2025年全科医学(全科医学基础与全科医学)试卷及答案

2025年全科医学(全科医学基础与全科医学)试卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.全科医学作为综合性临床二级学科，其核心服务特征是（）A.以疾病诊疗为核心，提供间断性的专科干预服务B.以人的健康为中心，提供连续性、综合性、协调性、可及性的长期负责式照顾C.以高端医疗技术为支撑，聚焦疑难重症的救治D.以公共卫生干预为核心，不承担临床疾病诊疗职能2.根据《“十四五”卫生健康人才发展规划》要求，到2025年我国每万常住人口全科医生配置目标为（）A.2人B.3人C.3.93人D.5人3.全科医疗中开展以人为中心的健康照顾，所遵循的医学模式是（）A.生物医学模式B.生物-心理-社会医学模式C.机械论医学模式D.神灵主义医学模式4.按照杜瓦尔的家庭生活周期划分，“空巢期”的阶段特征是（）A.新婚组建家庭到第一个孩子出生B.所有子女离家独立生活到夫妻双方退休C.第一个孩子离家到最后一个孩子离家D.夫妻退休到一方离世5.社区诊断的核心目的是（）A.确诊社区内个体患者的具体疾病B.明确社区主要健康问题及优先干预排序，为社区健康干预提供依据C.完成上级部门下达的公共卫生考核任务D.统计社区医疗机构的业务收入情况6.根据国家基层高血压防治管理指南要求，下列属于高血压患者上转指征的是（）A.血压控制平稳，无不适症状的原发性高血压患者B.经2种足量降压药物联合规范治疗，血压仍未达标的患者C.高血压患者首次诊断，血压水平为145/90mmHg的1级高血压患者D.高血压患者随访中血压控制达标，无药物不良反应7.下列临床预防服务中，属于化学预防范畴的是（）A.为适龄儿童接种乙肝疫苗B.为40岁以上人群每年开展大便隐血筛检C.为绝经后骨质疏松高危女性在无禁忌证的情况下补充雌激素D.为吸烟人群提供戒烟健康咨询8.以问题为导向的个人健康档案（POMR）的核心组成部分是（）A.问题列表B.个人基本信息C.转会诊记录D.年度体检记录9.全科医疗健康档案记录中，SOAP格式的“A”指代的是（）A.患者提供的主观症状、病史资料B.医务人员接诊时获取的体格检查、辅助检查等客观资料C.医务人员对患者健康问题的评估、诊断D.针对健康问题制定的诊断、治疗、随访计划10.根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，对纳入管理的原发性高血压患者，每年提供面对面随访的最低频次是（）A.2次B.4次C.6次D.12次11.对于长期管理的2型糖尿病慢病患者，全科医疗中最适宜的医患关系模式是（）A.主动-被动型B.指导-合作型C.共同参与型D.权威主导型12.由父母及其未婚子女共同组成的家庭结构类型属于（）A.核心家庭B.主干家庭C.联合家庭D.单亲家庭13.我国分级诊疗制度的核心运行机制是（）A.基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动B.三甲医院主导、患者自由就诊、逐级报销C.专科医生负责疑难病、全科医生负责预防，互不衔接D.所有疾病优先在上级医院就诊，康复期回社区14.全科医疗中绘制家系图的常规绘制代数是（）A.1代B.2代C.3代D.5代15.全科医生开展健康行为改变咨询的“5A模式”不包括以下哪个环节（）A.评估（Assess）B.劝告（Advise）C.全权替患者做出治疗决策（Actforpatient）D.安排随访（Arrange）16.临终关怀服务的核心目标是（）A.不惜一切代价延长患者的生存时间B.最大限度提高临终患者的生命质量，减轻痛苦、维护尊严C.为患者提供根治性的手术治疗D.帮助患者家属完全摆脱悲伤情绪17.家庭医生签约服务的核心服务主体是（）A.三甲医院专科医生B.全科医生为核心的基层服务团队C.公共卫生机构的疾控人员D.药店执业药师18.全科医生的临床思维特征不包括（）A.以患者健康问题为导向，兼顾生理、心理、社会多维度因素B.重视成本效益，优先使用适宜技术解决患者问题C.聚焦单一器官系统的病理改变，忽略其他系统影响D.充分考虑家庭、社区因素对患者健康的影响19.下列服务中，体现全科医疗医防融合特征的是（）A.为急性阑尾炎患者开展急诊手术B.