护理质量管理制度及标准

理

量

理护

质

管度

标制

及

准酒泉市护理质控中心授课老师：潘玉琴护理质量管理概述护理质量管理体系及队伍建设护理质量标准护理质量持续改进护理质量管理概述护理质量管理概述一概念、理念、任务护理质量管理

(Nursing

QualityManagement)

是指按照护理质量形成的过程和规律，分析和研究构成护理质量的各组成要素，建立护理质量指标体系，且对护理质量指标体系实施有效的计划、组织、协调与控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足和超越服务对象需要的活动过程。管理理念

管理任务全面管理

护理质量持续改进实施全面护理质量控制要做到全面、全员、全程管理，首先抓好与患者安全及患者满意度相关的关键指标提高护理质量、实现可持续发展全程管理

全员管理制定护理质量标准开展护理质量教育建立护理质量管理体系关注患者当前和未来的需求变化，尽量满足患者的需求，并创造条件力争超越患者期望，即达到魅力质量。明确自身的领导作用，引导护理人员主动参与护理质量管理，为患者提供安全、高效、优质、经济的护理服务的意义。引导全体护理人员参与，充分调动其主

观能动性和创造性，不断提高护理质量。护理工作的服务对象是人，服务内容是维护生命与健康，抓好服务过程，杜绝在终末环节出现“次品”。

护理质量管理概述一护理质量管理原则重视过程原则以患者为中心原则全员参与原则领导作用原则持续改进是质量管理的精髓。质量管理者应对全员进行质量意识、标准、PDCA循环等培训，确保质量持续改进。护理管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良好的沟通合作，以达到共赢的目标。1.

分析数据资料，确定质量管理目标。2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源。3.通过系统管理，达到质量管理组织目标。基于事实与数据。合理进行科学分析，制定科学的护理质量管理决策。

护理质量管理概述一护理质量管理原则共赢的目的持续改进原则系统方法原则实事求是原则

护理质量管理概述

护理质量管理任务护理质量持续改进

制定护理质量标准

构建护理质量管理体系实施全面护理质量控制

开展护理质量教育护理质量管理体系及队伍建设

护理质量管理体系及队伍建设一组织架构护理质量与安全管理委员会护理持续质量改进院级质控组护理部—大科—护理单元三级质量管理逐层监督、层层管理护理单元护理单元护理单元护理单元质控小组质控小组质控小组质控小组大科质控组

大科质控组护理质控三级管理结构示意图

护理质量管理体系及队伍建设一组织架构酒

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长主管护理副院长护理部主任副主任医

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任保洁中心主任院感公卫科任大

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护理质量管理体系及队伍建设一组织架构二

户理护理质量管控网络全面质量管理主任张丽开

理义书质量患者健康教育质量梁春菲程艳敏、张梦滢、夏金花、张丽梅、张玲霞、闫

婷、周春莲、杜

娟、张

丽一

理

质

量二级/三级护理质量曹桂英宋红花、薛春玲、张雪梅、王雪梅、张兰清、李晓英、田凤玲、郑衍华、牛静病

区

护

理营理质量急救药品、物品、设备管理质量

马红英付雪梅、丁菊香、温冬梅、孙海霞、魏

娟、陶金花、陈亚妹、赵世霞、陈丽梅院地防控及消毒隔离质量静脉治疗护理质量刘永芳高

燕

、张

欢、田金花、冯燕、常

娟

、张

霞、穆国英、张晶护理教学质量护理服务质量徐丽华许春梅、景风玲、李玉兰、韩丽娟、袁彩霞、李丽娜、陈清阁、韩烈芹、黄

妍、胡红星1.在护理质量管理与安全委员会的领导下开展工作。2.参与医院各项护理质控内容、评价标准的修订完善。3.参与医院年度护理质控计划的制定并配合实施。4.每半年将所有质控项目进行一次全面检查，并对检查中存在的问题进行讨论、分析并提出整改意见。5.定期讨论分析质量检查方法和解决问题的新途径，不断改进和完善护理质量管理。护理质量管理体系及队伍建设一组织架构及职责护理部二级护理护理质量管控网络潘玉琴马彩萍刘玉凤陈艳梅、孙丽、赵红、郭艳荣、郭淑红、李晖责任制整体护理危重患者(含特护)护理安全管理职责组长成员

