2026年医学临床三基考试医师基本技能练习题模拟附答案

2026年医学临床三基考试医师基本技能练习题模拟附答案一、病史采集（15分）患者男性，45岁，主诉“反复上腹痛2个月，加重3天”。要求：根据主诉，围绕现病史及相关病史进行系统询问。（一）现病史询问要点（10分）1.腹痛诱因：发病前2个月内是否有饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、辛辣食物）、情绪波动、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？本次加重前3天是否有明确诱因（如聚餐、受凉、劳累）？2.腹痛特征：①部位：是否为剑突下或左上腹？是否向背部或肩部放射？②性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛？是否与进食相关（如餐前痛、餐后痛）？③持续时间：发作性还是持续性？每次发作持续多久？加重后是否呈持续性？④缓解方式：是否通过服用抑酸药（如奥美拉唑）、进食或热敷缓解？3.伴随症状：是否有反酸、烧心、嗳气？是否伴恶心、呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物质或鲜血）？是否有食欲减退、体重下降（具体下降数值）？是否有黑便（次数、性状，如柏油样便）或呕血？是否有发热、黄疸？4.诊疗经过：发病以来是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测）？结果如何？用过何种药物（如胃黏膜保护剂、抗生素）？疗效如何？5.一般情况：发病以来睡眠、精神状态、尿量是否正常？（二）相关病史询问要点（5分）1.既往史：是否有消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史？是否有高血压、糖尿病等慢性病？是否有手术史（尤其是腹部手术）？2.个人史：吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史（年限、每日饮酒量及类型）、饮食习惯（是否常食腌制、烫食）。3.家族史：直系亲属中是否有胃癌、消化性溃疡病史？答案要点：需涵盖诱因、疼痛特征（部位、性质、持续时间、缓解方式）、伴随症状（重点关注上消化道出血相关表现）、诊疗经过、一般情况；相关病史需涉及消化系疾病史、个人生活习惯及家族史。二、体格检查（20分）请演示腹部触诊（肝、脾触诊及压痛、反跳痛检查）的操作步骤，并说明注意事项。（一）操作步骤（15分）1.准备：①环境温暖，患者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合）；②检查者立于患者右侧，修剪指甲，搓热双手。2.浅部触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，利用掌指关节和腕关节的弹性，轻放于腹壁，以1-2cm深度滑动触诊全腹，评估腹壁紧张度、有无浅在压痛或包块。3.深部滑行触诊（肝触诊）：①单手触诊法：右手四指并拢，掌指关节伸直，与右肋缘大致平行放置于右侧腹壁（估计肝下缘下方）；嘱患者做深而慢的腹式呼吸，呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎触下移的肝缘；②双手触诊法：左手托住患者右腰部（第11-12肋），向前推，右手同单手触诊法，配合呼吸触诊肝缘。记录肝下缘与肋缘或剑突的距离、质地（软、韧、硬）、表面光滑度及压痛。4.脾触诊：①单手触诊法（脾轻度肿大时）：右手平放于左腹部（左锁骨中线与肋缘交点下方），与肋弓大致垂直，配合呼吸触诊；②双手触诊法：左手绕过患者腹前方，手掌置于左腰部第7-10肋处，向前托起，右手同单手触诊法，嘱患者深呼吸，触诊脾缘。记录脾肿大程度（肋下cm数）、质地、表面情况及压痛。5.压痛及反跳痛检查：触诊过程中发现压痛后，手指在压痛部位稍停片刻，然后迅速将手抬起，询问患者是否感觉疼痛加重（反跳痛阳性提示腹膜刺激征）。重点检查麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交点）等。（二）注意事项（5分）①触诊时动作轻柔，避免突然用力引起患者不适；②肝脾触诊需配合呼吸运动，吸气时手指随腹壁抬起而被动上移，呼气时手指主动下压；③大量腹水时可采用冲击触诊法（浮沉触诊法）；④触诊顺序遵循“从健康部位到病变部位”，一般自左下腹开始，逆时针方向触诊全腹。答案要点：操作步骤需包含准备、浅部触诊、肝脾触诊（单手/双手法）、压痛反跳痛检查；注意事项强调动作轻柔、呼吸配合及顺序原则。三、基本操作（20分）患者男性，60岁，因“咳嗽、胸痛伴气促1周”入院，胸部CT提示右侧大量胸腔积液（液平面达第4前肋）。请演示诊断性胸腔穿刺术的操作过程。（一）操作前准备（5分）1.患者评估：核对姓名、床号，确认适应症（诊断性穿刺明确积液性质），排除禁忌症（严重出血倾向、呼吸功能不全不能配合者）；测量生命体征（血压、心率、呼吸），签署知情同意书。2.物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、碘伏、棉签、手套、无菌试管（需抗凝管、普通管各1支）、胶布、止血钳、弯盘；必要时备心电监护仪。（二）操作步骤（12分）1.体位：患者取坐位，面向椅背，双前臂平放于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。