2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(附参考答案)

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(附参考答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年《医疗机构病历管理规定》，以下哪项不属于病历定义范畴？A.门（急）诊病历B.住院病历C.病理检查申请单D.患者就诊时的心理评估报告2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水笔。但以下哪类记录必须使用红色墨水？A.体温单记录B.上级医师查房记录C.死亡记录D.医嘱执行标记3.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将病历资料按照规范要求送达患者的最长时限是？A.就诊当日B.就诊后24小时C.就诊后3个工作日D.就诊后5个工作日4.电子病历系统应当为操作人员提供身份标识和识别手段，以下哪项不符合身份验证要求？A.动态密码登录B.指纹识别C.他人代签电子签名D.数字证书认证5.患者要求复制病历时，医疗机构可以收取的费用不包括？A.病历材料复印费B.病历信息核查费C.存储介质工本费D.快递邮寄费6.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时7.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时8.关于病历修改，以下哪项符合规定？A.实习医务人员可直接修改上级医师书写的病历B.病历书写错误时，用刀片刮除后重新书写C.修改时需注明修改时间、修改人签名，保持原记录清晰可辨D.已归档病历发现错误，由科室主任直接覆盖原内容9.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作。二级以上医院应当配备至少几名专职病历管理人员？A.1名B.2名C.3名D.5名10.电子病历的存储介质应当符合长期保存的要求，离线存储载体的定期检测周期不得超过？A.6个月B.1年C.2年D.3年11.患者死亡后，其病历的第一顺位法定继承人不包括？A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹12.门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年13.住院病历中，手术记录应当在术后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时14.医疗机构委托第三方机构维护电子病历系统的，应当与第三方签订协议，明确的核心内容不包括？A.数据安全责任B.病历修改权限C.应急响应机制D.服务费用结算15.以下哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确B.使用规范汉字，避免使用方言C.上级医师修改下级医师记录时需覆盖原内容D.记录时间应当具体到分钟16.患者要求封存病历时，医疗机构应当与患者共同对病历进行确认，并签封。封存的病历资料可以是？A.病历原件B.病历复制件C.电子病历打印件D.以上均可17.新生儿病历应当注明新生儿出生时间，精确到？A.小时B.分钟C.秒D.毫秒18.医疗机构应当建立病历质量控制体系，病历书写质量评估的重点不包括？A.病历的完整性B.诊断与治疗的逻辑性C.医务人员的书写速度D.法律风险点的防控19.电子病历系统应当具备的功能不包括？A.防篡改功能B.结构化数据录入功能C.自动提供诊断结论功能D.操作痕迹追溯功能20.患者在多个科室就诊的，门（急）诊病历的整理责任主体是？A.首诊科室B.最后就诊科室C.医疗机构指定部门D.患者本人二、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括________和________。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、________、________、________等。4.电子病历系统应当为患者提供________服务，允许患者通过实名认证的方式查询本人病历。5.医疗机构应当按照病历号对病历进行排序、存档，已归档病历的编号________随意更改。6.抢救急危患者时，因抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后________小时内据实补记，并注明________。7.病历中各项记录应当由相应________人员书写并签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构________医务人员审阅、修改并签名。8.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当由________的医疗机构继续保管；医疗机构撤销时，其病历应当移交________指定的机构。三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可以仅保存电子病历。