常见护理诊断与护理措施-内科临床护理教学

内科护理·实操方案常见护理诊断与护理措施内科常见疾病护理诊断条目及实操干预方案2026年课程导览01护理诊断基础建立NANDA标准化认知框架02循环系统护理高血压、冠心病、心衰的诊断与干预03呼吸系统护理慢阻肺、肺炎、哮喘的诊断与干预04消化与内分泌护理肝硬化、胃炎、糖尿病的诊断与干预05通用护理原则安全防护与多学科协作收束护理诊断基础诊断是护理的起点，规范是质量的基石01NANDA标准化体系与PES公式三类诊断覆盖：现存型（如“疼痛”）、潜在型（如“有跌倒的危险”）、健康促进型（如“母乳喂养有效”），是制定护理措施的起点。诊断本质：护士对个人、家庭或社区现存或潜在健康问题的专业判断四要素构成4项诊断名称常以「改变」「障碍」「缺失」「无效」关键词描述状态变化定义对诊断名称的标准阐释诊断标准判断诊断成立的依据相关因素引发或维持健康问题的原因PES书写公式3项P（健康问题）E（相关因素）S（症状体征）例：皮肤完整性受损「褥疮与长期卧床有关」为二部式临床常用三部式补全症状体征，更完整可核优先级排序与PIO记录规范排序与记录随病情动态调整，原P2可升级为P1，是护理计划持续更新的体现。首优·威胁生命首优

威胁生命，需立即解决紧急时可多个并存›中优·影响恢复中优

不直接威胁生命，但影响健康恢复需主动干预与监测›次优·应对变化次优

应对生活变化，患者仅需较少帮助关注生活质量与适应同一诊断须体现动态演变，问题解决时标注终止时间与依据。清理呼吸道无效体液严重不足活动无耐力有感染的危险缺乏娱乐活动循环系统护理护心控压，从精准诊断开始02高血压的诊断条目与干预诊断条目疼痛头痛与血压升高有关知识缺乏与疾病认知不足有关受伤风险有受伤的危险，与头晕、降压药副作用有关干预要点饮食控盐每日食盐不超过5克；警惕腌制品、加工肉类中的隐形盐血压监测每日固定时间测2次（晨起空腹、睡前1小时）；普通患者目标低于140/90mmHg，合并糖尿病或肾病者130/80mmHg以下运动管理快走、太极拳等有氧运动，每周5次、每次30至45分钟；体重指数维持18.5至24.9危险信号识别剧烈头痛、呕吐、视物模糊提示高血压危象，立即平卧休息并就医服药后缓慢起身，防体位性低血压跌倒冠心病与心衰的诊断条目与干预Q护理诊断条目与干预要点Q1冠心病诊断条目疼痛与心肌缺血有关；活动无耐力与心功能下降有关；焦虑与对预后的担忧有关。Q2心绞痛发作处理立即停止活动→舌下含服硝酸甘油→安静休息；心肌梗死患者须绝对卧床，避免用力排便。Q3心率管理静息心率宜维持在

