多发伤骨折伴创伤性休克的急救护理

急救专题多发伤骨折伴创伤性休克的急救护理伤情评估·急救流程·护理要点汇报时间2026年课程导览01伤情评估与识别建立概念与评估框架02急救处置流程沿ABCDE展开操作要点03复苏与损伤控制液体复苏与DCO分阶段救治04护理监护与预防监测要点与并发症预警伤情评估与识别先识别，再处置01多发伤叠加休克危及生命理解上述基础，方能确立多发伤按先救命、后治伤次序处置的临床逻辑。多发伤伤情重、休克发生率高、死亡率高，是急诊救治中威胁生命的危急情况。理解上述基础，方能确立多发伤按先救命、后治伤次序处置的临床逻辑。多发伤同一伤因下两个以上解剖部位或脏器同时/相继严重损伤伤情重休克发生率高死亡率高创伤性休克严重创伤致有效循环血量锐减、组织灌注不足的危急综合征收缩压<90mmHg心率增快、皮肤湿冷尿量减少、意识改变失血事实多发骨折本身即可大量失血——股骨干骨折单侧出血约800至1200ml双侧可失血2000ml以上休克本质是组织缺氧氧输送不能满足组织氧耗，而非血压下降本身。血压正常不等于灌注正常代偿期陷阱交感肾上腺髓质系统激活心率增快、外周血管收缩血压可正常，但组织灌注已受损，易被忽视失代偿链条微循环无复流→细胞无氧代谢→乳酸堆积、代谢性酸中毒钠钾泵衰竭→细胞水肿→多器官功能障碍附加损伤大量体液隔离于血管外间隙，炎性介质激活，可进展为全身炎症反应综合征先查气道再查呼吸创伤患者死亡往往始于气道梗阻与呼吸衰竭。气道不通，一切抢救无从谈起气道不通，一切抢救无从谈起气道评估判断是否通畅，排查异物、血块、颌面部骨折所致梗阻排除颈椎损伤前，中重度创伤患者一律颈托制动，防二次损伤呼吸评估观察频率、节律与幅度，听诊双肺呼吸音排查开放性气胸、连枷胸、张力性气胸等即刻致命损伤现场处置清理口鼻腔血液与分泌物，头偏一侧防误吸张力性气胸：患侧锁骨中线第二肋间紧急针头减压脉搏与指数锁定休克分级脉搏快一步，血压慢半拍——早期识别靠指数。摆脱血压单一依赖：脉搏细速＜100次/分是休克早期敏感指标，低血压已是失代偿晚期表现。脉搏快一步，血压慢半拍——早期识别靠指数。触动脉估收缩压（现场可操作）桡动脉可触及约

80mmHg股动脉可触及约

70mmHg颈内动脉可触及约

60mmHg毛细血管再充盈时间压指甲床观察超过

2

秒即组织灌注不足早期指征休克指数=脉搏

÷

收缩压分级锁定失血程度指数失血评估0.5–0.7正常范围1.0失血约

20%–30%＞1.5失血过半，死亡率极高急救处置流程边评估、边诊断、边抢救02沿ABCDE并行展开抢救黄金一小时：外伤后最初一小时是最佳救治窗口，急救须边评估、边诊断、边抢救，而非串行等待。ABCDE标准路径5步A气道与颈椎保护保持气道通畅，同时保护颈椎，避免二次损伤。B呼吸评估通气与氧合，及时处理张力性气胸等呼吸危象。C循环与出血控制评估循环容量，优先控制外出血，恢复有效循环血量。D神经功能快速评估意识水平与神经系统功能，识别颅脑损伤体征。E暴露与环境控制全面暴露检查伤情，同时保温防低体温。并行执行一名指挥统一调度，成员同时执行不同任务；发现并纠正威胁生命的状况是第一要务。控制出血、恢复有效循环血量、维持组织氧供贯穿全程，任何严重创伤患者都应先按休克风险对待。气道与通气先行处置气道管理3项意识障碍者立即气管插管，采用快速序贯诱导插管技术导管位置确认插管后以听诊与呼气末二氧化碳监测确认并妥善固定无法维持气道改行环甲膜穿刺或声门上气道呼吸支持3项高流量吸氧目标血氧饱和度不低于94%气胸、血胸立即行胸腔闭式引流呼吸衰竭者连接呼吸机辅助通气胸部损伤专项2项开放性气胸密封敷料三边封贴留单向阀，阻止外界空气进入胸腔连枷胸以吸氧、通气支持为主，快速转运控血与双通道补液并行01直接压迫体表出血，无菌敷料加压包扎，松紧以止血且不影响远端血运02加压包扎无效四肢大动脉出血，使用止血带，扎于伤口近心端，记录上带时间03止血带管理每隔30至60分钟放松5分钟防止肢体缺血坏死；必要时行骨髓腔穿刺输液止血与补液同步，为快速复苏打通生命线

