重点部门医院感染预防与控制制度

view医院感染管理重点部门医院感染预防与控制制度制度·分区·防线·责任2026年09月培训导览01制度筑基管理办法与三级组织网络02重症阵地ICU三大导管感染防控03无菌屏障手术室分区与灭菌监测04透析防线血透分区分机与血源性防控05共性防线手卫生与多重耐药菌管理06长效管控监测预警与全员责任ag制度筑基制度是防控的第一道防线从管理办法到三级网络，把规矩立在前面01制度依据与管理原则制度管方向，规范管动作依据2026年新版《医院感染管理办法》，框架涵盖七章三十九条，明确管理要求与责任边界。分类与范畴2项分类管理按病原体类型、传播途径、发生部位三个维度划分医院感染重点管理范畴新发传染病病原体感染、多重耐药菌感染、植入物相关感染、血液透析相关感染则原则与要求基本原则预防为主、防治结合、依法管理、科学精准、全员参与、全程管控核心要求坚持早发现、早预警、早报告、早处置，强化源头防控与系统治理三级组织网络与责任院感防控不是感控科

一家的事1层级01医院感染管理委员会全院决策与统筹2层级02感染管理科专业指导与督导落实3层级03科室感染管理小组基层执行与日常监测委员会设立与覆盖实际开放床位

100张以上

的二级及以上医疗机构、三级妇幼保健院须设立医院感染管理委员会主任委员由主要负责人或分管医疗工作的负责人担任成员覆盖手术室、消毒供应中心、重症医学科、血液透析室、新生儿室等重点科室负责人科室责任与多部门协同科主任为本科室

第一责任人，护士长为具体落实人，设兼职感控医生与护士医务、护理、药学、检验、后勤等部门联动，微生物实验室及时预警耐药菌重症阵地导管留置一天，风险就多一分盯住导管、呼吸机、导尿管三条主线02重症医学科为何是高发区患者越危重，防线越要前移四类高危因素剖析院感成因防线前移，把功夫下在感染发生之前患者因素4项病情危重基础状态差，感染风险高免疫功能低下机体防御能力减弱多器官功能衰竭全身状态恶化长期卧床易诱发并发症操作因素4项气管插管侵入性操作，破坏屏障中心静脉置管血管内通路风险高导尿管泌尿道感染隐患机械通气等侵入性操作多环境因素3项耐药菌富集病原浓度高空间拥挤床位密集交叉风险空气流通不足气溶胶扩散受限人为因素3项手卫生依从性低交叉传播关键环节抗菌药物滥用诱导耐药菌产生消毒流程不规范环境清洁不到位三大导管相关感染防控导管留置一天，风险就多一分三类导管感染，均聚焦置管指征、无菌屏障与每日评估三道关口血管内导管相关血流感染成人优先选择锁骨下静脉等感染风险较低的穿刺部位穿刺严格执行最大无菌屏障，皮肤消毒范围直径不小于8厘米每日评估导管留置必要性，无指征时尽早拔除呼吸机相关性肺炎维持气囊压力25至30厘米水柱，无禁忌时抬高床头30至45度管路无需频繁更换，污染或功能障碍时及时更换，冷凝水及时倾倒每6至8小时进行口腔护理，推荐使用密闭式吸痰管导尿管相关尿路感染严格掌握留置指征，保持引流系统密闭通畅，引流袋低于膀胱水平每日评估留置必要性，尽早拔除，不常规更换导尿管无菌屏障手术台边缘就是污染线分区、灭菌、监测，一个环节都不能松03分区布局与消毒管理无菌环境是手术安全的地基≤200cfu/m³空气中细菌总数普通手术室空气中细菌总数上限标准。≤5cfu/cm²物表细菌总数普通手术室物体表面细菌总数上限标准。分区与手术间布局分区：污染区、清洁区、无菌区，区域标志明确。手术间设置：无菌手术间、普通手术间、隔离手术间。隔离手术间设醒目标志，靠近手术室入口。空气与物表消毒空气管理：洁净手术室保持正压运行，相对相邻区域压差不小于5帕；每半年风速监测、每年高效过滤器泄漏测试。物表消毒：术前术后执行清洁与消毒双流程。污染器械台：含氯消毒剂500mg/L擦拭。术后终末消毒：含氯消毒剂1000mg/L或过氧乙酸喷雾。地面：含氯消毒剂2000mg/L拖拭。器械灭菌与无菌操作手术台边缘就是污染线1清洗器械使用后

