（新）2026年医院感染控制制度(2篇)

（新）2026年医院感染控制制度(2篇)第一篇2026年医院感染控制制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及在院开展诊疗活动的第三方服务机构、进修实习人员、陪护探视人员，是全流程院感防控的强制性执行准则，所有相关主体必须严格落实。第一章总则本制度依据2025年国家疾控局修订发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》《突发急性传染病医疗机构防控指南》及耐药菌防控、消毒灭菌等相关领域最新国家标准制定，核心目标是将全院医院感染发生率控制在3.2%以下，一类切口手术部位感染发生率控制在0.5%以下，多重耐药菌医院感染发生率较2023年下降20%，杜绝重大院感暴发事件发生。制度执行情况纳入全院所有部门、人员的绩效考核体系，与职称评定、岗位聘任、评优评先直接挂钩。第二章组织架构与职责全院实行三级院感管控体系，第一级为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗的副院长、院感科主任任副主任委员，成员涵盖临床、医技、护理、检验、药学、后勤、行政等各部门负责人，每季度至少召开1次专题会议，研究解决院感防控中的重大问题，审定年度院感防控工作计划、培训方案、考核指标及经费预算，每年至少开展2次全院范围的院感防控专项督查。第二级为医院感染管理科，按每200张开放床位配备1名专职人员的标准配齐人员队伍，其中需包含流行病学、微生物检验、消毒学、护理等专业背景人员，专职人员每年接受国家级、省级院感专项培训不少于40学时，持证上岗。院感科负责日常院感监测、预警、调查、处置，指导各科室落实院感防控措施，每月出具院感监测分析报告，对存在风险的科室下达整改通知书并跟踪整改效果。第三级为科室院感管理小组，每个临床、医技科室配备至少2名兼职院感管理人员，由科室高年资医师和责任护士担任，负责本科室院感防控措施的日常落实、人员培训、自查整改，每周至少开展1次本科室院感防控自查，发现问题立即整改并上报院感科。第三章重点部门院感管控发热门诊严格执行升级后的“三区两通道”标准，污染区、半污染区、清洁区物理隔离完全，患者通道、医务人员通道完全独立，设置独立的呼吸道病原体快速检测实验室，可在30分钟内完成新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、腺病毒5种常见呼吸道病原体的快速筛查。所有发热患者、有呼吸道症状的患者必须全部完成上述5种病原体筛查，筛查结果出具前不得离开隔离留观区，确诊为呼吸道传染病的患者立即转运至对应隔离病区治疗，未明确诊断的可疑患者留观至少24小时。发热门诊所有工作人员执行二级及以上防护，每天开展健康监测，每2天完成1次核酸检测，下班前必须完成个人消杀后方可离开污染区。急诊部设置独立的缓冲诊疗区和缓冲手术室，急危重症患者未完成病原体筛查的，先进入缓冲诊疗区开展救治，同时完成快速筛查，筛查结果排除传染病后方可转入普通诊疗区。缓冲诊疗区的所有医疗器械专人专用，使用后严格消毒灭菌，环境表面每2小时消杀1次，工作人员接触患者时执行二级防护。急诊预检分诊严格落实“一看一测一查一问”要求，所有进入急诊的人员必须佩戴口罩、测量体温、查验健康码、询问流行病学史，发现可疑传染病患者立即引导至发热门诊就诊。ICU严格执行目标性监测制度，对导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染三大类重点院感病例实行实时监测，每例感染病例必须在24小时内上报院感科，开展个案调查分析感染原因，落实针对性整改措施。ICU所有侵入性操作严格执行无菌操作规范，中心静脉导管留置时间原则上不超过7天，呼吸机管路每周更换1次，遇污染立即更换，导尿管留置时间原则上不超过3天，每天评估留置必要性，尽早拔管。