VTE防治及临床护理规范

VTE防治及临床护理规范静脉血栓栓塞症防治·评估·护理·应急2026年课程导览01认识VTE疾病机制与临床危害02规范评估Caprini与Padua量表应用03分层预防基础、物理、药物三级策略04临床护理观察要点与用药管理05应急处理肺栓塞急救与出血应对认识VTE最有可能预防的致死性疾病01血液异常凝结的两重危害VTE是同一疾病的两阶段：深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）本质一体。数据警示严重性3项全球年发病率100—200/10万人未经治疗PTE死亡率高达

30%，规范治疗后降至

2%—8%院内非预期死亡的重要原因之一核心机制：Virchow三要素血流瘀滞长期卧床与制动血管内皮损伤手术创伤与静脉穿刺血液高凝状态恶性肿瘤与遗传性易栓症三要素常相互叠加，正是护理评估须全面系统的根本原因。把握机制才能精准干预因血流瘀滞卧床超3天肌肉泵功能丧失长途制动静脉血流减缓术中麻醉静脉扩张瘀滞血管内皮损伤手术挫伤血管壁完整性受损反复静脉穿刺内皮机械刺激化学药物刺激内膜炎症反应高凝状态恶性肿瘤促凝物质释放妊娠生理性高凝口服避孕药凝血因子改变严重感染炎症级联激活40%—60%骨科大手术未预防时DVT发生率15.2%→6.8%规范预防后术后VTE发生率降幅三大因素多数可通过规范评估及时捕捉，而非等到症状出现。先认知机制，再掌握评估工具。规范评估评估是防治的第一道防线02Caprini评分锁定外科高危外科住院患者以Caprini血栓风险评估模型为准，约40项危险因素，每项赋1—5分，2005年发布、2009年修订。

风险分级0—1分

低危2分

中危3—4分

高危≥5分

极高危

评估时机入院2小时内完成首次评估低危每周1次，中危每周至少2次，高危及以上每日1次术后返回病房立即复评，抢救情况可延长至6小时内

示例60岁男性

开腹胃癌根治术年龄1分大手术2分卧床2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2分

关键病情或治疗方案一变，风险等级即需重新判定合计9分判为极高危Padua评分识别内科风险风险分层总分＜4分低危·≥4分高危未预防时高危患者VTE发生率11%为低危组约36倍临床要点量表为基、判断为辅——评分接近界值时，结合专科会诊与自身免疫相关检测，避免机械套用造成漏判Padua评分定位内科住院患者VTE风险评估首选工具来源2010年由意大利帕多瓦大学Barbar教授提出评分构成3分活动性癌症/VTE病史/血栓形成倾向2分近期创伤或手术1分年龄≥70岁/心衰或呼衰/急性心梗或脑卒中/急性感染/肥胖（BMI≥30）/激素治疗/卧床≥3天11项危险因素，每项1—3分工具局限未纳入中国人群特有的抗磷脂综合征评估激素治疗未细分糖皮质激素与雌激素类型分层预防预防胜于治疗，分层精准施策03基础预防先动起来核心原则动起来通起来补足水适用于所有住院患者01早期活动按肌力分级推进一级卧床期每2小时翻身，踝泵运动每小时20—30次，背伸、跖屈保持最大幅度5—10秒二级床边期每日坐立≥3次，每次不少于30分钟病情允许尽早下床，避免久坐久站02水化与饮食管理每日饮水2000—2500毫升（心肾功能允许时），防脱水致血液浓缩膳食纤维增加膳食纤维、保持大便通畅，防腹压增高影响下肢静脉回流减少静脉损伤优先上肢静脉穿刺，减少下肢静脉损伤避免反复穿刺腘静脉、股静脉依从性落实基础预防依从性最易打折，须在护理记录中落实执行时间与频次。执行时间·频次·记录可回溯物理预防用对时机三大装置，一个目标：通过外部压力促进下肢静脉回流。无法主动活动者，入院12小时内启用物理预防，每日穿戴目标≥18小时。时机与时长是硬指标：无法主动活动者，入院12小时内启用，每日穿戴目标≥18小时。启用前必须排除禁忌：下肢急性炎症、DVT急性期、严重外周血管疾病。GCS梯度压力弹力袜选型依据下肢周径测量穿戴时间晨起前穿戴、夜间取下护理重点查皮肤完整性，关注袜边卷曲与皮肤温度、颜色变化IPC间歇充气加压装置原理周期性充气放气模拟肌肉泵频率每日2—3次、每次30—60分钟注意保持接触良好，不适即停VFP足底静脉泵角色补充装置作用部位足底静脉丛关键定位：对高出血风险暂缓药物预防者，物理预防成为主要防线——护理重点在于落实时长，而非形式走过场。药物预防先评出血风险首选LMWH：生物利用度高、半衰期4—6小时、无需常规监测凝血、HIT发生率＜0.1%；常用依诺肝素、达肝素，皮下注射每日1—2次。启动前必评出血风险存在任意一项即为高出血风险活动性出血、INR＞3.0、血小板＜50×10⁹/L近期颅内出血、腰麻或硬膜外置管、48小时内大手术分层对策高出血风险→暂缓药物预防优先机械预防，每班次复评，风险降低后及时序贯中高危无禁忌→机械与药物联合抗凝禁忌补充CrCl＜30ml/min慎用LMWH，＜15ml/min禁用新型口服抗凝药血栓与出血的动态博弈，决定药物预防必须个体化。临床护理护理观察是病情哨点04每日观察捕捉血栓信号75%无症状DVT占比

