冠心病合理用药指南：稳定型心绞痛的临床用药决策

临床用药·心血管内科冠心病合理用药指南稳定型心绞痛的临床用药决策2026年课程导览01病理与用药总纲供需失衡与五大用药原则02改善预后基石药物抗血小板、他汀、β受体阻滞剂03缓解症状与方案选择钙通道阻滞剂、硝酸酯类与联合决策04安全用药与药师监护禁忌症、注意事项与监护要点病理与用药总纲心肌氧供需失衡是稳定型心绞痛的核心矛盾01心肌氧供需失衡是核心机制理解供需关系，是把握每一类药物的抓手。临床要义：理解供需关系，是把握每一类药物的抓手。核心矛盾：心肌氧供需失衡冠脉狭窄超

50%静息状态下可代偿，供血尚能满足爬楼、情绪激动、寒冷刺激耗氧骤增而供血难跟进胸骨后压榨性疼痛典型发作

3～5分钟，呈压榨感休息或舌下含服硝酸甘油可缓解发作治疗两大方向增加供血硝酸酯类、钙通道阻滞剂——扩张冠脉、减轻心脏负荷减少耗氧β受体阻滞剂——减慢心率、减弱收缩力两类定位与五大用药原则改善预后与缓解症状，两者并重，不可偏废。两大药物定位改善预后类抗血小板药、他汀、β受体阻滞剂，降低心梗与死亡风险缓解症状类硝酸酯类、钙通道阻滞剂，减轻症状，多数不改善远期预后五大用药原则长期规律服药：症状缓解不可擅自停药，抗血小板与他汀骤停可致血栓反弹联合用药谨慎：阿司匹林联用抗凝药升高出血风险，就诊须主动告知全部在用药物个体化调整：按年龄、肝肾功能与合并症选药警惕不良反应：关注牙龈出血、黑便、肌肉酸痛等信号药物与生活方式协同：戒烟、控盐、规律运动与用药同等重要改善预后基石药物抗血小板、他汀、β受体阻滞剂是稳定型心绞痛的三大基石02抗血小板三药各就其位“机制各异，靶点不同”——三药各就其位，方为合理抗栓。机制各异阿司匹林：不可逆抑制COX-1，减少血栓素A2生成，作用稳定长效。氯吡格雷：前体药，须经肝脏CYP2C19代谢激活，东亚人群近半数代谢偏弱。替格瑞洛：直接可逆阻断P2Y12受体，起效快、作用强。剂量与疗程阿司匹林：75～100mg

每日一次，无禁忌者终身服用。替格瑞洛：负荷

180mg，维持

90mg

每日两次。双抗疗程：6～12个月。选择路径基础预防：首选阿司匹林。禁忌或严重不耐受：医生评估后换用氯吡格雷。急性冠脉综合征、支架术后或高危血栓患者：阿司匹林联合氯吡格雷双抗。双抗期间禁止单用氯吡格雷替换，否则支架内血栓与心梗复发风险大幅上升。他汀：分层达标与稳定斑块核心定位：稳定斑块，而非单纯降脂机制：他汀抑制胆固醇合成，降低LDL-C并稳定甚至逆转斑块。荟萃分析：LDL-C每降

1mmol/L，1年缺血事件风险降

11%，超6年降

36%，获益随时间累积。LDL-C目标值按危险分层危险分层LDL-C目标超高危<1.4mmol/L，降幅≥50%极高危（确诊冠心病）<1.8mmol/L，降幅≥50%高危<2.6mmol/LLDL-C降至

1.4～2.1mmol/L

时斑块可不进展，HDL-C升高可能助逆转血脂达标

≠停药：无禁忌或不良反应即应长期服用，“正常了就停药”是危险误区达标不是终点，长期坚持才是获益来源他汀的停药指征与监测停药四指征转氨酶＞正常上限3倍总胆红素＞正常上限2倍肌酸激酶＞正常上限4倍或肌肉不适伴肌酸激酶升高孕妇禁用哺乳期禁用剂量与服用老年人起始减半：瑞舒伐他汀自5mg起用每日一次，任意时段服用晚间服用LDL-C降幅略增肝脏胆固醇合成高峰在0:00～3:00瑞舒伐他汀晚间服用相互作用避免联用：红霉素、环孢素与贝特类间隔2小时避免大量西柚汁：干扰CYP3A4代谢CYP3A4西柚汁不耐受替代换用依折麦布或PCSK9抑制剂而非放弃调脂治疗依折麦布PCSK9抑制剂β受体阻滞剂：心率为标，缓撤为要Q