护理质量管理体系及队伍建设—三级监控网络和运行机制护理单元I级质控

科级护理质量质控Ⅱ级

护理部质量Ⅲ级质量护士长负责I

级监控网络自查自控所有质量项目每2月质控质量项目(3项)每半年覆盖质量项目(10项)护理部负责Ⅲ级监控网络日常巡查质量持续改进科护士长负责Ⅱ级监控网络持续质量改进√结合上级颁布的规章制度、行业标准等，基于循证证据，更新、修正、增补现有护理工作相关的规章制度、专科护理规范、标准操作流程、行业指南等√应用制度新增与更新的OA系统，实现闭环管理耀章制度和

流程

护理质量管理体系及队伍建设一三级监控网络和运行机制√严格执行各项规则制度和技术规范√加强病区管理，制定并落实专科护理规范和流程，制定应急预案√严格执行护理查房、护理病例讨论、新技术管理等

√定期进行质量评价和分析√完善各专科护理质量指标，体现专科护理特点，提升专科护理质量√根据护理质量(安全)管理目标定期进行检查、汇总√对存在问题每季度以书面形式报告，并进行分析、总结、整改、反馈完善质控标准做好持续改进护士长区域负责制护理质量管理委员会三级护理质控优质护理护理质量

患者满意度实现患者安全治疗护理效果护理部及质控组护理工作护理质量管理体系及队伍建设一管理目标护士业务行为职业思想道德最短的时间最好的技术最低的成本客观要求患者需求监

控

规范提升达到符合保

证优化护理质量标准相对稳定性原则可衡量性原则严肃性原则科学性原则先进性原则依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。一般由一系列具体标准组成。

护

理

质

量

标

准

护理质量标准建立原则不良事件与缺陷分析改进。01

建立质量方针、制定质量目标、质量标准及考核方案。04确定关键指标、监测项目及范围，质量改进项目。专题会议、诊断难点、

确定优先改进项目。开展质量与安全培训。实施质量监测、做出质量评价。护理质量标准一

工作职责工作职责030506护理质量标准护理质量指标过程指标

结果指标护理质量标准结构指标护患比每住院患者24小时平均护理时数

住院身体约束护士离职率

生率肺相关机相关尿路感染发非计拔导

管相关咸

边跌倒发生率床护比性

临损

发气管导管非计划拔管率CVC非计划拔管率PICC非计划拔管率导尿管非计划拔管发生率胃肠管

(经口鼻)非计划拔管发生率PICC相关血流感染发生率CVC相关血流感染发生率VAP发生率导尿管相关尿路感染

(

CAUTI)发生例次数护理质量标准

2019年国家护理质量数据中心指标导管相关性感染指标住院患者2期及以上院内压力性损伤(包括粘膜压力性损伤)新发病例数院内压力性损伤相关指标跌到相关指标导管非计划拔管指标住院患者跌倒轻、中、重度伤害率住院患者跌倒死亡率

护理质量标准

一护理质量标准临床通用标准(13项)

专科标准1.手术室护理质量评价标准2

.

危重患者(含特护)护理质量3.

责任制整体护理质量

3.

门诊护理质量评价标准4.

护理服务质量

4.

重症监护室护理质量评价标准5.

一级护理质量

5.

急诊护理质量评价标准6.

二级/三级护理质量

6.

产房护理质量评价标准7.

护理文书质量

7.

内窥镜室护理质量评价标准8.

院感防控及消毒隔离质量

8.

血液透析室护理质量评价标准9.

急救药品/物品/设备管理质量

9.

儿科护理质量评价标准10.

病区护理管理质量

10.

口腔科护理质量评价标准11.临床护理教学质量12.静脉治疗护理质量13.住院患者健康教育质量2.消毒供应中心质量评价标准1.护理安全管理质量护理质量持续改进一以专科为例护理质量持续改进工作计划、监控项目

日常改进PDCA检讨表持续改进QCC项目专案循证专案改善现场反馈每月护理质控汇总反馈(科护士长)质量讲评(每月1次)书面反馈(要求进行PDCA改进)护理质量持续改进—质控反馈质控反馈护理质量持续改进一国家护理质量控制中心指标2016年国家护理专业质控中心发布并解读13项护理质控指标广泛收集意见与建议2016年建立“国家护理质量数据平台”首次尝试按照统一的标准在全国范围内采集护理质量相关数据并分析反馈，帮助发现问题改善质量2018年对指标变量和采集操作方法精细化解析护理敏感质量指标实用手册

(2016瓶)

