2025年全科医生病例分析考试题

2025年全科医生病例分析考试题本部分为全科医生岗位胜任力考核病例分析模块，总分100分，考核时长60分钟，所有作答需结合基层医疗卫生机构功能定位，体现全科医学“以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、预防为主、防治结合”的服务理念，所有诊疗措施需符合2024版国家基层常见病诊疗指南、国家基本公共卫生服务规范（第三版2024年修订版）相关要求。病例一（本题共55分）患者男性，72岁，退休纺织厂挡车工，已婚，与配偶共同居住，独子在邻省省会工作，年均回家2-3次，为辖区家庭医生签约居民，签约服务类型为初级包+高血压、糖尿病、慢阻肺慢性病专项管理增值包，居民健康档案连续管理8年。3天前气温骤降受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白色黏痰，每日痰量约15-20ml，伴平地匀速行走100米即出现明显气促，停下休息5分钟左右可稍缓解，无发热、咯血、针刺样胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无腹胀、下肢水肿，自行服用家中储备的“感冒清热颗粒”2天，症状无明显缓解，今日上午由配偶陪同步行至社区卫生服务中心全科门诊就诊。既往史：高血压病史12年，最高诊室血压178/96mmHg，近1年因自感无头晕、头痛等不适，间断服用苯磺酸氨氯地平片，每月监测血压不足2次，最近1次社区随访诊室血压为158/92mmHg（2个月前）；2型糖尿病病史9年，长期口服盐酸二甲双胍片0.5g每日3次，日常未严格执行糖尿病饮食要求，主食摄入偏多，每周监测空腹指尖血糖1-2次，数值波动在7.8-10.2mmol/L，最近1次随访糖化血红蛋白为7.9%（3个月前）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史7年，平素稳定期匀速爬3楼即感明显气促，近1年因自觉症状平稳，未规律使用布地奈德福莫特罗吸入剂，症状明显时才临时吸入1-2次；有吸烟史42年，每日吸烟15-20支，历次随访均未成功戒烟，偶有饮用白酒习惯，日均饮52度白酒约50g；否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。家族史：父亲有高血压病史，68岁时因出血性脑卒中去世；母亲有2型糖尿病病史，81岁时因糖尿病肾病去世。查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，诊室血压162/94mmHg，未吸氧状态下室内空气指脉氧饱和度93%，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/㎡；神志清楚，应答切题，口唇轻度发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音及呼气相哮鸣音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动对称可触及，10g尼龙丝检查提示双足远端痛温觉轻度减退；现场完成COPD评估测试（CAT）评分12分，改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分2分。社区卫生服务中心即时辅助检查结果：血常规示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞占比78.3%，淋巴细胞占比17.2%，C反应蛋白23.6mg/L；空腹指尖血糖9.7mmol/L；常规12导联心电图提示窦性心律，左室高电压，无ST-T段动态病理性改变；坐位肺功能检查提示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为62%，FEV1占预计值58%；尿常规示尿糖（+），尿蛋白（±），尿酮体（-）。