ICU环境表面每4小时消杀1次，高频接触表面包括床栏、呼叫器、输液泵、电脑键盘等每2小时消杀1次，每周开展1次环境采样检测，ATP生物荧光检测值需≤100RLU，细菌培养合格率100%。新生儿科实行全封闭管理，所有进入人员必须更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、外科口罩，严格执行手卫生流程，经手卫生检测合格后方可进入病区。新生儿暖箱每天用含氯消毒剂擦拭1次，水槽每天更换无菌水，新生儿出院后暖箱立即开展终末消毒，采样检测合格后方可接收下一名新生儿。新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，母乳喂养的母乳必须经过巨细胞病毒、沙门氏菌检测合格后方可喂食，禁止喂食来源不明的母乳。新生儿科每月开展1次工作人员鼻咽拭子采样，检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌的人员立即调离岗位，治愈后方可返岗。血液透析室严格执行分区管理要求，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒阳性患者分区分机透析，使用专用的透析器和管路，禁止与普通患者交叉。透析器、透析管路全部一次性使用，严禁复用。每月对透析用水、透析液开展内毒素检测，每季度开展细菌培养，透析用水内毒素含量需≤0.03EU/ml，细菌总数≤100CFU/ml，不合格的立即停止使用，追溯已透析患者的健康状况，必要时开展相关感染指标筛查。血液透析室工作人员每半年开展1次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测，阴性的方可继续上岗。第四章消毒灭菌管理手卫生执行率纳入科室核心考核指标，全院医务人员手卫生依从率需达到98%以上，正确率100%，每季度院感科随机抽查不少于20%的医务人员，不合格的离岗培训3天，补考合格后方可返岗。所有诊疗区域每床配备1瓶速干手消毒剂，重点科室配备智能手卫生监测设备，自动统计医务人员手卫生执行情况，数据直接同步至院感科管理系统。所有洗手池配备感应式水龙头、抗菌洗手液、一次性干手纸，禁止使用公用毛巾擦手。高度危险性医疗器械包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、植入物等必须达到灭菌水平，灭菌合格率100%，每次灭菌开展物理监测、化学监测，每批次开展生物监测，不合格的医疗器械严禁投入临床使用。植入物灭菌每批次必须开展生物监测，监测合格后方可放行，紧急情况下使用快速生物监测法，监测合格后方可使用，同时做好追溯记录。中度危险性医疗器械包括胃镜、肠镜、喉镜、呼吸机管路等必须达到高水平消毒，每次使用后严格按照规范流程消毒，每批次开展消毒效果检测，合格后方可使用。低度危险性医疗器械包括血压计、听诊器、病床等每次使用后开展中低水平消毒，遇污染立即消毒。环境表面消毒执行分类管理要求，普通病房、行政办公区域每天开展2次擦拭消毒，重点科室每天开展4次擦拭消毒，遇污染随时消毒。消毒使用的含氯消毒剂现配现用，浓度符合国家标准，普通区域使用500mg/L含氯消毒剂，多重耐药菌污染区域使用2000mg/L含氯消毒剂。空气消毒普通区域每天通风2次，每次不少于30分钟，重点科室使用空气消毒机持续消毒，或者每天紫外线消毒2次，每次不少于60分钟。每季度对所有诊疗区域开展空气培养，普通病房细菌总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），重点科室细菌总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），不合格的立即查找原因整改，整改合格后方可继续使用。第五章医疗废物与污水处理医疗废物严格按照分类标准收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别放入对应标识的专用容器，损伤性废物放入防渗漏的锐器盒，锐器盒满3/4时立即封口，贴上标签注明产生科室、日期、废物类别、重量。