护理质量持续改进一结果指标(举例)定义统计周期内住院患者跌倒发生例次数(包括造成或未造成伤害)与周期内住院患者实际占用总床日数的比例。变量解释住院患者；同一患者、多次跌倒、每次跌倒都计为1例；坠床计入跌倒；指标意义了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，为制定改进策略提供依据；同期住院患者跌倒发生例次数统计周期内住院患者实际占用总床日数同期住院患者跌倒伤害总例次数统计周期内住院患者跌倒发生例次数公式跌倒发生率=跌倒伤害率=×

1000%o×

100%跌倒发生率一

级

(轻度)不需要或只需稍微治疗与观察的伤害，如擦伤、挫伤等等二级

(中度)需要冰敷、包扎、缝合戒夹板等医疗或护理处置与观察的伤害，如扭伤、皮肤撕破或小挫伤等三级

(

中度)需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折等死亡患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死护理质量持续改进

一结果指标(举例)护理质量持续改进

结果指标(举例)非计划拔管(

UEX)发生率定义统计周期内，住院患者发生的某导管非计划性拔管例数占同期该导管留置总日数的比例。公式一指标意义导管是患者的生命线，发生非计划性拔管，会直接危害到患者的安全，影响预后；不同导管置管的原因不同，拔管风险也不同；与护理工作的投入与护理服务过程密切相关；通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素，是否与照护不当和缺失有关，为制定改进策略提供依据。同期该导管UEX发生例次数统计周期内某导管的留置总日数×1000%o某导管UEX发生率=

护理质量持续改进

以专科为例提高责任护士对住院患者入院首次评估的准确率■指标目的：护理评估是护理程序的第一步，也是护理服务中最重要的一部分，正确的评估才能制定正确的护理计划。■选择对象：XX科所有新入院患者。■判断依据：抽取入院2天内患者，进行入院评估的现场核准，将结果与责任护士入院护理评估比对，查找错误项。■评价方法：查找错误项，1项及以上错误为不合格。入院评估正确的次分类项目数■计算公式：

入院评估准确率=

入院评估次分类总项目数

×

100%提高责任护士对住院患者入院首次评估的准确率持续质量改进一对现状进行调查

您对护理评估的了解?您完成入院首次护理评估所需的时间?您认为影响首次评估准确性的因素?您认为实施评估存在的困难有什么?您认为护理评估对风险评分的关联性有多大?

护理质量持续改进

—以专科为例对入院评估认知调查

研发临床护理新技术---ICU早期活动床上功能椅文章：《床上功能椅的设计及应用》中华护理杂志(2019)Te43AuSppui.mQouJityoidfoo

Diplonmara

inongon

锦四届豆而属

网奥的研的會昼質鼻功能及

新案匆大要2019

洲蟹疗

一这奥创新大赛2019年PDCA项目-—--降低危重患者谵妄发生率2019年9月第四届亚洲质量功能展开与创新案例大赛

质量改进优秀案例一等奖>床上功能锻炼椅的设计授权专利：9.00%8.00%7.69%7.00%6.00%6.02%5,97%6.28%5.00%5.45%5.55%4.69%

+谵妄发生率3.00%目标值2.00%1.00%0.00%3月6月7月8月效果维持2019年SICU谵妄发生率4.00%4.09%国工办四aE16113121世

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7日附件12021年国家医疗质量安全改进目标目标一提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标六提高病案首页主要诊断编码正确率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率目标八降低住院患者静脉输液使用率目标九降低血管内导管相关血流感染发生率目标十降低阴道分娩并发症发生率国家卫生健康委2021年质控工作改进目标；

推指标结果(中位数、上四分位数、下四分位数):2014年：0.367‰

、0.016‰

、1.230‰

;2020年：0.048‰

、0、0.234‰,整体呈下降趋势，依然存在改进空间。监测结果：各地各级医院医疗资源、环境条件、经济发展水平和

结构存在区域性差异，仍需通过不断的同质化建设，缩小差距。加强培训

广泛宣传《2021年指控工作改进目标》

推动落实

医疗机构应推动多专业/多部门合作省级护理质控中心对辖区医院进行指导和检测效果监测

1.医疗机构是第一责任主体，贯彻“PDCA”

原则2.数据准确是进行质量改善的前提与核心，遵循“开始应用-

Q&A-修订-趋于完善”的过程经验推广

挖掘医疗机构改进亮点，搭建交流和展示平台，2V!