请根据上述资料回答以下问题：1.请结合患者就诊时的临床表现、病史及辅助检查结果，列出完整的初步诊断，并逐一对应说明诊断依据（15分）。2.请立足社区卫生服务机构的诊疗能力，列出该患者目前需要重点鉴别的疾病，并简述核心鉴别要点（12分）。3.请根据基层适宜技术应用要求，列出该患者在社区需要进一步完善的检查项目，并逐一明确需启动紧急双向转诊的指征（13分）。4.请结合全科医学连续性、综合性、协调性照顾的特点，制定该患者本次急性期的社区个体化处理方案，以及病情稳定后的长期全周期健康管理计划，需体现用药安全、生活方式干预、家庭支持、医防融合等核心要素（15分）。评分参考：初步诊断需包含以下要素：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2级，B组）、原发性高血压2级（很高危组）、2型糖尿病（血糖控制不佳）、糖尿病周围神经病变待排查、超重、烟草依赖，漏1项诊断扣2分，诊断依据要求每个诊断对应症状、病史、辅助检查的支撑点，逻辑对应错误酌情扣分；鉴别诊断需覆盖社区常见的易混淆疾病：支气管哮喘、社区获得性肺炎、慢性左心功能不全、肺结核、原发性支气管肺癌，鉴别要点需贴合基层可及的检查手段，避免罗列超出基层服务能力的鉴别内容；进一步检查需为社区可开展的适宜项目：胸部X线摄片、便携动脉血气分析、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝肾功能、电解质、尿微量白蛋白/肌酐比值、10g尼龙丝+音叉足部感觉筛查、连续3天血压监测、必要时床旁BNP检测，禁止罗列需在三级医院开展的特殊检查项目，转诊指征需符合国家基层慢阻肺急性加重、高血压急症、糖尿病急性并发症的转诊标准，不得随意放宽或收紧转诊指征，具体包括：经社区初始氧疗、支气管扩张剂雾化、抗感染治疗后气促无缓解甚至加重，指脉氧持续低于90%；出现意识模糊、嗜睡等肺性脑病表现，动脉血气提示pH<7.25、PaCO2>70mmHg的II型呼吸衰竭；出现新发胸痛、咯血、下肢不对称水肿需警惕肺栓塞、气胸、急性心梗；血压持续升高超过180/110mmHg伴头痛、喷射性呕吐等高血压急症表现；血糖持续高于16.7mmol/L伴尿酮体阳性；诊断不明确需进一步行胸部CT、专科靶器官损害评估时立即启动绿色通道转诊；处理方案需兼顾三种慢性病的用药协同性，比如避免使用非选择性β受体阻滞剂加重气道痉挛、缺氧状态下监测二甲双胍相关乳酸酸中毒风险等，急性期需给予1-2L/min低流量吸氧维持指脉氧在88%-92%，短效支气管扩张剂联合雾化吸入抗炎、口服敏感抗生素抗感染、化痰排痰等治疗，调整降压方案为氨氯地平联合缬沙坦将稳定期血压控制在130/80mmHg以下，长期管理需包含用药依从性干预（采用用药提醒卡、吸入剂操作回示教学提高正确率）、“5A”法戒烟指导、缩唇呼吸+腹式呼吸等肺功能康复训练、每3个月的慢性病随访指标监测、每年流感疫苗+每5年肺炎链球菌疫苗接种、动员患者子女定期参与疾病照护、协调社区志愿者定期上门探访、建立双向转诊对接机制等全科特色内容，单纯照搬专科诊疗方案未体现全科特点的酌情扣分。病例二（本题共45分）患儿女，4岁7个月，为辖区0-6岁儿童健康管理在册对象，由母亲陪同至社区全科门诊就诊，家长代诉“发热伴皮疹1天，抽搐1次”。现病史：患儿16天前曾与同班患“水痘”的幼儿共同参加班级手工活动（接触时间约2小时），1天前无明显诱因出现发热，最高腋温38.9℃，随后头面部出现散在红色斑丘疹，皮疹逐渐进展为清亮椭圆形水疱，伴明显瘙痒，今日上午进食过程中突然出现四肢强直抽搐、双眼上翻、意识丧失，无口吐白沫、大小便失禁，持续约2分钟后自行缓解，缓解后精神状态尚可，无喷射性呕吐、腹泻，无咳嗽、气促，无嗜睡、烦躁不安、尖叫等表现。