【1532】特应性皮炎教学查房

主讲人：医学生文献学习特应性皮炎（湿疹）教学查房临床识别、诊断与阶梯化治疗策略01病例介绍CASEPRESENTATION患者基线信息姓名：小宇（化名）性别：男年龄：4岁住院号：2025xxxx入院时间：2025/08/2010:00科室：皮肤科主诉“全身反复皮疹伴剧烈瘙痒3年，加重伴渗出1周”患者基本信息现病史患儿于出生后2个月开始出现面部及头皮红色丘疹，伴渗出、结痂，外用糖皮质激素软膏后可消退，但停药后反复。1岁后皮疹逐渐扩展至肘窝、腘窝、手腕、颈部等屈侧部位，呈对称性分布，皮肤干燥、粗糙，呈苔藓样变，剧烈瘙痒，夜间尤甚，严重影响睡眠。近1周因“感冒发热”后皮疹明显加重，瘙痒加剧，搔抓后出现多处糜烂、渗出，部分区域出现黄色结痂。患儿哭闹不安，夜间无法安睡，家长焦虑就诊。既往史与个人/家族史既往史回顾▌出生与生长发育足月顺产，新生儿期无窒息抢救史；婴幼儿期至学龄前期生长发育各项指标均在正常范围内。▌过敏性疾病史婴儿期曾患“婴儿湿疹”，皮疹反复发作至3岁左右；近1年出现“过敏性鼻炎”症状，呈季节性加重（春秋季明显）。注：否认支气管哮喘、药物/食物过敏及重大外伤手术史。个人与家族特应性背景▌个人生活环境现就读幼儿园中班，日常活动及饮食规律，无明确环境过敏原接触史（如宠物、花粉暴露等）。家族特应性病史（阳性）：•父亲：常年性“过敏性鼻炎”病史；

•母亲：既往“支气管哮喘”病史；体格检查：生命体征及心肺腹部查体生命体征及神志生命体征：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。神志：清楚，精神可，但烦躁、坐立不安（瘙痒所致）。心肺及腹部查体心肺听诊无异常，腹部平坦、软。体格检查：皮肤科查体（核心）分布：皮疹呈对称性分布，主要累及肘窝、腘窝、颈部、手腕屈侧，面部及躯干散在。皮损形态：肘窝、腘窝：皮肤干燥、增厚，呈苔藓样变，可见抓痕及血痂。颈部及手腕：可见红斑、丘疹，部分区域糜烂、渗出，表面覆黄色结痂（提示继发感染可能）。面部：散在淡红色斑片，轻度脱屑。瘙痒评估：患儿在查体过程中频繁搔抓，夜间因瘙痒无法安睡（家长主诉）。皮肤干燥：全身皮肤明显干燥，触感粗糙，尤以四肢伸侧为著。项目结果正常参考值临床意义血常规WBC9.5×10⁹/L，Eos%12%↑Eos0.5-5%嗜酸性粒细胞升高——特应性皮炎的常见表现总IgE250IU/mL↑＜100显著升高——支持特应性体质过敏原特异性IgE尘螨（+++），花粉（+）—尘螨为主要过敏原皮损分泌物细菌培养待回报（3天）—排查金黄色葡萄球菌感染SCORAD评分52分0-103分重度（＞50分为重度）辅助检查：实验室检查诊断：诊断依据（Williams标准）Williams标准是诊断特应性皮炎（AD）的经典临床依据。该标准以“皮肤瘙痒”为必要条件，结合皮损形态、病程及个人/家族史进行综合判定。核心症状：

全身皮肤剧烈瘙痒，尤其夜间加重，严重影响睡眠。典型皮损：

肘窝、腘窝及颈部可见对称性分布的苔藓样变。病程特点：

反复发作，病程长达3年，符合慢性复发性特征。特应性背景：

父亲患过敏性鼻炎，母亲患哮喘，家族史阳性。临床诊断结论：

患儿满足全部5项诊断标准，特应性皮炎（湿疹）诊断明确。Williams标准临床价值作为国际公认的诊断金标准，其核心在于“瘙痒”这一必要条件。临床中只要满足瘙痒加任意3条次要标准，即可高度怀疑AD，具有极高的临床诊断符合率与实用性。初步诊断1.重度特应性皮炎（湿疹）诊断依据：SCORAD评分52分（重度标准为＞50分），临床表现同时具备急性期（糜烂、渗出）和慢性期（皮肤增厚、苔藓样变）的典型特征。2.继发感染（金黄色葡萄球菌待查）诊断依据：皮损表面可见明显的浆液性渗出及黄色结痂，这是细菌感染的典型体征，最终诊断需等待细菌培养及药敏试验结果确认。3.过敏性鼻炎诊断依据：患者既往史明确，存在典型的鼻痒、喷嚏、流涕等症状，符合过敏性鼻炎诊断标准，属于特应性体质的重要组成部分。疾病关键鉴别点该患儿特应性皮炎（该患儿）屈侧分布、特应性家族史、慢性复发性、剧烈瘙痒✓脂溢性皮炎好发于皮脂溢出部位（头皮、眉弓、鼻唇沟），鳞屑呈黄色油腻状不符合（屈侧为主）接触性皮炎有明确接触史，边界清楚，去除刺激物后改善无明确接触史钱币状皮炎硬币大小圆形斑块，好发于四肢伸侧不符合疥疮指缝、腹股沟等部位丘疹、隧道，夜间瘙痒，有接触史不符合（无隧道、无接触史）鉴别诊断02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论什么是特应性皮炎（湿疹）？其病因和发病机制是什么？特应性皮炎的诊断标准是什么？如何分期和分级？特应性皮炎的阶梯化治疗方案是什么？该患儿应如何制定治疗计划？特应性皮炎的长期管理和“主动维持治疗”策略是什么？核心定义