作用机制是什么？A

减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧，一线治疗稳定型心绞痛。Q

适用人群有哪些？A

合并高血压、既往心梗或快速性心律失常者尤其适合；代表药物为美托洛尔缓释片、比索洛尔。Q

如何心率滴定？A

静息心率>75次/分时起始用药，小剂量起步逐步滴定，目标控制在55～65次/分。Q

有哪些禁忌？A

支气管哮喘、严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞禁用；非选择性制剂（如普萘洛尔）加重慢阻肺与哮喘，应避免。Q

为何需要缓撤？A

骤停可诱发反跳性心绞痛甚至心梗，须在医生指导下逐步减量。Q

初期不良反应怎么办？A

乏力、手脚冰凉多可耐受，随治疗推进改善，不应自行停用。缓解症状与方案选择缓解症状与改善预后并重，按临床路径个体化选药03钙通道阻滞剂：分类决定选择钙通道阻滞剂：抑制钙离子内流，扩张冠脉与外周小动脉，既增加供血又降低后负荷；变异型心绞痛首选，亦为不能耐受β受体阻滞剂者的替代一线选择；注意维拉帕米、地尔硫卓慎用于高血压合并心力衰竭者，短效硝苯地平已基本不用，常见不良反应含下肢水肿、牙龈增生、便秘。核心机制抑制钙离子内流，扩张冠脉与外周小动脉，既增加供血又降低后负荷。两项突出定位变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）——首选药物不能耐受β受体阻滞剂者——替代一线选择按类别区分类别代表药适用场景二氢吡啶类氨氯地平、硝苯地平控释片扩血管、降压为主，适合合并高血压者非二氢吡啶类地尔硫卓、维拉帕米减慢窦房结与房室结传导，适合合并快速性心律失常者注意要点维拉帕米、地尔硫卓可加重心功能障碍，高血压合并心力衰竭者慎用短效硝苯地平降压过快、反射性加快心率，现已基本不用，应优先长效制剂常见不良反应：下肢水肿、牙龈增生、便秘；用药期间监测血压心率，严重低血压时及时调整硝酸酯类：急救与耐药的平衡扩张冠脉与外周血管、降低心脏前后负荷，起效迅速，是急性发作的首选急救药。定位再确认：仅缓解症状，不能降低死亡率或再梗死风险——属症状改善类，而非预后改善类药物。急救用法舌下含服硝酸甘油，坐位或半卧位防晕厥含服1次后

5分钟未缓解可再含1次，最多3次，仍无效须立即就医长效制剂单硝酸异山梨酯缓释胶囊用于日常预防发作两个关键误区耐药性长期连续使用易耐受，须设"无药间期"、间歇给药，不可突然停药，以免反跳性心绞痛联用禁忌严禁与

PDE-5抑制剂同服，可致严重低血压方案选择：循证基石加个体化标准方案：抗血小板药+他汀+β受体阻滞剂三联基础，无禁忌即应使用，再按个体情况叠加。合并症调整路径4条合并高血压或心梗后优先保住β受体阻滞剂β受体阻滞剂不耐受/变异型心绞痛换用或加用钙通道阻滞剂心绞痛仍频繁发作联用硝酸酯类缓解症状合并糖尿病、慢性肾病或左心功能不全加用ACEI/ARB改善预后决策逻辑个体化、长期化、联合化三原则，把循证落到具体患者。典型案例50岁、血压140/90、血脂高→阿司匹林+美托洛尔+阿托伐他汀+贝那普利随访中依据症状频率与血脂达标动态调整基石必保、按需叠加、随访滴定安全用药与药师监护安全是合理用药的第一前提04禁忌症红区与用药安全禁忌分散在各药中，基层最易遗漏；先筛查红区，再谈方案优化。问题→对策：禁忌分散在各药中，基层最易遗漏；先筛查红区，再谈方案优化。每一条红区背后，都是一个可避免的临床事件。常见疏漏3项阿司匹林活动性胃溃疡、出血倾向慎用或禁用；关注黑便、牙龈出血替格瑞洛可致呼吸困难、心动过缓，心律失常者警惕；抑制CYP3A4，与辛伐他汀、洛伐他汀合用时后者剂量≤40mg他汀转氨酶>正常上限

3倍

须停药；孕妇禁用必须守住3项β受体阻滞剂哮喘、严重心动过缓禁忌钙通道阻滞剂心衰慎用硝酸酯类与PDE-5抑制剂绝对联用禁忌；突然停药有反跳风险临床药师的监护与随访要点“联合用药，监护、监测、宣教三管齐下，把安全与疗效都管住。”—临床药师用药管理核心路径讲清“为什么吃”，才有坚持吃监护3项抗血小板与抗凝药联用出血风险增高降压药与利尿剂联用影响电解质就诊时核对全部在用药物含中成药与保健品监测4项他汀每

3个月复查肝功能与肌酸激酶抗血小板定期查血常规与大便潜血β受体阻滞剂盯心率血压华法