现状威胁一外出血持续丢失血容量威胁二单一静脉通路无法满足快速补液需求

对策止血与建通道并行推进止血三级递进直接压迫→加压包扎→止血带建立双通道大口径静脉通路至少两条，优先肘前静脉查神志后充分暴露保暖问题→对策：ABCDE评估走到最后两环，神经损伤与低体温常被忽视，却直接决定预后。低体温加重凝血障碍与酸中毒，与休克形成恶性循环，评估同时就要启动保温。—临床关键警示神经损伤与低体温直接决定预后——暴露、评估、保暖，每一环都是生存链上的关键闸门。

现状：只查循环不查神经，隐蔽部位损伤漏检，低体温等到转运才处理

做法：评估与保温同步启动神经评估2项意识判断AVPU法或格拉斯哥昏迷评分判断意识神经查体查瞳孔大小与对光反射、有无偏瘫或截瘫，识别颅内压增高与脊髓损伤充分暴露1项去除衣物检查隐蔽部位，重点查背部与会阴部同步保温1项移除湿衣、覆盖保温毯、输注液体加温复苏与损伤控制先救命，后治伤03采用允许性低血压复苏血压升得越快越好？创伤失血性休克复苏已转向损伤控制复苏理念，刻意把血压升到正常反而会冲掉血栓、加剧出血。目标血压非颅脑损伤患者收缩压维持

80–90mmHg或保持可触及桡动脉搏动直至出血得到控制液体限制急诊与手术室全程晶体液控制在

2升以下过多晶体液与菌血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭风险相关关键窗口黄金一小时控制出血可显著降低死亡率晶胶序贯加固定比例输血补液策略：先晶体后胶体，序贯扩容。补液策略3类晶体液（生理盐水、平衡液）快速扩充血容量胶体液（羟乙基淀粉、明胶）较长时间维持容量代血浆损害凝血与肾功能，需权衡使用重度休克扩容输入量10至30分钟约2000ml补液顺序先晶体后胶体大量失血固定比例输血1:1:1:1浓缩红细胞:新鲜冷冻血浆:血小板:冷沉淀近似全血复苏·利于低体温恢复、凝血改善与酸碱平衡凝血病联动致命三联征创伤性凝血病由组织因子激活凝血级联、蛋白C系统激活与纤溶亢进共同导致休克早期即出现，与休克严重程度正相关入院时往往已存在恶性循环低体温·抑制凝血酶活性›酸中毒·削弱凝血因子功能›凝血障碍·加重出血死亡三联征低体温、酸中毒、凝血障碍互为因果三者不纠正，单纯输血补液亦难止血打破恶性循环早期主动复温纠正酸中毒补充凝血因子早期主动复温、纠正酸中毒、补充凝血因子是打破恶性循环的关键把握损伤控制骨科适应证核心理念早期快速控制·择期确定性手术严重创伤早期只做快速临时控制待生理趋稳后再行确定性手术避免过早大手术诱发致命三联征适应证判断满足其一即应启动伤情严重，预计手术时间超过90分钟复苏输液量达12000ml以上，或输血量超5000ml凝血障碍无法止血存在酸中毒、低体温、休克等生理恶化信号手术决策统筹全局·果断取舍医师须有全局观，果断放弃毕其功于一役强求一次性完成手术，往往等来的是无力回天三阶段阶梯式创伤救治损伤控制性手术：按阶段推进，逐级深入“先控制，再复苏，后根治”快速止血+控制污染复苏同时快速止血、控制污染，为后续救治争取条件重症监护·继续救治转入重症监护病房，系统化复苏支持确定性手术时机明确第一次救命手术后