特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD），俗称“湿疹”，是一种以慢性、复发性、炎症性为核心特征的皮肤病。其病程常迁延不愈，多数始发于婴儿期，可反复发作并持续至儿童、青少年甚至成年阶段，是皮肤科最常见的慢性炎症性疾病之一。儿童高患病率发达国家患病率达15%-20%，我国儿童AD发病率呈逐年上升趋势。成人亦不少见成人患病率约为6%-10%。部分由儿童期AD迁延而来，也有部分患者在成年期首次发病。低龄始发特征超过80%的患者在5岁前发病，最早可在出生后3个月内出现症状。临床警示：特应性素质“三联征”（约50%患者共患）表现为“特应性皮炎+过敏性鼻结膜炎+哮喘”。这三种疾病常先后出现或同时存在，提示患者具有共同的过敏体质基础。Q1解答：定义与流行病学机制具体内容①遗传易感性编码表皮蛋白和免疫蛋白的基因变异（如丝聚蛋白FLG基因功能丧失突变）→表皮屏障功能缺陷②表皮屏障功能障碍丝聚蛋白突变→角质层天然保湿因子减少→皮肤干燥、易受刺激③免疫机制T细胞介导的Th2型炎症反应→下调抗菌肽→易发生细菌/病毒感染Q1解答：发病机制（“三重打击”）临床启示：修复屏障是贯穿特应性皮炎治疗全程的基础。关键特征：剧烈瘙痒与反复感染是免疫失衡的典型表现。Q2解答：诊断标准与临床分期Williams诊断标准体系核心必要条件：皮肤瘙痒

瘙痒是诊断特应性皮炎的首要且必须满足的条件，无瘙痒症状则不能诊断。次要诊断标准（需符合≥3条）：01.典型皮损形态

屈侧苔藓样变，或婴幼儿期面部/伸侧受累02.病程特征

慢性、复发性的湿疹样皮炎表现03.特应性家族史

个人或家族有哮喘、过敏性鼻炎等病史04.皮肤干燥

先天性或环境因素导致的皮肤屏障功能受损05.发病年龄

常在婴幼儿期起病，病程迁延反复分期皮损特点治疗重点急性期红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、结痂控制炎症、收敛止渗亚急性期红斑、丘疹、少量脱屑，渗出减少抗炎、修复屏障慢性期皮肤增厚、苔藓样变、色素改变、抓痕软化角质、保湿修复Q2解答：诊断标准与临床分期临床分期与皮损特点该患儿同时存在急性期渗出与慢性期苔藓化特征，属于“亚急性-慢性重叠状态”。Q2解答：严重度分级（SCORAD评分）SCORAD评分是特应性皮炎严重度评估的“金标准”，通过量化评估皮损面积(A)、皮损严重度(B)及主观症状(C，含瘙痒与睡眠影响)，将疾病严重程度科学分级，为临床治疗提供依据。轻度评分：<25分