观察不可省略3cm小腿周径差预警值提示DVT可能每班次系统检查下肢体征肿胀·压痛·皮温·浅静脉患肢抬高20—30°

严禁按摩与热敷无症状DVT占75%以上，每日系统观察不可省略。观察要点每班次检查下肢肿胀、压痛、皮温及浅静脉扩张

双侧小腿周径差

>3cm

提示DVT可能

突发呼吸困难、胸痛、咯血

警惕肺栓塞疑似处理立即通知医生，卧床休息、患肢抬高20—30度严禁按摩与热敷以防血栓脱落确诊护理严格卧床、避免剧烈活动病情稳定后逐步开展踝泵运动、膝关节屈伸与深呼吸训练每2小时协助翻身并观察皮肤状况记录要求症状变化、肢体周径、皮温与运动执行情况，为医生提供可复核依据用药护理贯穿全程规范的用药护理，既保证预防效果，也筑牢安全底线。—护理用药核心原则规范的用药护理，既保证预防效果，也筑牢安全底线。注射规范INJECTIONLMWH皮下注射选腹部脐周2—3厘米处，左右交替，捏皮成褶后垂直进针，避免注入肌层；注射后观察瘀斑、血肿。监测要点MONITORING用药期间监测凝血功能与血小板计数，警惕牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、血尿等出血信号。轻度出血皮下瘀斑，无需停药严重出血立即停用抗凝药，遵医嘱给拮抗剂拮抗剂选择ANTIDOTE普通肝素与LMWH用鱼精蛋白；达比加群用依达赛珠单抗；Xa因子抑制剂用安得塞奈或凝血酶原复合物。患者教育EDUCATION讲解出血征兆识别、药物服用注意事项、弹力袜穿戴方法；出院后延续抗凝者告知复查时间与INR监测要求。应急处理争分夺秒，守住安全底线05肺栓塞急救争分夺秒1三步急救流程疑似PE立即执行——通知医生紧急评估，患者绝对卧床、抬高患肢、禁搬动按摩保持呼吸道通畅，高流量吸氧、建立静脉通道，监测心率血压血氧协助完成D-二聚体、下肢静脉超声及CTPA确诊2抗凝启动策略确诊或高度疑似且无禁忌者，立即胃肠外抗凝，低分子肝素为首选血流动力学不稳定者优先静脉普通肝素桥接，便于快速调整剂量3护理核心稳定生命体征、预防休克协助抗凝与后续监护4关口前移Caprini≥5分或Padua≥4分者，入院48小时内完成D-二聚体与下肢静脉超声检查把急救关口前移出血并发症分级应对分级应对与质量闭环，守住患者安全底线多学科协作闭环：高危患者实行预警色标管理（床头卡、腕带、电子病历红色警示）；护士作为第一哨点，发起会诊、提供评估数据；疑似VTE启动绿色通道，力争

30分钟内

完成床边超声、会诊与抗凝处理。分级应对与质量闭环，守住患者安全底线分级应对轻度出血（皮下瘀斑、牙龈渗血）：不停药，加强观察并记录严重出血（消化道、颅内征象）：