胆总管结石ERCP术围手术期护理

胆总管结石ERCP术围手术期护理术前准备·术中配合·术后护理2026年课程导览01认识ERCP与术前准备评估禁食与用药管理02术中配合要点体位监测与器械传递03术后护理与并发症防控病情观察与引流管理04饮食用药与出院指导康复管理与随访01认识ERCP与术前准备术前准备到位，手术安全一半ERCP技术定位与适应症内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）经口插入十二指肠镜至十二指肠降段，通过乳头开口注入造影剂行X线胰胆管造影，并在此基础上完成取石、支架置入等治疗。当前约90%的ERCP操作以治疗为目的。规范的术前评估是ERCP安全实施的第一道防线——把握适应症边界，排除禁忌症，是护士配合ERCP取石的首要职责。约90%的ERCP以治疗为目的，胆总管结石是其主要战场结石取石指征2项结石直径小于2厘米且数量不超3枚→首选ERCP取石直径更大或多发结石→分期取石联合胆道支架引流护理意义2项较之外科手术

创伤小、恢复快→已成为胆胰疾病的核心微创手段护士术前须把握适应症边界→避免将严重心肺功能不全、未纠正凝血障碍等禁忌症患者错误纳入手术流程术前评估与风险分层评估先行：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、心电图及影像学，重点关注凝血状态与心肺耐受。

术前评估分层越清晰，准备越精准

术前核心理念风险三层分低危ASAⅠ–Ⅱ级，结石

＜1.5厘米，无胆道梗阻中危ASAⅢ级，结石

1.5–2.5厘米高危ASAⅣ级，结石

＞2.5厘米，或合并急性梗阻性化脓性胆管炎凝血阈值更新（2025版）安全操作INR＜1.5

可安全操作个体化评估INR1.5–3.0

个体化评估，无需一律纠正至正常应急预案高危患者提前制定应急预案，建议由高年资医师操作禁食规范与抗凝药物管理术前护理三大核心：禁食防误吸、抗凝调出血、核对与特殊人群术前三大核心管控：禁食防误吸

·

抗凝调出血

·

核对与特殊人群禁食与停药，守的是误吸与出血两道关禁食防误吸术前禁食

6至8小时、禁水

2至4小时消化不良或胃排空迟缓者延长至

12小时以上，防止麻醉后反流误吸抗凝调出血华法林停药

3至5天，过渡为低分子肝素阿司匹林视情况停用约

1周核对与特殊人群逐项确认停药时间与桥接方案，遗漏即提醒医生糖尿病患者协助调整降糖方案，警惕禁食期低血糖；必要时少量水送服降压药维持血压平稳过敏试验与术前用药术前准备三线并进：造影剂、用药、物资核查碘过敏试验先行阴性者以76%复方泛影葡胺稀释至25%作造影剂阳性者改用碘海醇等非离子型造影剂并提前声明术前用药三件套术前30分钟肌注阿托品0.5毫克解痉、安定10毫克与杜冷丁50毫克镇静镇痛口服利多卡因胶浆20毫升咽喉麻醉，时间不少于10分钟高风险患者术前纳肛消炎痛栓，减轻术中疼痛并预防术后胰腺炎物资与患者核查器械物资备用确认十二指肠镜、导丝、切开刀、取石网篮及急救药品备用患者准备协助去除义齿与金属饰品，穿着不宜过厚以适应摄片，建立留置针静脉通道02术中配合要点精准配合，守护每一秒标准体位与替代方案软垫保护膝盖、髂骨等骨突部位防压疮；全麻患者约束肢体，防无意识移动干扰操作。体位决定操作视野与插管成败，标准与替代方案须按患者条件灵活切换。防护要点：软垫保护膝、髂骨等骨突部位防压疮；全麻患者约束肢体，防无意识移动干扰操作。标准体位俯卧位优先俯卧位，头偏右侧，右臂置身侧、左臂弯放头侧，使胃与十二指肠自然下垂，便于内镜推进。替代体位特殊人群适用肥胖、呼吸困难、脊柱畸形者取左侧卧位，左臂置身后、右臂弯放胸前、双腿微屈。术中转换灵活应变插管困难时，遵医嘱由左侧卧位转俯卧位，或垫高腹部改善推进。生命体征监测与误吸预防术中持续监测心率、血压、呼吸与血氧饱和度，每5分钟记录一次每一次生命指征的波动，都是对护士警觉性的真实考验异常信号识别血压骤降警惕出血心率增快提示出血或疼痛呼吸急促+血氧下降可能指向穿孔或胰腺炎早期气道管理要点轻咬口垫嘱患者不可吞咽唾液头偏向一侧全麻或镇静者防呕吐物误吸吸引器随手可及咽喉麻醉消退前备用核心职责任何生命体征异常，立即提醒医生暂停或调整操作为抢救争取时间器械配合与造影剂管理“器械护士须熟悉手术步骤，在严格无菌原则下准确、迅速传递器械。”—无菌传递，争分夺秒“慢一管造影剂，少一分胰腺炎风险”—术中配合要点无菌传递，争分夺秒术中配合·器械管理熟悉手术步骤：在严格无菌原则下准确、迅速传递导丝、括约肌切开刀、取石网篮等器械避免延误操作：防止延长手术时间、增加感染风险协助插入内镜：保持患者头部稳定造影剂管理，防胰腺炎关键用药安全·风险管控控制注射速度与剂量：避免反复胰管注射或高压推注，防止胰管内压力骤升诱发炎症密切观察患者反应：出现腹痛、恶心等不适及时告知医生并暂停操作记录重要数据：造影剂用量、支架型号，为术后交接与病情判断提供依据03术后护理与并发症防控早识别、早干预，守住安全底线术后即时护理与体位管理首窗30分钟，返回病房即启动处置首轮监测到位，后续观察才有据可依首窗30分钟返回病房即启动处置立即进入术后首次评估与护理处置流程全麻未清醒者去枕平卧、头偏一侧防误吸去枕平卧防误吸体位递进清醒后约2小时改半坐卧位床头抬高30至45度减轻膈肌压迫、缓解腹痛半坐卧位30–45°监测节奏心电监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度每