2.定位：①叩诊确定浊音界，结合CT结果，选择肩胛线或腋后线第7-8肋间（或腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间）；②标记穿刺点（用甲紫或记号笔在皮肤上做标记）。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏由内向外环形消毒2-3遍，范围直径15cm；铺无菌洞巾，暴露穿刺点。4.局部麻醉：戴无菌手套，检查麻醉药（2%利多卡因），用5ml注射器抽取3-5ml，先在穿刺点皮内注射形成皮丘，然后逐层浸润麻醉至胸膜（回抽无血后注药，注意询问患者疼痛反应）。5.穿刺抽液：①检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（诊断性穿刺可直接用20ml注射器）；②左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿下一肋骨上缘垂直进针，避免损伤肋间血管神经），缓慢进针，当突破感（阻力突然消失）出现时停止；③助手用止血钳固定穿刺针，术者抽取积液（诊断性穿刺抽取50-100ml），观察积液颜色（草黄色、血性、脓性）、性状（清亮、浑浊），并分送常规、生化、细胞学及病原学检查。6.拔针固定：抽液完毕后，迅速拔针，覆盖无菌纱布，稍用力按压穿刺点1-2分钟，胶布固定。（三）注意事项（3分）①严格无菌操作，避免胸膜腔感染；②穿刺过程中密切观察患者反应（如头晕、冷汗、心悸、面色苍白、刺激性咳嗽），出现“胸膜反应”立即停止操作，取平卧位，吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml；③诊断性穿刺抽液量不超过50-100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml（防止复张性肺水肿）；④穿刺后嘱患者静卧2小时，观察呼吸、血压变化，记录抽液量及性状。答案要点：操作过程需涵盖体位、定位、消毒麻醉、穿刺抽液、拔针固定；注意事项强调无菌原则、胸膜反应处理及抽液量控制。四、病例分析（45分）【病史摘要】患者女性，52岁，“间断上腹痛10年，黑便2天”入院。10年来常于秋冬季节出现上腹隐痛，餐后2-3小时明显，进食后缓解，偶有夜间痛，未规律治疗。2天前无诱因排黑便3次，总量约500g，伴头晕、乏力，无呕血、发热。查体：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，结膜苍白，心肺无异常；腹平软，上腹偏右轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：Hb85g/L，WBC7.2×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血（+++）。（一）初步诊断（5分）十二指肠球部溃疡并上消化道出血（失血性贫血，轻度）。（二）诊断依据（10分）1.病史：慢性病程（10年），周期性发作（秋冬季节），节律性上腹痛（空腹痛、夜间痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡典型表现。2.症状：近期出现黑便（上消化道出血特征性表现），伴头晕、乏力（贫血症状）。3.体征：血压偏低（90/60mmHg）、心率增快（102次/分），贫血貌，上腹偏右压痛（十二指肠溃疡常见压痛点），肠鸣音活跃（提示肠道出血）。4.实验室检查：Hb降低（85g/L）提示失血性贫血；粪隐血强阳性确认消化道出血。（三）鉴别诊断（10分）1.胃溃疡：疼痛多为餐后痛（进食后0.5-1小时），压痛点多位于中上腹或偏左，需胃镜鉴别。2.胃癌：多有体重进行性下降、呕血（较十二指肠溃疡常见），胃镜下可见溃疡不规则、边缘隆起，病理可确诊。3.急性糜烂出血性胃炎：多有应激（如创伤、药物）或饮酒史，起病急，胃镜可见胃黏膜糜烂出血。4.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，呕血量大（鲜红色），伴脾大、腹水，胃镜可明确。（四）进一步检查（10分）1.胃镜检查：明确溃疡部位、大小，观察出血情况（活动期、静止期），并可取病理排除恶性病变。2.幽门螺杆菌（Hp）检测：快速尿素酶试验、¹³C尿素呼气试验（出血停止后），明确是否存在Hp感染（十二指肠溃疡主要病因）。3.血常规动态监测：观察Hb变化，评估出血是否停止及贫血纠正情况。4.肝肾功能、凝血功能：排除肝硬化、凝血障碍等其他出血原因。5.腹部B超：了解肝脾形态，排除肝硬化、胆囊疾病（如胆结石引起的腹痛）。（五）治疗原则（10分）1.一般治疗：卧床休息，暂禁食（出血活动期）或流质饮食（出血停止后）；监测生命体征（血压、心率、尿量）、神志及呕血/黑便情况。2.补充血容量：输注平衡盐溶液或羟乙基淀粉扩容，若Hb＜70g/L或出现休克表现（如意识改变），输注浓缩红细胞。3.抑酸治疗：静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持），提高胃内pH＞6，促进血小板聚集及血凝块形成。4.止血治疗：可予口服去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素+100ml冰盐水，分次口服）；胃镜下止