为慢病患者开展随访管理的同时，提供健康生活方式指导和并发症筛查C.为终末期肾病患者开展肾移植手术D.为罕见病患者制定专科治疗方案20.社区导向的基层医疗（COPC）的核心是（）A.只关注就诊个体患者的疾病诊疗B.将个体医疗服务与社区群体健康干预相结合，以社区为范围开展健康照顾C.只开展社区公共卫生服务，不接诊患者D.以上级医院的专科诊疗服务为核心，基层仅负责转诊二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.全科医学的基本特征包括（）A.属于基层医疗保健范畴，服务覆盖社区全体居民B.为居民提供连续性、综合性、协调性、可及性的健康照顾C.以生物-心理-社会医学模式为理论基础D.依托多学科团队开展服务E.以专科疑难疾病的治愈为唯一目标2.全科医生应具备的核心能力包括（）A.社区常见健康问题的诊疗与管理能力B.基本公共卫生服务提供能力C.人际沟通与团队协作能力D.会诊、双向转诊的协调能力E.高难度专科手术操作能力3.临床预防服务的主要内容包括（）A.健康咨询B.健康筛检C.免疫接种D.化学预防E.疑难疾病的外科手术治疗4.以问题为导向的健康档案中，SOAP病程记录的内容包括（）A.主观资料B.客观资料C.健康评估D.处置计划E.社区卫生资源统计5.下列属于双向转诊上转指征的有（）A.各类急危重症患者B.基层机构无法确诊的疑难复杂病例C.诊疗项目超出基层机构核准执业范围的病例D.经上级医院治疗后病情稳定、需要长期康复管理的患者E.疑似严重疾病、需要进一步明确诊断的患者6.家庭因素对个体健康的影响主要体现在（）A.遗传因素对疾病易感性的影响B.家庭生活方式对成员健康行为的塑造作用C.家庭支持系统对疾病康复的促进作用D.家庭重大压力事件对成员身心健康的影响E.家庭经济与文化水平对成员就医行为、健康素养的影响7.社区诊断常用的资料收集方法包括（）A.收集疾控、医保、卫健等部门的现有统计监测数据B.开展居民健康问卷调查C.针对社区关键人物、重点人群开展焦点组访谈D.对社区环境、卫生服务供给情况开展实地考察E.为就诊患者开展临床病理学检查8.下列服务内容中，体现全科医防融合服务要求的有（）A.为慢病患者提供诊疗服务的同时开展并发症筛查与健康指导B.为老年人开展年度健康体检并制定个性化健康管理方案C.为儿童提供常见病诊疗的同时落实预防接种、生长发育监测D.在日常诊疗中开展传染病哨点监测与病例报告E.面向社区居民开展健康素养提升科普宣传9.下列关于全科医疗中可及性服务的说法，正确的有（）A.服务地点距离居民近，地理位置便捷B.服务价格相对适宜，符合居民承受能力C.居民能够通过便捷渠道联系到家庭医生D.服务内容能够满足居民的基本健康需求E.居民所有的健康问题都必须由全科医生亲自解决10.全科医生开展临终关怀服务的内容包括（）A.疼痛及其他躯体不适症状的控制B.为患者提供心理支持与情绪疏导C.尊重患者的信仰与精神需求D.为患者家属提供哀伤辅导E.采用重症监护手段最大限度延长患者生存期三、名词解释（共5题，每题3分，总计15分）1.全科医学2.双向转诊3.家庭医生签约服务4.临床预防服务5.以问题为导向的健康档案（POMR）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述全科医疗与专科医疗的核心区别。2.简述全科医生开展以人为中心健康照顾的基本要求。3.简述国家基本公共卫生服务中原发性高血压患者健康管理的核心内容。4.简述双向转诊服务中，患者从上级医院下转至基层医疗卫生机构的主要指征。五、案例分析题（共2题，总计25分）1.（12分）患者男性，68岁，退休教师，为辖区社区卫生服务中心签约居民，既往有高血压病史12年、2型糖尿病病史8年，长期口服降压、降糖药物。近3个月因照护罹患脑梗死后半失能的老伴，经常漏服药物，偶有头晕、乏力症状，1周前自行测量血压168/95mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，今日至全科门诊就诊。接诊查体：身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/㎡，血压165/92mmHg，心率78次/分，心肺腹查体未见明显异常；患者吸烟史30年，每日吸烟15支，日常运动不足，饮食偏咸（每日钠盐摄入约10g）；独生子在外地工作，家庭照护力量薄弱，患者近期情绪焦虑，夜间睡眠时长不足4小时。