动静脉瘘穿刺操作程序

护理带教动静脉瘘穿刺操作程序护理带教课件·实习护理学员年份2026课程导览01内瘘基础认知认识透析患者的生命线02穿刺前评估与准备成熟度判断与用物准备03三种穿刺方法解析绳梯、区域、扣眼利弊对比04标准穿刺操作流程从消毒到固定的全程演示05拔针止血与并发症防控规范止血与风险应对06患者教育与长期维护自我监测与通路守护生命线内瘘基础认知动静脉内瘘是透析患者的生命线01手术吻合构建血液通道手术构建通路，动脉化铸就生命线“手术构建通路，动脉化铸就生命线”手术吻合动脉与邻近静脉皮下直接吻合高压动脉血持续冲入静脉静脉壁逐渐扩张、增厚并动脉化形成可反复穿刺的血管通路首选通路相比中心静脉导管和人工血管，自体内瘘通畅率高、并发症少、使用周期长是维持性血液透析患者的首选数据支撑80%自体动静脉内瘘约占我国维持性血液透析患者血管通路1年通畅率80%～90%5年通畅率60%～70%内瘘成熟需达三个指标成熟三指标“新瘘不能立即穿刺，须经历

4～8周成熟期；血管条件差者需

3～6个月。”—穿刺时机判断成熟达标再穿刺，是对生命线的第一重保护成熟三指标血管直径≥5～6mm皮下深度<6mm有效血流量≥600ml/min，透析时达

200～400ml/min

风险提示过早穿刺风险血管壁未增厚，反复穿刺易受损，引发动脉瘤或狭窄。一条通路维系长期生存理解这层利害关系，是实习学员尊重每一个操作细节的起点。通路即生命，细节定成败生命线之重透析频次每周至少

12小时

充分透析，一年累计约

100～150次

穿刺失功风险通路一旦失功，须再次手术重建规范之效规范价值坚持规范化穿刺与系统化管理，内瘘使用时间最长可达

14年反面代价反之，反复损伤显著缩短通路寿命生命线穿刺前评估与准备评估先行，规范准备02视触听三步评估内瘘评估是穿刺安全的第一关，核心动作归纳为三步视诊第一步·观察观察内瘘侧肢体有无红肿、渗液、瘀斑、破损或异常隆起。下一步·触诊触诊第二步·感受手掌轻触吻合口及血管走行，感受震颤强度、范围与血管弹性、深度、充盈度。下一步·听诊听诊第三步·闻及听诊器置于吻合口近端，正常闻及持续、连续的吹风样杂音。异常即停·报告处理兼顾病史与心理准备血管之外，先问四件事动静脉内瘘穿刺前，问清四件关键事，再谈后续操作。“问清病史，安抚情绪，再谈穿刺”血管之外，先问四件事既往穿刺史出血倾向抗凝药物使用皮肤过敏史观察心理状态与合作程度，紧张者先安抚首次穿刺，双重把关内瘘血管壁相对薄弱，须由经验丰富的护士操作优先选择较直、充盈、弹性好的血管段避开瘢痕、硬结、静脉瓣及皮肤破损处操作前沟通与核对解释穿刺目的与配合要点，缓解紧张情绪，取得主动配合核对患者身份，确认透析医嘱与抗凝剂用量备齐用物并查对效期用物清单16G或17G透析穿刺针两根输液贴、止血带、碘伏消毒液无菌棉签与纱布、胶布肝素盐水、生理盐水无菌手套、治疗巾、听诊器型号选择成人常规选16G或17G穿刺针儿童或血管条件较差者适当减小型号查对要点逐一检查包装完好性与有效期穿刺针针尖有无弯曲、毛刺无菌准备操作者衣帽整洁、修剪指甲，规范洗手，戴口罩与无菌手套，确保全程无菌。规范洗手全程无菌穿刺技术三种穿刺方法解析选对方法，保护血管03绳梯穿刺为临床首选临床首选：沿血管走行预先规划多个穿刺点，按绳梯状顺序轮换，降低穿刺点反复损伤。临床首选4项相邻两点间隔

0.5～1cm保证各穿刺点充分间隔，避免局部反复穿刺完成

4～5次

穿刺后返回起始点进入下一轮轮换两次使用间至少

1～2周每个穿刺点充分恢复后再行穿刺血管壁受力均匀显著降低动脉瘤、狭窄、感染与渗血风险实践要点用记号笔<%s>标记定点并拍照存入病历，便于不同护士轮班时准确识别穿刺位点。绳梯法需要长段血管适用前提较长且相对健康的血管段，才能划分足够轮换点位。“理解方法的适用边界，比机械记忆方法名称更重要。”应对原则：在绳梯法轮换原则下灵活调整穿刺计划，或遵医嘱谨慎选择其他方式。受限情形血管通路较短，无法划分足够轮换点位。存在明显狭窄或钙化，穿刺风险升高。区域穿刺损伤渐被淘汰区域穿刺：固定小段血管反复更换位置，操作便捷、成功率高、疼痛轻，过去曾广泛应用。—传统操作方式回顾01风险解析代价高昂局部血管壁持续受损变薄，动脉瘤形成风险可达100%易致血管狭窄、皮肤破溃、感染及拔针困难血管破坏性大，已逐步淘汰便捷与高成功率≠安全区域穿刺以操作便捷与高成功率掩盖了不可逆的血管损伤，安全性无法保障。便捷不可恃，血管损伤不可逆区域穿刺不应作为常规穿刺方式，轮换穿刺是保护血管的必然选择扣眼法则适合特定人群核心原理同一进针点同一角度、同一深度，反复穿刺形成固定皮下隧道。关键参数2项形成隧道反复穿刺