表现：皮损局限于身体某一局部，瘙痒轻微，基本不影响夜间睡眠。中度评分：25~50分

表现：皮损泛发至身体多处，瘙痒明显，夜间睡眠受到中度干扰。重度评分：>50分（本例患儿：52分）

表现：皮损广泛分布，瘙痒剧烈难忍，严重影响睡眠及日常生活。图示：标准SCORAD评分表（含成人与儿童体表面积评估）阶梯适用核心治疗该患儿第1阶梯（基础治疗）所有患者润肤保湿、避免诱因、健康教育必须执行第2阶梯（轻度）轻度AD外用糖皮质激素（TCS）或钙调磷酸酶抑制剂（TCI）不适用第3阶梯（中度）中度AD中效TCS+TCI+保湿不适用第4阶梯（重度）重度AD强效TCS+系统治疗（生物制剂/免疫抑制剂）适用第5阶梯（维持治疗）控制后主动维持治疗（间歇TCS/TCI）待评估Q3解答：阶梯化治疗方案特应性皮炎的治疗遵循“阶梯治疗”核心原则，需根据疾病严重程度、受累范围及患者个体情况，由基础护理到系统强化逐步选择方案，确保治疗的安全性、有效性与个体化。✅必须严格执行➖暂不适用➖暂不适用★当前核心方案🔜后续待评估Q3解答：该患儿的具体治疗方案（第一步）措施具体方案目标润肤保湿含神经酰胺的润肤霜，每日2-3次，浴后即刻使用-修复皮肤屏障避免诱因规避尘螨、花粉，避免搔抓减少刺激沐浴指导温水短时间沐浴（＜10分钟），浴后立即涂抹润肤霜保持皮肤湿润Q3解答：该患儿的具体治疗方案（第二步）药物方案说明外用强效糖皮质激素糠酸莫米松/丙酸氯倍他索，每日1-2次快速控制炎症，糜烂渗出处先用收敛剂外用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司软膏/吡美莫司乳膏面部等敏感部位替代激素-抗感染若分泌物培养阳性→敏感抗生素金黄色葡萄球菌是AD最常见的继发感染病原体药物方案依据生物制剂度普利尤单抗（Dupilumab）300mg皮下注射，每2周1次中重度AD一线系统治疗选择系统免疫抑制剂环孢素A（3-5mg/kg/d）传统系统治疗，需监测血药浓度和肾功能JAK抑制剂口服阿布昔替尼/乌帕替尼2024年共识新增选择Q3解答：该患儿的具体治疗方案（第三步）Q3解答：该患儿的具体治疗方案（第四步）对症止痒与睡眠管理口服抗组胺药：打断“瘙痒-搔抓”循环选用西替利嗪或氯雷他定，有效减轻夜间瘙痒，改善患儿睡眠质量，减少因搔抓导致的皮损加重与感染风险。基础护理：修复屏障是根本足量多次外用含高浓度尿素或神经酰胺的保湿霜，持续修复受损的皮肤屏障，减少外界刺激诱发的瘙痒与炎症复发。原则内容“见好就收”+“见不好再用”炎症控制后，每周2次在既往好发部位主动外用药物（TCS/TCI）足量润肤每日2-3次，全年不间断，尤其秋冬季定期随访每3-6个月评估病情，调整治疗方案Q4解答：长期管理与“主动维持治疗”特应性皮炎是一种慢性复发性疾病，长期管理比急性期治疗更为关键。它不仅是皮肤表面的炎症问题，更是需要持续干预的系统性皮肤屏障功能异常，科学的维持方案是降低复发的核心。“主动维持治疗”的核心原则时间措施目标急性期后（控制期）减量外用激素→过渡至TCI维持，足量润肤预防复发主动维持治疗每周2次在肘窝、腘窝等易发部位涂抹TCI（他克莫司）阻断亚临床炎症定期评估每3-6个月复查SCORAD/EASI评分动态调整患者教育家长培训：正确使用外用药、识别复发早期信号、润肤重要性提高依从性Q4解答：长期管理与“主动维持治疗”该患儿的长期管理计划03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW定义、流行病学与发病机制核心定义一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和皮肤干燥为主要特征，常伴皮肤屏障功能障碍，严重影响患者生活质量。流行病学特征儿童期为发病高峰，患病率约15%-20%；成人患病率为6%-10%。近年来我国患病率呈逐年上升趋势，已成为皮肤科最常见的慢性疾病之一。病因与发病机制由遗传、免疫和环境因素共同作用。遗传上主要为FLG基因突变致屏障缺陷；免疫上以Th2型炎症反应为主导；环境中过敏原、感染及干燥等可诱发或加重病情。工具适用内容SCORAD临床最常用面积（A）+严重度（B）+主观症状（C）EASI临床研究面积+严重度（4部位加权）POEM患者自评7个瘙痒/睡眠相关问题常用评估工具治疗层级代表药物适用基础治疗润肤霜（含神经酰胺）所有患者外用糖皮质激素（TCS）氢化可的松、糠酸莫米松、丙酸氯倍他索AD一线治疗外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）他克莫司、吡美莫司敏感部位、主动维持PDE-4抑制剂Crisaborole轻中度AD外用JAK抑制剂鲁索替尼轻中度AD生物制剂度普利尤单抗中重度AD一线系统治疗系统免疫抑制剂环孢素A传统系统治疗JAK抑制剂阿布昔替尼、乌帕替尼中重度AD治疗总览原则内容主动维持治疗炎症控制后每周2次外用TCI/TCS于好发部位足量润肤每日2-3次，浴后即刻使用避免诱因规避过敏原、避免搔抓、控制环境湿度患者教育正确用药、识别复发、规律随访长期管理核心原则04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断核心：瘙痒（必要条件）+屈侧分布+慢性复发性+特应性家族史+皮肤干燥→Williams标准≥3条→特应性皮炎（湿疹）诊断成立。严重度评估：SCORAD评分指导治疗分层——该患儿52分（重度），需系统治疗（度普利尤单抗或环孢素A）。