15分钟

记录

×

2小时→每

30分钟

×

至术后

6小时→每小时

×

至术后

24小时2h三级递减交接基线同步确认取石情况、鼻胆管或支架留置评估状态麻醉苏醒状态、静脉通路通畅度，为后续病情判断立基线立基线腹痛评估与并发症预警信号疼痛是识别并发症的第一线索，用NRS数字评分法量化腹痛程度一旦出现上述征象，立即报告医生并协助处置，做到早识别、早干预。穿孔疼痛性质突发剧烈持续性腹痛腹部体征伴腹肌紧张、反跳痛关键阈值体温

>38.5℃急性胰腺炎疼痛部位上腹部持续性胀痛放射特征向背部放射伴随症状恶心呕吐频繁且吐后不缓解出血消化道表现呕血、黑便、柏油样便血流动力学收缩压

<90毫米汞柱心率心率

>100次/分血淀粉酶监测与胰腺炎识别采血节点：术后

2小时、6小时、12小时、24小时

分别送检血淀粉酶与脂肪酶按时采血是早期识别术后胰腺炎的第一步判读标准轻度淀粉酶升高

1.5至3倍，上腹痛可自行缓解重度剧烈腹痛伴发热、血钙降低、血糖升高，按重症流程监护补液预警红线6–12h6至12小时内淀粉酶持续上升且超正常上限

3倍伴随伴脂肪酶升高及上腹痛→提示术后胰腺炎把握采血节点，早回报、早干预护士须按时采血避免漏检，异常结果立即回报医生鼻胆管引流护理“固定、通畅、观察，三环紧扣不脱节”固定、通畅、观察，三环紧扣不脱节鼻胆管引流核心护理要点4项

固定防脱胶布固定于鼻翼及面颊部，标注置入长度

40至50厘米；夜间加强防拔管意识。

通畅维护避免扭曲受压，每

2小时

挤压一次，防血凝块或胆汁淤积堵塞。

引流观察正常为淡黄色或深绿色；鲜红色提示出血，量骤减提示堵塞或脱出，须立即报告。

拔管时机术后

3至5天

复查鼻胆管造影，结合引流量、症状缓解与造影结果决定。并发症预防与应急处理护士双职责：液体通路建立+生命体征持续监测。护士双职责：液体通路建立+生命体征持续监测。预防与应急要点2项预防五步法识别危险因素→术前

20分钟

直肠给予吲哚美辛

100毫克→评估乳头特征→优先导丝引导技术→高危患者放置胰管支架。应急处理三线并行出血：立即禁食禁饮，建立两条静脉通路快速补液，遵医嘱予生长抑素或凝血酶，备内镜止血穿孔：立即禁食、胃肠减压，予三代头孢等抗生素，做好手术准备急性胰腺炎：先静脉输注

1至2升

乳酸林格液，后以每小时

250至300毫升

持续补液，同时予适量镇痛04饮食用药与出院指导规范康复，平稳回归生活术后饮食阶段管理腹胀腹痛加重即暂停进食，避免高脂纤维诱发渗血。腹胀腹痛加重即暂停进食，避免高脂纤维诱发渗血。禁食期（24至72小时）时长依据腹部体征、并发症及血尿淀粉酶结果决定温水漱口保持口腔舒适流质期血淀粉酶正常且腹痛缓解后，先试饮少量温开水无脂流质：清米汤、藕粉、去油清汤每次

100至150毫升，每日

5至6次半流质期（术后3至5天）低脂半流质：稀粥、烂面条、蒸蛋羹烹饪以蒸、煮、炖为主用药护理要点用药原则：按时、按量、全程观察，交接班重点核对。Q抑酶生长抑素

24小时

持续泵入，核对泵速与余量，观察血尿淀粉酶及腹痛腹胀变化Q抑酸泮托拉唑抑制胃酸，不可擅自停药或调剂量Q抗感染遵医嘱用抗生素，观察疗效及皮疹、腹泻等不良反应Q疼痛管理NRS评分

≥4分

时遵医嘱给解痉或止痛药；轻度疼痛可调体位、热敷缓解输液风险：高渗葡萄糖及氯化钾刺激血管，滴速不可自行调节，观察穿刺处肿胀、外渗，发现静脉炎及时处理出院指导与随访管理出院不是终点，闭环随访才是安全康复的保障活动与休息避免剧烈运动、提重物及弯腰1个月内防支架移位逐步增加活动量1个月内饮食管