括药物治疗和手术治疗，具体治疗方式需综合考虑多方面因素，因为脓肿解剖位置、数量、大小以及患者年龄、神经功能状态等都会影响脑脓肿治疗决策。因此及时恰当治疗对脑脓肿患者预后非常重要。单纯抗菌药物治疗适用于无明显颅内压增高、脓肿较小直径小于二点五厘米，或无明显占位效应多发性脓肿。应选择血脑屏障透过性好广谱抗生素联合治疗，并根据细菌培养结果、影像学复查结果及患者临床症状变化调整抗生素。脑脓肿经非手术治疗无效者即抗生素应用两周临床症状和影像学检查均无改善，则需要手术治疗。手术方式主要包括穿刺引流和开颅脓肿切除。在治疗脑脓肿同时还需注意去除潜在诱因，如中耳炎、牙龈炎、先天性心脏病等，及时请专科处理，减少复发可能。另外应积极治疗脑脓肿患者基础疾病及易感因素，如糖尿病、免疫抑制或缺陷等，以改善脑脓肿患者预后。（十一）术后长期随访术后随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗糖尿病等基础疾病。该患者术后恢复良好，头痛发热消退，左侧肢体肌力恢复至四级。（十二）术后康复术后康复：术后返回病房即应密切观察意识、瞳孔、生命体征。术后继续大剂量广谱抗生素。术后甘露醇脱水，甲泼尼龙短期应用。术腔外引流管术后三至五天拔除。术后定期复查头颅CT。术后请耳鼻喉科处理中耳原发病灶。术后加强营养支持。术后控制血糖。术后若体温持续不退、意识恶化，应警惕脓肿破入脑室。该患者术后恢复良好。（十三）查房补充补充讨论问题：该患者为何不选择穿刺引流？脓肿包膜较厚、占位效应明显，开颅切除更彻底。抗生素疗程为何三至六周？脓肿壁血脑屏障穿透差。术后为何请耳鼻喉科？耳源性脑脓肿需同时处理中耳病灶。如何判断脓肿破入脑室？突然高热颈强意识恶化。（十四）术后长期随访术后长期随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗糖尿病等基础疾病。该患者术后恢复良好，头痛发热消退，左侧肢体肌力恢复至四级。术后抗生素疗程不少于三周。（十五）术后长期随访术后长期随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗糖尿病等基础疾病。该患者术后恢复良好，头痛发热消退，左侧肢体肌力恢复至四级。术后抗生素疗程不少于三周。术后定期复查，监测复发。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月复查头颅CT及血常规、C反应蛋白。术后三个月复查头颅磁共振。若体温正常、症状消失、脓肿闭合，可结束治疗。术后半年再次复查，观察有无复发。同时处理原发病灶，如中耳炎应到耳鼻喉科规范治疗。若出现头痛发热加重，应及时就诊。术后加强营养，治疗糖尿病等基础疾病。该患者术后恢复良好，头痛发热消退，左侧肢体肌力恢复至四级。术后抗生素疗程不少于三周。术后定期复查，监测复发。术后注意休息，加强营养。术后长期随访补充：术后应注意体温变化，若持续发热应警惕脓肿残留。术后定期复查血常规、C反应蛋白。术后加强营养，高蛋白高热量饮食。术后控制血糖，血糖过高影响感染控制。术后同时处理中耳原发病灶。术后若出现头痛加重、意识恶化，应及时就诊。术后定期复查头颅CT。该患者