请结合全科医学服务理念回答以下问题：（1）列出患者目前存在的主要健康问题；（2）作为患者的签约全科医生，制定个体化综合干预方案。2.（13分）某街道社区卫生服务中心服务辖区常住人口3.2万人，其中65岁及以上老年人4800人，登记在册高血压患者3120人、2型糖尿病患者1280人。2024年年末服务数据显示：中心全人群家庭医生签约率42%，重点人群签约率68%，高血压、糖尿病患者基层规范管理率62%，签约居民满意度71%，距离2025年国家基层卫生服务考核目标存在明显差距。中心计划依托全科服务团队开展社区诊断，优化服务供给，补齐服务短板。请结合全科医学相关理论回答以下问题：（1）按照社区导向基层医疗（COPC）的要求，本次社区诊断需明确哪些核心内容；（2）提出针对性改进措施，确保如期达到2025年基层全科服务考核目标。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.B7.C8.A9.C10.B11.C12.A13.A14.C15.C16.B17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、名词解释1.全科医学：是整合临床医学、预防医学、康复医学、人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级学科，服务覆盖全年龄、全性别、各器官系统的各类健康问题，主旨是以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，为居民提供长期负责式的整体健康照顾，将个体健康服务与群体健康管理深度融合。2.双向转诊：是分级诊疗制度的核心环节，指根据患者病情需求与各级医疗机构功能定位，在基层医疗卫生机构与上级医院、不同专科机构之间开展的连续转诊服务，分为上转（基层转上级）和下转（上级转基层）两类，目的是优化医疗资源配置，保障患者获得适宜、连续的医疗服务。3.家庭医生签约服务：是以全科医生为核心、基层服务团队为支撑，通过契约方式与居民建立稳定服务关系，为签约居民提供基本医疗、公共卫生、个性化健康管理三类服务的基层服务供给模式。根据国家要求，到2025年重点人群签约覆盖率需稳定在75%以上，签约居民满意度达到80%左右。4.临床预防服务：是临床医务人员在诊疗场所为服务对象提供的预防与医疗融合的综合性服务，内容包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防、预防性干预等，强调在疾病临床前期或早期开展干预，实现早发现、早诊断、早治疗，是医防融合在临床场景的具体体现。5.以问题为导向的健康档案（POMR）：是适用于全科医疗的标准化健康档案记录模式，核心结构包括个人基本信息、健康问题列表、SOAP格式病程记录、长期随访管理记录等，以个体及群体的健康问题为核心串联全周期健康信息，清晰反映健康问题的发生、发展与转归过程，支撑连续性健康管理。四、简答题1.全科医疗与专科医疗的核心区别包括：（1）服务宗旨不同：全科医疗以人的整体健康为中心，聚焦全周期健康维护；专科医疗以疾病为中心，聚焦特定器官、系统的病理改变干预与疾病治愈。（2）服务对象不同：全科医疗覆盖社区全体居民，包括健康人群、高危人群、常见病患者、慢病患者、临终患者等全人群；专科医疗主要服务于本专科领域的疑难疾病、重症患者。（3）服务内容不同：全科医疗提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的综合性服务；专科医疗聚焦本专科领域的疑难病诊治、专科技术操作、重症救治。（4）服务连续性不同：全科医疗为居民提供从生到死的长期连续性照顾，医患关系长期稳定；专科医疗提供疾病特定阶段的间断性服务，医患关系多为阶段性。（5）服务手段不同：全科医疗优先采用成本效益比适宜的常规技术，动员家庭、社区资源参与健康管理；专科医疗多采用高精尖技术开展精准疾病干预。（每点1分，共5分）2.