30分钟

内预处理，多酶清洗剂浸泡后超声清洗、漂洗、干燥→2灭菌耐高温器械首选压力蒸汽灭菌：134℃4分钟

或

121℃30分钟；不耐热器械采用低温等离子灭菌→3灭菌监测每锅次物理监测与化学监测，每周

生物监测；植入物灭菌须

每批次

生物监测合格后方可使用→4无菌操作手术台边缘视为污染线，台面以下坠落器械禁止再用；双手不可下垂至腰部以下，不可背对无菌区交谈→5人员管理入室更换专用衣裤鞋帽，去除首饰项链，头发不得外露；严重呼吸道感染不宜上手术台；严格限制室内人员数量，避免频繁开门透析防线一次混机，可能毁掉一生分区分机专人专物，守住血源性传播链04分区分机与患者筛查一次混机，可能毁掉一生分区分机、专人专物，守住血源性传播链区分区与专机管理三区划分清洁区、潜在污染区、污染区界限清晰、标识醒目、物理隔离，人流物流污流严格分流隔离透析区专用于乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病患者，实行专用设备、专用物品、专人操作，严禁与普通患者混用序筛查与诊疗顺序患者筛查所有首次透析、转入透析患者必须完善乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查，结果未出前安排隔离透析机位长期监测长期透析患者每

6个月

复查一次传染病指标，动态监测隐匿感染诊疗顺序先普通患者、后隔离患者；隔离患者透析后对机位、环境、物品进行终末消毒血管通路防控与警示血源性传播链，往往断在细节上时间事件主要原因2016年某县医院血透室39人确诊丙肝未隔离透析、复用消毒不规范2019年某市医院确诊69例丙肝感染院感管理制度未有效落实透析患者年感染率为

3.8%至5.2%

，其中血源性感染占

67%

。共性防线手卫生是最简单也最有效的措施手卫生与多重耐药菌防控，人人有责05手卫生是最低成本防线手卫生是预防医院感染最简便、最有效的措施手卫生是预防医院感染最简便、最有效的措施，15秒规范揉搓即可显著阻断病原体传播五个时刻5项接触患者前清洁与无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后揉搓标准洗手揉搓至少

15秒，或使用含醇速干手消毒剂规范揉搓至干燥手套边界戴手套不能替代手卫生，脱去手套后须再次执行手卫生多重耐药菌防控要点隔离到位，传播链就断了一半防控要点识别—隔离—环境消毒，三步切断传播链做好手卫生可降低超过

30%

的多重耐药菌医院感染发生率认识多重耐药菌多重耐药菌指对三类及以上抗菌药物同时耐药的细菌，是院感防控的核心监测对象。8.2%医院感染发生率35.7%占所有医院感染三大防控措施主动筛查对老年人、重症医学科患者、接受侵入性操作患者等高危人群，筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌等接触隔离床旁或病历放置醒目标识，单间隔离优先；无单间时同类患者同室，禁止与气管切开、深静脉置管、免疫力低下、有开放性伤口的患者安置在一起环境与废物高频接触表面使用含氯消毒剂500至1000毫克每升擦拭，作用30分钟；污染物品使用双层黄色医疗废物袋封装并标注标识长效管控监测不止于数据，落点在于改进监测、预警、考核，让制度真正跑起来06监测预警与责任落实制度写在纸上，防线立在手上监测体系综合性·目标性监测开展全院综合性监测与目标性监测，覆盖中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染等重点部位；同步开展多重耐药菌监测与抗菌药物使用监测，为合理用药提供数据支持。预警响应发现即报·及时处置发现

3例及以上

同源感染或疑似暴发立即报告，感染管理科及时启动流行病学调查、隔离疑似患者、采样送检，并按规定时限完成