24至48小时为最佳窗口第一阶段简化手术初步复苏止血：直接压迫、填塞、血管结扎修补或临时转流控污染：荷包缝合、断端结扎、置管引流快速连续缝合关腹第二阶段ICU复苏转入重症监护恢复组织灌注、呼吸支持复温、纠正酸中毒与凝血障碍第三阶段计划性再手术确定性手术拖延过久则感染与多器官功能障碍风险急剧升高救治原则①

控制损害→②

复苏稳定→③

根治处理护理监护与预防严密监护，防患未然04夹板固定跨上下两关节夹板长度须超过骨折部位上下两个关节，方能有效制动防二次损伤。材料与操作要点夹板可选木板、塑料夹板，或现场可得的树枝、硬纸板关节固定时骨突处垫软垫，固定带松紧适度，以免影响血运无夹板时可将伤肢与健侧肢体或躯干绑定，实施自体固定特殊伤情处理开放性勿将外露骨端强行回纳，应先清创包扎再固定畸形明显严禁强行复位牵拉，避免划伤血管神经固定后适当抬高患肢，利于静脉回流特殊伤情处理开放性勿将外露骨端强行回纳，应先清创包扎再固定畸形明显严禁强行复位牵拉，避免划伤血管神经固定后适当抬高患肢，利于静脉回流脊柱轴向搬运保轴线稳定疑似脊柱骨折者必须保持轴线稳定，防止脊柱弯曲扭曲。翻身与搬运规范翻身采用轴向翻身法，身体上下部分同时翻转搬运使用硬质担架或脊柱板，多人协作、一人统一指挥保持头、颈、躯干呈一条直线，动作平稳轻柔颈部损伤用颈托或沙袋固定转运途中监护持续观察生命体征，保持呼吸道通畅颅脑伤、颌面伤取侧卧或头偏一侧，防舌后坠搬运不当的二次伤害，常比原发伤更致命。中凹卧位配合密集监护“体位、监测、尿量、用药，四环紧扣休克护理。”—中凹卧位·密集监护护理要点总纲体位先行中凹卧位头及躯干抬高

20至30度，下肢抬高

15至20度。机制防膈肌上移、增回心血量与脑血流。监测跟进持续心电监护，每

15至30分钟

测生命体征一次。随时调补液速度与氧流量。警惕肺水肿。尿量为镜留置导尿管记录每小时尿量。成人少于

每公斤体重每小时0.5ml

提示休克。稳定在

每小时30ml以上

提示好转。用药精细血管活性药物从

低浓度慢速

开始。控制滴速并严防外渗。体位、监测、尿量、用药——四环紧扣休克护理。意识皮肤尿量辨识转归“多维度动态比对，才能及时发现恶化信号。”意识与瞳孔脑灌注的窗口早期烦躁焦虑→进展为表情淡漠、意识模糊甚至昏迷由兴奋转抑制提示脑缺氧加重皮肤黏膜末梢循环的镜子苍白湿冷示病情重出现出血点瘀斑提示弥散性血管内凝血转温暖红润则示好转肤色改变常先于血压脉搏变化出现脉搏血压关注脉压差收缩压低于90mmHg伴脉压差小于20mmHg应考虑休克多维度动态比对，才能及时发现恶化信号。生命体征联动观察，早识别、早干预主动预警三类并发症风险“预警在前，减压果断”—并发症处置核心原则三类并发症，主动预警