（）2.患者要求复制病历时，医疗机构可以要求患者提供身份证明，但不得要求其提供疾病诊断证明等额外材料。（）3.病历中药物名称可以使用商品名，但需在首次使用时注明通用名。（）4.医疗机构可以将患者病历信息用于商业推广，只需告知患者并获得口头同意。（）5.住院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等属于病历的组成部分，应当由医疗机构统一保管。（）6.上级医师查房记录中，实习医师可以代替上级医师签名。（）7.病历封存后，任何单位或个人不得擅自启封；因医疗纠纷需要启封的，应当由医患双方共同在场。（）8.电子病历的元数据应当包括患者基本信息、诊疗信息、操作时间、操作人员等，确保可追溯。（）9.门（急）诊病历中，对患者陈述的既往史可以简化记录为“否认重大疾病史”，无需具体询问。（）10.医疗机构应当建立病历借阅制度，其他医疗机构因科研需要借阅病历时，需经患者书面同意并报医务部门批准。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年《医疗机构病历管理规定》中对病历书写时效性的具体要求。2.电子病历与纸质病历在管理上的主要区别有哪些？3.患者申请复制病历时，医疗机构应当履行哪些程序？4.病历封存的适用情形及操作流程是什么？5.简述实习医务人员参与病历书写的规范要求。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某因急性阑尾炎于2026年5月10日10:00入住某二级医院，住院医师王某于12:30完成首次病程记录，未注明记录时间；5月11日8:00手术，主刀医师李某于术后3小时完成手术记录，但未签名；5月15日张某出院，护士整理病历时发现体温单中5月12日的血压记录有误，直接用修正液覆盖原数据后重新填写。问题：请指出案例中存在的违反病历管理规定的行为，并说明依据。案例2：患者陈某因糖尿病到某社区卫生服务中心就诊，要求复制近3年的门（急）诊病历。工作人员以“病历由患者自行保管，中心无存档”为由拒绝；陈某坚持要求复制，工作人员又提出需缴纳500元“信息查询费”方可办理。问题：请分析社区卫生服务中心的行为是否合法，说明理由及正确处理方式。参考答案一、单项选择题1.D2.D3.A4.C5.B6.C7.C8.C9.B10.B11.D12.C13.C14.B15.C16.D17.B18.C19.C20.C二、填空题1.门（急）诊病历；住院病历2.外文3.就诊时间；科别；主诉；现病史；既往史；阳性体征；必要的阴性体征；诊断及治疗意见（任意7项）4.病历查询5.不得6.6；补记时间7.医务人员；本机构注册的执业8.变更后；卫生健康主管部门三、判断题1.√（符合电子病历应用管理规范）2.√（规定仅需身份证明）3.×（必须使用通用名，商品名需标注在括号内）4.×（禁止用于商业推广，需书面同意且非盈利目的）5.√（属于住院病历核心内容）6.×（必须由上级医师本人签名）7.√（封存后需双方共同启封）8.√（元数据是追溯关键）9.×（需具体询问并记录）10.√（需患者同意及医务部门批准）四、简答题1.时效性要求包括：①首次病程记录入院8小时内完成；②抢救记录抢救结束后6小时内补记；③手术记录术后24小时内完成；④日常病程记录至少每日1次，病危患者随时记录，病重患者至少每日1次，病情稳定患者至少3日1次；⑤出院记录出院后24小时内完成，死亡记录死亡后24小时内完成，死亡讨论记录患者死亡1周内完成。2.主要区别：①存储方式：电子病历依赖信息系统，需具备防篡改、备份、容灾功能；纸质病历依赖物理存档。②法律效力：电子病历需符合《电子签名法》，需可靠电子签名；纸质病历需手写签名。③复制与查询：电子病历可在线查询、远程复制；纸质病历需现场复印。④保存期限：电子病历需永久备份，离线存储定期检测；纸质病历按门（急）诊15年、住院30年保存。3.程序：①患者或代理人提交身份证明（患者本人需身份证，代理人需患者身份证+代理人身份证+授权书）；②医疗机构核对身份；③在指定地点提供复制服务；④复制内容包括门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、检验报告等客观资料；⑤收取合理费用（复印费、介质费），出具收费凭证；⑥复制后加盖医疗机构病历管理专用章。4.适用情形：医患双方对病历真实性有异议时，或发生医疗纠纷需固定证据时。操作流程：①医患双方共同提出封存申请；②共同确认需封存的病历范围（原件或复制件均可）；③双方在封存袋/封条上签名、注明封存时间；④封存病历由医疗机构保管（若为电子病历，需同时封存存储介质或打印件）；⑤封存后需启封时，需双方共同在场并签名记录。5.规范要求：①实习医务人员、试用期人员需在本机构执业医师指导下书写病历；②书写的病历需经带教医师审阅、修改；③修改时需保持原记录清晰可辨，带教医师需在修改处签名并注明修改时间；④实习人员不得单独签名，必须经带教医师双签名；⑤进修医师需经医疗机构考核合格后，方可在指导医师监督下参与病历书写。五、案例分析题案例1违反行为及依据：①首次病程记录未注明记录时间：违反《病历书写基本规范》，记录时间需具体到分钟。②手术记录未签名：手术记录需由手术者签名，特殊情况下第一助手签名需注明“代”字。③体温单使用修正液覆盖：病历书写错误时应划双线修改，保持原记录清晰，不