60～70次/分钟，持续心电监护以识别室颤等恶性心律失常。Q4心衰诊断条目心输出量减少、体液过多、气体交换受损。Q5液体管理轻度心衰每日限液

1500～2000ml，重度缩至

1000～1500ml；每日同一时间、同一条件称重，一周内增重超

1千克

提示水分潴留。Q6症状监测取半卧位减轻胸闷气短，记录呼吸频率与血氧饱和度，必要时氧疗；胸闷胸痛持续

5分钟以上

不缓解，立即含服硝酸甘油并拨打急救电话。呼吸系统护理畅通气道，为每一次呼吸护航03慢阻肺的诊断条目与干预三大诊断条目3项气体交换受损与通气/血流比例失调有关，目标血氧饱和度88%至92%清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关活动无耐力与氧供不足有关干预一：氧疗原则2项低流量持续吸氧1至2L/min，每日不少于15小时避免高浓度吸氧引发二氧化碳潴留，吸氧后30分钟复查血气干预二：呼吸训练2项缩唇呼吸鼻吸气2秒、缩唇缓慢呼气4至6秒，每日2至3次腹式呼吸吸气时腹部隆起、呼气时下陷，每日3次每次约10分钟干预三：气道廓清2项杯状手叩击由下至上、由外向内，每次5至10分钟时机与配合餐前1小时或餐后2小时进行，痰液黏稠者配合雾化吸入功能评估3项mMRC评分CAT评分6分钟步行试验CAT评分≥10分提示生活质量显著下降肺炎与哮喘的诊断条目与干预肺炎：三项诊断，一条主线诊断清理呼吸道无效、气体交换受损、体温过高主线半卧位或坐位，指导有效咳嗽咳痰干预气道管理四步走：翻身拍背、雾化稀释诊断呼吸干预气道管理四步走拍背每2小时翻身拍背，鼓励深呼吸雾化必要时雾化稀释痰液营养高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食饮水每日饮水

2000～3000ml，稀释痰液气道管理护理操作哮喘：两大诊断，两个根源诊断低效性呼吸型态与气体交换受损根源诱因认知不足、用药方法不当诱因避免尘螨、花粉、烟雾刺激用药定量吸入器六步法，屏气10秒先兆识别先兆症状，随身备急救药物哮喘管理吸入指导消化与内分泌护理平衡代谢，守护营养与血糖04肝硬化的诊断条目与干预诊断条目体液过多（门静脉高压致水钠潴留）营养失调（低于机体需要量）组织灌注量改变（出血致血容量减少）活动无耐力，有皮肤完整性受损危险干预主线体液限制水钠，记录24小时出入量营养全胃肠外过渡至经口，监测血糖循环恢复有效循环血量，备急救设备饮食宣教要点高热量、高蛋白、高维生素、易消化，油脂每日≤20克腹水患者严格限盐，每日≤2克避免粗糙坚硬食物，防食管胃底静脉破裂出血血氨偏高时限制动物蛋白，改选植物蛋白预警信号家属须警惕患者性格行为改变及时识别肝性脑病前驱症状胃炎与糖尿病的诊断条目与干预双线并进：一端管住入口与体位，一端守住血糖与足底双线并进：入口与体位、血糖与足底消消化线：胃炎与反流三大诊断疼痛、营养失调、知识缺乏诊断，指向黏膜损伤与吸收障碍饮食清淡温和、少食多餐，忌辛辣浓茶咖啡体位饭后勿平躺，睡前3小时禁食，床头抬高情绪情绪焦虑加重反酸，引导规律作息内内分泌线：糖尿病四类诊断营养失调、知识缺乏、感染与皮肤受损风险四类诊断饮食低升糖饮食，粗粮替代约三分之一精米面运动血糖高于16.7mmol/L或尿酮阳性时暂停运动用药胰岛素注射部位轮换防硬结，警惕低血糖信号足护每日查足部伤口与水泡，洗脚水温37至40℃，穿宽松软鞋通用护理原则细节决定安全，协作成就质量05用药安全与跌倒防护01守住病情控制底线的前提用药安全建立用药清单注明药名、剂量、时间与注意事项分药盒按早中晚分装杜绝自行调量停药如血压正常即停药可致反弹服药后观察反应头晕、皮疹等及时记录并联系医生不可自行处理02老年慢病患者的高危环节跌倒防护环境改造过道无杂物、卫生间装扶手、夜间留小夜灯穿防滑鞋高血压患者服降压药后避免突然猛起猛坐防体位性低血压跌倒为复诊提供数据基础基础监测患者及家属掌握血压、血糖、体重测量并记录血压每日晨起固定时间血糖遵医嘱监测空腹及餐后体重每周固定时间测量为复诊提供连续、可核的数据基础心理护理与多学科协作规范源于每一次审慎判断，安全成于每一处细节落实。规范源于每一次审慎判断，安全成于每一处细节落实。心理照护先行长期患病易引发焦虑、抑郁等负面情绪，不良心态反向影响病情控制。引导患者培养兴趣爱好转移注意力。家属多陪伴倾听、给予精神支持；严重情绪问题及时转介心理专业支持。诊断动态调整每条诊断须结合文化背景、生活习惯与病情变化持续更新。与医生、康复师、营养师共同制定干预方案。多