10～20次隧道成形后改用

14～16G

钝针沿隧道温和滑入适用人群与禁忌适用人群血管条件差、内瘘位置深、可穿刺长度短、穿刺困难者。禁忌人群皮下脂肪少、血管硬化明显、疤痕体质、个人卫生差者。风险提示依据血管条件选对方法核心区别在穿刺点分布：绳梯法分散轮换、扣眼法固定隧道、区域法集中反复。共同原则避免同一部位反复损伤，保证每个穿刺点充分修复。选对方法，就是保护血管的第一步。选择以血管条件为先

条件好血管条件好、长度充足→首选绳梯法

条件差血管条件差、穿刺困难→评估扣眼法适用性

避免区域穿刺法→应尽量避免生命线标准穿刺操作流程规范每一步，力求一次成功04消毒范围与待干要点消毒未干，穿刺白做待干要点消毒后须等待消毒液自然干燥再进针未干进针会刺激血管、削弱消毒效果手消毒不少于30秒，严格执行无菌原则穿刺点间距的硬性要求“距离规范是防再循环的第一道防线。”—内瘘穿刺核心原则距穿刺点间距规范动脉端距吻合口至少

3～5cm，严禁在吻合口处或附近穿刺静脉端位于动脉端近心侧，两针间距

8～10cm，最好不在同一根内瘘血管上规范要点与避忌后果间距不足：已透析血液被重新引入，形成再循环，显著降低透析效率避开部位弯曲、分叉、静脉瓣、硬结或瘢痕处间距即效率，规范即安全先穿静脉端固定后衔接“角度、深度、固定，三关俱到方保一次成功”01扎止血带→穿刺点近心端

10～15cm

处，松紧以触及血管搏动、适度充盈为宜02进针→左手固定皮肤与血管，右手持针，针尖斜面向上，向心方向

20°～30°

进针03送针→见回血后压低针柄，沿血管平行进针

0.5～1cm，确保针尖完全在血管腔内，避免穿透后壁04固定→松开止血带，妥善固定针翼与延长管，防止透析中针体滑脱角度、深度、固定，三关俱到方保一次成功再穿动脉端并推注抗凝Q

动脉端穿刺角度多大？A

向瘘口离心穿刺，进针角度较静脉端略大，约

30°～40°。Q

穿刺时是否需要扎止血带？A

一般不扎止血带，或仅轻扎片刻显露血管，成功后立即松开；同样遵循斜面向上、见回血后压低针柄平行进针，力求一次成功。Q

动脉端固定后如何推注抗凝剂？A

动脉端固定稳妥后，在静脉端穿刺针内按医嘱推注首剂抗凝剂；连接透析管路前须排尽管路内空气，避免空气栓塞。妥善固定并全程观察胶布固定须牢固，避免过度牵拉血管或影响肢体活动；延长管顺血管方向固定于手臂。固定决定安全，观察决定结局透析中观察要点持续评估·及时预警持续观察穿刺点有无肿胀、渗血监测静脉压及跨膜压是否异常升高询问患者有无疼痛、麻木等主诉异常处理血流不畅或静脉压过低调整穿刺针斜面朝向穿刺点肿胀提示穿刺失败或渗漏立即停止此路穿刺，另选血管拔针止血与并发症防控规范止血，防患未然05拔针须顺血管走向按压“纵向压迫，不揉不搓，是止血成败的分水岭”按压时长参考：动脉端10～15分钟/静脉端5～10分钟，凝血异常者延长拔针前准备先关闭血泵、夹闭管路无菌纱布沿血管走向纵向压迫穿刺点迅速拔出针头拔针动作链路按压要点力度以能触及动脉搏动且无渗血为宜，既止血又不阻断血流时间动脉端10～15分钟，静脉端5～10分钟，凝血功能异常者适当延长禁忌避免揉搓穿刺点，防止破坏血凝块形成皮下血肿退针角度一致退针应与进针角度保持一致扣眼扣眼穿刺更须温和地沿隧道退出血栓是最危急的信号识别信号：震颤与血管杂音突然减弱或消失，伴瘘侧手臂发凉、隐痛。震颤消失，就是通路告急的警报错误应对拖延观察，等待自行恢复→正确处置保持肢体放松→立即抬高患肢→尽快就医常见诱因低血压脱水穿刺侧受压血液高凝状态黄金时限疏通成功率最高6小时内拖延可致通路永久闭塞护士须在透析中持续关注管路血流状态，警惕血栓早期信号。感染防控贯穿全程“无菌是底线，感染零容忍”感染识别3项主要诱因穿刺点污染是主要诱因早期信号局部红肿、热痛为早期信号严重表现严重时出现脓性分泌物、发热寒战无菌操作三关3项穿刺前手消毒≥30秒，皮肤消毒范围充足并待干，消毒液作用≥3分钟穿刺中佩戴口罩、手套，避免触碰非无菌区域穿刺后保持穿刺点清洁干燥，24小时内严禁沾水处置原则3项识别发现红、肿、热、痛等感染迹象报告立即报告并暂停该处穿刺处理遵医嘱处理“无菌是底线，感染零容忍”动脉瘤与狭窄的警示“两大慢性并发症，均与长期定点或区域穿刺相关。”两大慢性并发症假性动脉瘤反复集中损伤→血管壁变薄→搏动性隆起，有破裂出血风险血管狭窄内膜增生、血流冲击→透析血流量不足、机器频繁报警、震颤减弱预防共同要点轮换坚持绳梯式轮换穿刺，避免同一部位反复损伤防护做好血管瘤部位遮挡防护干预指征超声复查发现狭窄率超过50%处理应尽早干预，避免发展为血栓堵塞牢记轮换穿刺，守住通路生命线患者教育与长期维护护患协作，守护生命线06教会患者每日