医疗废物院内转运执行双人交接、双人签字制度，转运路线固定，不得经过清洁区域，暂存点存储时间不得超过48小时，交由具有资质的医疗废物处置机构转运处置，交接记录保存3年以上。污水处理站安排专人24小时值守，每天监测污水处理后的总余氯含量，需保持在2-8mg/L，每季度开展粪大肠菌群、沙门氏菌、志贺氏菌检测，粪大肠菌群数≤100MPN/L，不得检出沙门氏菌、志贺氏菌，检测合格后方可排放。污水处理产生的污泥按照危险废物管理要求，交由具有资质的机构处置，每年开展1次污泥危险特性检测，做好处置记录。第六章职业暴露防控全院所有工作人员每年开展不少于2次职业暴露防控培训，熟练掌握职业暴露处置流程，考核合格后方可上岗。发生职业暴露后，立即开展局部处置：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水冲洗，用75%酒精或者0.5%碘伏消毒，黏膜暴露用生理盐水反复冲洗干净。处置完成后1小时内上报院感科，院感科根据暴露源的感染情况开展风险评估，需要预防用药的在2小时内给予预防性用药，最长不超过24小时。暴露后按照规范开展随访检测，乙肝暴露后1、3、6个月检测乙肝五项，丙肝暴露后1、3、6个月检测丙肝抗体，艾滋病暴露后4周、8周、12周、6个月检测艾滋病抗体，所有检测和预防用药费用由医院承担。每季度对全院职业暴露案例开展汇总分析，梳理高发环节，落实针对性整改措施，降低职业暴露发生率。第七章监测预警与应急处置依托医院信息系统建立院感智能监测平台，自动抓取HIS、LIS、PACS、护理系统中的相关数据，自动识别院感病例，同一科室3天内出现3例以上相同病原体感染病例、或者出现罕见病原体感染病例、或者出现院感聚集性发病信号时，系统自动发出预警，院感科在2小时内到达科室开展核实调查，确认发生院感暴发的，按照要求在12小时内上报属地卫生健康部门和疾控部门，同时启动院感暴发应急处置预案。应急处置期间，对感染患者立即开展隔离治疗，对密切接触者开展医学观察，采集患者、环境、医疗器械等样本开展病原体检测，查找感染源和传播途径，落实消杀、隔离、防护等防控措施，防止疫情扩散。每年至少开展2次院感暴发应急演练，演练内容涵盖多重耐药菌暴发、呼吸道传染病暴发、消化道传染病暴发等场景，提升全院应急处置能力。第八章考核与奖惩院感防控考核每月开展1次，考核结果与科室绩效直接挂钩，考核得分90分以上的科室，给予科室月度绩效5%的奖励，考核得分低于70分的科室，扣减科室月度绩效5%，连续3个月考核低于70分的科室，扣除科室主任当月绩效的20%，取消科室当年评优评先资格。对年度院感零发生、院感防控工作落实到位的科室，给予5万元的年度专项奖励，对表现突出的个人给予1万元的奖励，在职称评定、岗位聘任时给予优先考虑。对违反院感防控制度，导致院感病例发生的个人，扣发当月绩效的10%，导致院感暴发的，给予行政处分，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。第二篇2026年医院感染控制补充制度针对就诊患者中的易感人群、新兴诊疗场景、院感防控的薄弱环节制定专项管控要求，是通用院感管控制度的补充执行准则，效力与通用制度等同，所有相关主体必须严格落实。第一章易感人群专项防控65岁以上合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的老年患者入院时，必须开展呼吸道病原体、肠道病原体、多重耐药菌定植筛查，筛查阳性的患者立即安排单人病房隔离，落实接触隔离措施。老年患者的诊疗器械包括血压计、听诊器、体温表等专人专用，无法专人专用的每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。老年患者陪护人员固定1人，不得随意更换，陪护人员每天开展2次健康监测，出现发热、咳嗽、腹泻等症状的立即停止陪护，更换为其他健康陪护人员。