(00

免中华护理杂志社〉打破字科整垒提高数据可靠性加强培调，广泛宣传(2021年质控工作改进目

标和预务实施方案，针对技术和管理的薄弱环

节，进行培该和插导，促升能力，推动落实国家护

理专业质控中心行动策略彩犁指，推动落实。医疗机构作为实施主体，要全面恶实国

家感染短防与控制相关标准、要求，以降任CVC和

PCC相关血表感染风险，医疗机购可以成立由医

势、护理、防感、监床科室等用关部门组成的专项

工作小里，院领导总负责，并指定牵头部门.奉效

沟递是这次改进行动不能烧开的河楚

因

医疗

机构空推结多专业、多部门合作，打运学科壁垒：

从组织菜构建设、其体，隐分析和改善指施选择，

到措施落实移纠正的全过程，必须前越字科和部门

的建沟齿路护理质腔中心对塘区医院迎行指导和监彩，核

查房染防控标准及摄货执行情况，根多差测家险本

咨CVC和PICC相关血源愿染发生的重点医疗机构，

并进行原因分析和里点指导改茜，敛果龙测，医疗机构足第一贵任主佛，封临末真实

闰死局险巫地易了候。医序机构应程报监浙结里，白筐内导管(Introastuar

cneter,IVC)指可部分或全部插入或相入ù血管系统，用于诊新或治疗目鹤的单腔成多腔管状器桶，在程床上广泛用于输液、榆上、采血及血流动力字监落。随著IVC在庙床应用的增多，上管内导管相关血没感染ICRBSO

发生率也越来越高，给患者预后带来不利影响，增加患者病死军，延长住院时间，增加住院成本，造成沉重的导济负担：美田国家医院后染监测系摇招信示，建过85%钓臣发性苗上症与存矢：因此，降任血茗内婴营相关血变原染发生军荷看重要意义，值有注盘的是，中心血管导管相关血混感染

(CLABSI

的相对风险为外胃静脉导管的64阻，由法国国家拉露院(

IWYS)领导的全国性研究中，33%的血波感染(BSI)

与中心趋脉导篮

(CYC)有英，为上，2021年护理专业年虚质控改进目标降任血譬内导管相关血流感染发生军”将改善重点锁定在瘙防中心醉盼导管(cYC)和经外用静脉置入中O单

R

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sm山成

放皮用指移监测,招CYCEPICc相关血澎感染发生情况以字的形式直双显现，通过菇向超势变化和官对比，前研男”数字”煲示的同题与薏在因索,管控好薄弱科室,以及所有能影响结局的关霆护理接作和环书,K丰后按动处监转化为主动干预，通过正几年

CVCKEPICC相关自盂感染发生率的监河与干预，指标酷果(中位数、上四分位数、下四分位数)从2014年的0367%,0.516%、1230%下隔到2020年的0.0486、0.0234%,整体星下降趋劈，特别足肉分位同距的龟小，说用对亮发生牢医轻的雨监河与管理有效，但是，需染控制理念要家对医院感染“零宽容’,因此，CVC莉PIOC相关血法感染发生率估然存在改通空间。从监羽结果来看，由于我国各省市区医疗资源、牙堆条件以及经济友民水平和结构存在区过性差异，各地各级医院在CYCTPICC拍关血流感染防控方面的差异性较大，少鼓医院该地秘发生季后远应子行业平均水平，存在脸在高友理象。匡肚，公需要运过不断打月质化建设，螺小差距，国家医疗质量安全改进目标权威解读改善重点锁定在预防中心静脉导管

(

CVC)和经外周静脉置入中心静脉导管(

PICC)所致的相关血流感染40aDSJ

24

409中华扩理杂末社>各地基舞较大

加强洞质化理没感染发生率高

改善重点有两个各地差异较大

加强同质化建设打破学科壁垒

提高数据可靠性中华护理杂志壮>愿染发生率高改签重点有两个广可复制经验*Provonost

P.Needham

D,BerenholtzS,etal.An

intervention

todecreasecather-relatedbloodstream

infections

in

the

ICU.N

EnglJ

Med.2006;355(26);2725.*CentersforDiseaseControland

Prevention.DivisionofHealthcareQuality

Promotion.Making

healthcaresafer:reducing

bloodstream

infections.2011.*Blot

SI.Depuyat

P,Annemans

L,Benoit

D,Hoste

E,De

Waele

JJ,Decruyenaere

J,Vogelaers

D,Colardyn

F,Vandewoude

KH.Clinicaland

economicoutcomes

in

critically

illpatients

with

nosocomial

catheter-related

bloodstream

infections.Clinical

Infectious

Diseases.2005Dec1;41(11):1591-8.The

crude

mortality

rate

was

27

percent.血管内导管相关感染危害及后果每年全美用于治疗VCAI的花费高达23亿美金每4位发生VCAI患者中有1位会死亡死亡率达27%!导致住院时间延长方便选取浙江省某三级甲等医院ICU