既往史：既往有2次热性惊厥发作史，均在腋温超过38.5℃时出现，每次持续时间短于3分钟，缓解后无神经系统异常表现，未规律服用抗惊厥类药物；按国家免疫规划程序完成了卡介苗、乙肝、脊灰、百白破、麻腮风、乙脑、流脑、甲肝疫苗接种，从未接种过水痘减毒活疫苗，否认食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.3kg，生长发育指标与同龄健康儿童持平，日常主要由母亲照顾，目前就读于辖区幼儿园中班。家族史：父亲幼年时有3次热性惊厥发作史，6岁后未再发作，无神经系统疾病家族史。查体：腋温39.1℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压92/58mmHg；神志清楚，精神反应可，对答切题，头面部、躯干可见散在分布的红色斑丘疹、椭圆形清亮水疱，部分水疱已破溃结痂，皮疹呈明显向心性分布，四肢皮疹数量较少，咽部轻度充血，口腔颊黏膜可见2处针尖样疱疹，颈软无抵抗，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称存在，病理反射未引出。社区即时辅助检查结果：血常规示白细胞计数8.7×10^9/L，淋巴细胞占比42.3%，中性粒细胞占比48.2%，C反应蛋白8.9mg/L；指尖血糖5.3mmol/L。请根据上述资料回答以下问题：1.请结合患儿的接触史、临床表现、查体及辅助检查结果，列出完整的初步诊断，并逐一说明诊断依据（12分）。2.请立足基层儿科诊疗能力，列出该患儿需要鉴别的常见疾病，并简述核心鉴别要点（10分）。3.请按照基层儿童常见病诊疗规范及传染病防控要求，制定该患儿的社区即时处理方案、居家护理健康指导内容，并明确需要紧急转诊的指征（13分）。4.请结合国家基本公共卫生服务相关要求，说明患儿痊愈后，全科家庭医生团队需要完成的后续连续健康管理工作（10分）。评分参考：初步诊断需包含：典型水痘（出疹期）、单纯型热性惊厥、水痘减毒活疫苗漏种，漏1项诊断扣3分，诊断依据需准确对应水痘的流行病学接触史（潜伏期符合10-21天的流行病学特征）、典型皮疹“斑疹-丘疹-水疱-结痂”四世同堂表现与向心性分布特点、热性惊厥的发病年龄（6个月-5岁为高发区间）、阳性家族史、发作持续时间短、缓解后无神经系统异常的单纯型惊厥特点、疫苗接种史核查漏种结果，诊断依据不充分的酌情扣分；鉴别诊断需覆盖：带状疱疹（沿神经节段分布、疼痛显著、不跨过身体中线）、手足口病（皮疹离心性分布于手、足、口、臀部，无多形态皮疹同现特点）、脓疱疮（细菌感染导致，皮疹多发于四肢暴露部位，破溃后有蜜黄色结痂，炎症指标显著升高）、中枢神经系统感染（脑炎/脑膜炎，抽搐后精神差、伴颅高压表现、脑膜刺激征阳性）、药物性皮疹（有明确用药史、无传染病接触史、皮疹无典型分期与分布规律），鉴别要点需结合儿童常见疾病特点，避免过度使用高端检查手段；社区处理需包含热性惊厥急性发作的正确家庭急救指导（侧卧位清理口鼻分泌物，禁止按压肢体、撬开牙齿、抽搐时喂药，抽搐超过5分钟立即呼救）、规范退热（使用对乙酰氨基酚按剂量给药，禁止使用阿司匹林退热诱发Reye综合征、禁止单纯为快速退热使用糖皮质激素导致水痘病毒播散为重症）、按体重给予口服阿昔洛韦抗病毒、皮疹处外涂炉甘石洗剂止痒、破溃处涂莫匹罗星预防细菌感染、按传染病防控要求24小时内完成网络直报、通知幼儿园做好密切接触儿童的健康监测与班级消毒等内容，居家指导需包含剪短指甲避免抓挠皮疹留疤、穿宽松棉质衣物、室内定时通风、清淡饮食保证水分摄入、居家隔离至所有皮疹完全结痂不得前往公共场所、监测体温与精神状态等内容，转诊指征需符合儿童重症水痘、复杂性热性惊厥、中枢神经系统并发症的识别标准，包括持续高热超过3天、皮疹化脓坏死提示重症水痘；抽搐持续超过5分钟不缓解、24小时内发作超过2次、抽搐后出现嗜睡、呕吐、颈抵抗提示神经系统并发症；出现咳嗽、气促、发绀提示水痘肺炎；出现皮肤黏膜出血提示血小板减少等重症表现时，立即转诊至上级医院儿科，家庭医生负责追踪转诊结局，严禁对无重症指征的水痘患儿常规转诊；后续管理需包含疫苗补种（痊愈1个月后评估无禁忌补种水痘减毒活疫