老年患者病房每天通风2次，每次不少于30分钟，环境表面每天擦拭消毒2次，每周开展1次环境采样检测，合格率需达到100%。免疫功能低下患者包括肿瘤化疗患者、器官移植患者、艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，入院时必须开展全面的病原体筛查，包括细菌、病毒、真菌等各类病原体，根据筛查结果安排入住普通隔离病房或者层流洁净病房。层流洁净病房的空气洁净度需达到百级水平，进入病房的所有人员必须严格手卫生，佩戴N95口罩、帽子、穿无菌隔离衣，患有呼吸道、消化道感染的人员严禁进入病房。患者饮食必须经过高温消毒，禁止食用生冷、隔夜食物，防止食源性感染。尽量减少不必要的侵入性操作，确需开展的严格执行无菌操作规范，每天评估导管留置必要性，尽早拔管。每天监测患者的体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，出现感染迹象的立即采集样本开展病原体检测，明确感染病原体后给予针对性抗感染治疗，避免经验性滥用抗菌药物。孕产妇入院时必须开展乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、生殖道分泌物病原体筛查，筛查阳性的立即落实母婴阻断措施，梅毒阳性的孕产妇在孕早期、孕晚期各开展1个疗程的规范驱梅治疗，新生儿出生后立即开展预防性治疗。产房所有接产操作严格执行无菌操作规范，患有呼吸道、皮肤感染的工作人员严禁进入产房开展接产工作。孕产妇产后病房每天消毒2次，探视人员严格管控，每次探视不超过2人，时间不超过30分钟，患有呼吸道感染的人员严禁探视。指导孕产妇做好乳头清洁，母乳喂养前用温水清洁乳头，避免新生儿发生感染。3岁以下婴幼儿入院时必须开展流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、腺病毒、轮状病毒、诺如病毒筛查，筛查阳性的安排在隔离病区治疗，不得与普通患儿混住。儿科病房实行呼吸道感染、消化道感染、非感染患儿分区收治，不同区域的工作人员固定，不得跨区域流动。儿科病房的玩具、图书每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，或者用紫外线照射消毒30分钟，不得交叉使用。患儿陪护人员固定1人，每天开展健康监测，出现发热、咳嗽、腹泻等症状的立即更换，陪护期间不得随意串病房，不得接触其他患儿。第二章新兴诊疗场景专项防控日间手术中心患者手术前必须完成新冠病毒、流感病毒、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、多重耐药菌定植筛查，筛查阳性的患者安排在独立的缓冲手术间开展手术，手术器械单独灭菌，术后安排在独立的缓冲观察室观察，符合出院标准的方可出院，出院后对手术间、观察室开展终末消毒，采样检测合格后方可接收下一名患者。日间手术患者出院后开展3天的术后随访，重点关注体温、伤口愈合情况，出现感染迹象的立即指导患者返回医院处置，追溯感染原因，落实整改措施。日间手术中心所有一次性手术耗材严禁复用，手术器械灭菌合格率100%，每批次开展生物监测，不合格的严禁使用。医疗美容中心所有侵入性医美操作包括手术、注射、微针、水光针等必须在符合消毒要求的清洁手术室或者治疗室开展，操作人员必须具有相应的执业资质，操作前严格开展手卫生，佩戴帽子、口罩、无菌手套。患者操作前必须开展乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查，阳性的安排在独立的治疗室操作，使用的器械单独消毒灭菌。所有一次性耗材包括注射器、针头等一人一用一丢弃，严禁复用。皮肤消毒范围大于操作部位5cm，消毒后严禁用手触碰，操作过程严格执行无菌操作规范。医疗美容中心环境每天消毒2次，每季度开展空气、物表采样检测，合格率100%，不合格的立即停业整改，整改合格后方可重新营业。