2017

年7月~至2021年6月留置中心静脉导管的患者为研究对象。共纳入8393例患者。以2017年7月至2019年6月的4176例患者为对照组，以2019年7月至2021年6月的4217例患者为干预组。CLABSI发生率的定义为每千个导管日的感染例数，即发生例数/总导管日数×1000‰。干预前2017年7月~2019年6月，共14681导管日的CLABSI发生率为率0.82%,干预后2019年7月~2021年6月，共1505

5导管日的CLABSI发生率为0.27%,

经

Fisher精确检验差异有统计学意义(P=0.047)。_心国家卫生健康委员会办公厅国卫办医函〔2021〕136号国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)的通知WhasnewiaterLeandaterimfeinetoninheUob

Bet,es

ah,

eafaosTisi,anoMate

Zng

研究对象现存问题干预项目对策实施护士平卫生微从较低实施智能手卫生监测管理系统1.采用智能手卫生监测系统，系统数据接收器加强后台实时监控，定期对数据进行分析反馈。2.加强规范洗手培训，引入定期考核及奖惩措施。3.对护工进行规范洗手培训及考核。患者皮联滑猎未到位改进皮肤清洁的方式及去定植策略1.科室取消脸盆毛巾，采用无盆化擦拭。2.护士制定无盆化擦拭流程及培训督查.3.患者每日使用2%葡萄糖酸氯己定湿巾擦拭，护士对护工进行无盆化及氯己定擦浴流程培训。护士对中心静场导詹维护措施部分未落实到位优化中心静脉导管的管理维护流程1.通过文献循证制定中心静脉导管维护流程。2.录制中心静脉导管维护的教学视频并以工作坊形式进行培训。环

境

、麻单位消毒流程暂无严格标准制

定

以清

洁

单

元

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原

则

1.进行人力资源调整，增加1名保洁员工，专门负责环境、物表及床单位的清洁消毒。2.制定出清洁单元消毒擦拭的具体流程：包括擦拭顺序、面积、频次、所需时间、力的

环

境

及

床

单

位

消

毒擦

度。规范擦拭耐药菌床单位及普通床单位的区别。拭流程

3.制作清洁单元擦拭顺序的图片以方便保洁员使用。4.定期对清洁单元物表进行耐药菌的检测。

CUSP项目团队协作实施干预内容SICU手卫生依从性100.00%

86.62%80.00%60.00%40.00%5

1.35%20.00%0.00%←手卫生依从性目

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依从率；91.47王琳

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巳执行：

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)科室：外科ICU

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应执行：943

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：88.23叶苗

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)科室：外科ICU

巳执行：604

应执行：

1194

攸从率

：58

.

12罗

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2

)提高手卫生依从性>

手卫生监测数据ICU需保证依从率85%以上使用手卫生智能化管理系统手卫生依从性逐渐提高两组患者性别、年龄、诊断差异无统计学意义，具有可比性干预前，ICU内护士导管相关血流感染知信行得分为(96.84±8.00)分，干预后得分为(99.35±7.96)分，差异有统计学意义

(t=-2.016,P<0.05)护士ICU-CLABSI要因查检清单执行率干预前为82.7%,干预后为92.7%

(x2=4.735,P<0.05)手卫生依从率由干预前51%提升至85%(x2=26.563,P<0.05)干预前共14681导管日的CLABSI发生率为率0.82‰,

干预后共15055

导管日的CLABSI发生率为0.27‰,

差异有统计学意义(

P=0.047,P<0.05)评1次45于项目干预前和干预后各测研究结果123连

续次>13

.汇

报

医

生，

遵

医嘱

处理

后

，q15min

复测Q1h

复测Q4h复测Q2h

复测血糖管理流程制定---血糖目标值监测0.

1mmol/L或

1岛

素

治

疗初

始

剂

量3U

静

推

推量静剂U始初

步

处

置

血

糖

值(mmol/L