以人为中心健康照顾的基本要求包括：（1）践行生物-心理-社会医学模式，不仅关注患者的躯体疾病，同时充分了解患者的就医背景、健康信念、心理状态与社会支持情况，理解疾病对患者的整体影响。（2）尊重患者的主体地位，充分保障患者的知情同意权与自主选择权，构建共同参与型医患关系，结合患者的实际需求、意愿与经济承受能力共同制定健康管理方案。（3）为患者提供连续性照顾，对患者全生命周期的健康问题持续负责，对接患者不同阶段的健康服务需求。（4）承担协调者角色，整合各级各类医疗资源、社区资源、家庭资源，为患者提供会诊、转诊、社会支持对接等协调性服务，满足多层次健康需求。（5）兼顾个体服务与群体干预，在服务个体患者的同时，识别患者背后的家庭、社区共性健康风险，协同开展群体健康促进。（每点1分，共5分）3.原发性高血压患者健康管理的核心内容包括：（1）筛查：对辖区35岁及以上常住居民实行首诊测血压，对首次发现血压升高者，经非同日3次测量确诊后纳入慢病管理。（2）随访评估：对纳入管理的患者每年提供至少4次面对面随访，内容包括血压、心率、体重测量，症状评估，生活方式、服药依从性、不良反应、并存疾病询问。（3）分类干预：对血压控制达标、无不良反应的患者维持原方案，定期随访；对血压控制不佳或出现轻度不良反应的患者调整用药，2周内随访；对连续2次血压不达标、不良反应难以控制、出现严重并发症的患者及时上转，2周内随访转诊情况。（4）健康体检：每年为患者提供1次较全面的健康体检，涵盖常规体格检查、必要的辅助检查与健康状态评估。（5）健康指导：开展个体化健康教育，指导患者养成低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提升自我管理能力与服药依从性。（每点1分，共5分）4.下转服务的主要指征包括：（1）急危重症恢复期患者：急性脑卒中、急性心肌梗死等急危重症患者经上级医院救治后病情稳定，转入康复期，可由基层开展康复训练与长期随访。（2）慢病稳定期患者：高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者经上级医院明确诊断、调整治疗方案后指标控制稳定，可转至基层开展长期规范管理与随访。（3）术后恢复期患者：各类外科、骨科、妇科手术患者术后伤口愈合良好、病情稳定，无需继续住院治疗，可转至基层开展术后换药、康复指导与随访观察。（4）姑息治疗与临终照护患者：恶性肿瘤晚期、终末期疾病患者经上级医院制定姑息治疗方案后，可转至基层或居家开展疼痛控制、临终关怀服务。（5）其他适宜基层服务的患者：如长期卧床的失能失智患者、符合居家管理要求的急性传染病恢复期患者、老年护理需求患者等。（每点1分，共5分）五、案例分析题1.（1）患者存在的主要健康问题包括：①躯体健康层面：2级原发性高血压（目前血压控制不达标）、2型糖尿病（血糖控制不达标）、超重，存在吸烟、高盐饮食、运动不足等多重健康危险因素，同时存在睡眠障碍、焦虑情绪，心脑血管急性事件发生风险较高；②行为与依从性层面：因照护压力导致服药依从性下降，健康行为难以维持；③家庭社会层面：配偶半失能需要照护，家庭照护负担重，子女异地居住导致家庭支持系统薄弱，照护压力进一步加剧健康风险。（每点2分，共6分）（2）综合干预方案包括：①临床医疗干预：完善肝肾功能、血脂、心电图、尿微量白蛋白等靶器官损害评估，结合患者依从性特点调整为服用简便的长效降压、降糖药物，制定个体化血压、血糖控制目标；针对焦虑与睡眠障碍开展心理疏导，必要时给予短期改善睡眠的药物。②健康行为干预：结合患者照护配偶的实际情况，制定可落地的低钠饮食调整方案、居家碎片化运动计划，提供戒烟指导，避免设定脱离实际的行为目标。③支持系统干预：协调社区居家养老服务资源、志愿者力量为患者提供配偶照护支持，减轻照护负担；联系患者子女沟通其健康状态，建议子女增加情感支持频次；将患者纳入慢病重点管理对象，每2周通过电话、微信或上门方式随访，提醒规律服药，监测血压血糖。④转诊协调：与上级医院医联体团队建立对接，若调整方案2周后血压血糖仍不达标或出现新发不适症状，及时开通绿色通道转诊，病情稳定后转回社区接续管理。（每点1.5分，共6分）2.（1）社区诊断需明确的核心内容包括：①社区人口学特征：梳理辖区各年龄段人口构成，重点掌握老年人、慢病患者、孕产妇、儿童、残疾人、计生特殊家庭等重点人群的数量、分布与