互联网+诊疗线下服务包括上门护理、上门采血、上门康复等，医务人员上门服务前必须确认服务对象的健康状况，排除传染性疾病，携带速干手消毒剂、一次性隔离衣、医用外科口罩、手套、医疗废物专用垃圾袋等防控物资。服务场所选择清洁、通风的房间，避开污染区域，操作前严格开展手卫生，佩戴口罩、手套，必要时穿隔离衣，操作过程严格执行无菌操作规范。操作完成后，所有产生的医疗废物全部装入专用垃圾袋，封口后带回医院按照医疗废物处置规范处理，不得随意丢弃在服务对象家中或者社区垃圾点。服务人员服务完成后立即开展个人消杀，更换工作服，避免交叉感染。医养结合养老院区实行封闭管理，所有入住老人每天开展2次体温监测，每周开展1次常见病原体筛查，出现发热、咳嗽、腹泻等症状的立即转至医院发热门诊筛查，确诊为传染病的立即隔离治疗。养老院区环境每天消毒2次，餐具一人一用一消毒，床上用品每周更换1次，遇污染立即更换。工作人员每天开展健康监测，每2天开展1次核酸或者抗原检测，出现症状的立即离岗排查，痊愈后方可返岗。探视人员提前1天预约，查验48小时内核酸或者抗原阴性证明，测量体温、佩戴口罩、手卫生后方可进入，呼吸道传染病流行期间停止现场探视，全面实行视频探视。第三章多重耐药菌与新发传染病专项防控建立全院多重耐药菌监测数据库，所有检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等重点多重耐药菌信息全部录入数据库，实现全院信息共享，患者转科、转院时自动同步耐药菌信息，提醒接收科室落实防控措施。多重耐药菌感染或者定植患者床头挂蓝色接触隔离标识，所有接触患者的人员必须佩戴手套，穿隔离衣，接触患者前后严格手卫生，患者的医疗器械专人专用，无法专人专用的每次使用后用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。患者出院或者转院后，对病房开展终末消毒，采样检测合格后方可接收下一名患者。严格落实抗菌药物分级管理制度，门诊严禁使用特殊级抗菌药物，住院患者使用特殊级抗菌药物必须具备病原学检测依据，经抗菌药物管理工作组会诊同意后方可使用。每季度统计各科室抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度不超过40DDDs，病原学送检率不低于80%，超过指标的科室扣减当月绩效，连续3个季度超标的科室暂停特殊级抗菌药物使用权限，整改合格后方可恢复。建立新发传染病监测哨点体系，发热门诊、急诊、呼吸科、儿科、感染科为哨点科室，每个哨点科室配备2名专职监测人员，每天开展病例监测，发现不明原因肺炎、不明原因腹泻、不明原因皮疹等聚集性病例，1小时内上报院感科，同时采集患者标本开展宏基因组高通量测序，排查未知病原体。医院储备不少于30天满负荷使用的新发传染病防控物资，包括N95口罩、防护服、面屏、防护手套、快速检测试剂、抗病毒药物等，每月盘点1次，不足的及时补充。每年至少开展1次新发传染病应急处置演练，演练涵盖病例发现、报告、隔离、流调、消杀、救治等全流程，提升全院应对新发传染病的能力。第四章第三方人员与陪护探视专项防控所有第三方服务人员包括保洁、保安、护工、后勤维修、物资配送等，入职前必须完成院感防控专项培训，考核合格后方可上岗，每年至少开展2次复训，考核不合格的立即辞退。保洁人员必须掌握不同区域的消毒方法、消毒液配置浓度、医疗废物分类收集规范，按照要求开展日常消毒工作，不得随意降低消毒浓度、减少消毒频次。护工不得同时护理感染患者和非感染患者，护理不同患者前后必须严格手卫生，不得随意串病房。第三方服务机构与医院签订院感防控责任书，明确机构的防控责任，第三方人员违反院感制度导致院感事件的，追究第三方机构的责任，扣除服务费用，情节严重的解除服务合同。全面推行非必要不陪护、非必要不探视制度，确需陪护的患者固定1名陪护人员，陪护人员必须完成全程新冠疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗接种，持72小时内核酸或者抗原阴性证明，经病区护士核对、手卫生、佩戴口罩后方可进入病房，