2026医社合作 ‧ 健康同行：香港社会处方的发展

醫社合作.健康同行：2022年推出2022年推出基層醫療健康藍圖推動香港基層醫療系統改革自藍圖推出以來，政府已在社區健康網絡、慢性病管理、數碼平台等方面積極推進，改革初見成效。痛點一：聚焦防疫與治病，較少痛點二：人手有限，跨界協作機制受限兩大痛點影響醫療與社會服務銜接，阻礙綜合護理落實*決定健康的社會因素為SocialDeterminantsofHealth（SDoH詳情請見下一頁。首份五年規劃預計於2026年9月公布，預期將延續並深化基層醫療及以人為本的醫療改革方向。22痛點一：精神健康與社交孤立問題尚未成為基層醫療精神健康與社交孤立問題尚未成為基層醫療改革的核心議程；生活習慣、孤獨、照顧壓力等問題，無法單靠臨床手段解決。「決定健康的社會因素」，也稱「健康的社會決定因素」，指健康並非只由個人選「決定健康的社會因素」，也稱「健康的社會決定因素」，指健康並非只由個人選擇或醫療服務決定，也受到社會、經濟、環境及社區條件33世衞定義健康涵蓋身體、心理與社交健康，三者缺一不可。當前，全球每6人便有1人受孤獨影響，跨越年齡與地域。孤獨及社交孤立與全因死亡風險上升有明顯關聯，每年導致全球87萬人死亡。五分之一港人感到孤獨，高於全球平均水平(16%)約52萬港人處於自我孤立狀態*痛點二：社署及醫管局前線人手在現有服務負荷下較難提供額外支援；醫療、社工及社區服務之間的協作和銜接仍有加強空間，社署及醫管局前線人手在現有服務負荷下較難提供額外支援；醫療、社工及社區服務之間的協作和銜接仍有加強空間，部分有需要的市民未必能在關鍵時刻及早被識別和獲得適切支援社工人手供求分析註冊醫生數目（每千名人口）社工人手供求分析9需求和供應（人）需求和供應（人）44前線人手及工作量飽和前線人員優先處理緊急個案前線人手及工作量飽和前線人員優先處理緊急個案跨界協作未融入日常流程醫療、社福服務間缺乏專責協調人手及時間，令跨界協作較依賴個別人員的主動性綜合評估及照顧銜接不足共同評估及個案管理未能持續，醫療與社會需要因而容易被分開處理綜合評估及照顧銜接不足共同評估及個案管理未能持續，醫療與社會需要因而容易被分開處理市民及照顧者自行尋找支援市民及照顧者須自行了解服務、核對申請資格並提出申請，對弱勢人士尤其構成障礙市民及照顧者自行尋找支援市民及照顧者須自行了解服務、核對申請資格並提出申請，對弱勢人士尤其構成障礙問題不只是服務不足，而是市民的醫療與社會需要問題不只是服務不足，而是市民的醫療與社會需要未被納入同一套連貫的照顧流程。55多個海外地區已將「決定健康的社會因素」納入政策目標，藉此縮窄健康差距““社會與環境條件對健康的影響，比醫療服務本身更大改善人口健康，需要走出臨床診療的範圍將社交連結本身視為健康資源，將社交連結本身視為健康資源，透過「促進社會參與」及「建立社會生活所需功能」促進健康推動「以人為本」的個人化照顧（推動「以人為本」的個人化照顧（personalisedcare），強調「共同承擔健康責任」，將部分健康責任由醫療系統轉移至社區與個人採取「人口層面」策略，將居民連結至社區資源採取「人口層面」策略，將居民連結至社區資源，透過改變生活方式回應影響健康的社會因素66（2013）（2019）（2022）透過透過社區連結員，將病人連結到非臨床的社區資源與服務，回應臨床無法解決的決定健康的社會因素，同時分擔醫護與社工的角色壓力*），77透過識別需求、連結醫療與其他界別資源、強化社區支援三個步驟，實現以人為本、以基層醫療為主導的綜合醫療護理醫療界別識別需求，評估全人健康了解當事人的生活背景、身心狀況及社交環境，並識別其主要家人與支援識別需求，評估全人健康了解當事人的生活背景、身心狀況及社交環境，並識別其主要家人與支援網絡，作為制定照顧計劃的基礎跨層級醫療服務提供網絡、設施及醫護人員以個人、家庭及社區為中心其他界別：決定健康的社會因素由公私營及非牟利機構提供的各類社會服務及計劃，涵蓋教育、衛生、社會援助、連結社區資源及跟進召集跨專業團隊協調執行，並確保定期跟進以評估成效連結社區資源及跟進召集跨專業團隊協調執行，並確保定期跟進以評估成效共同制定個人化照顧計劃與當事人及照顧者商討，共同訂定照顧目標並設計整合照顧計劃88陳太在覆診時提到失眠和疲倦，陳太在覆診時提到失眠和疲倦，家庭醫生察覺問題不限於身體，轉介她見連結員。「甚麼對您最重要？」“Whatmatterstoyou?”連結員從生活處境出發連結員從生活處境出發，了解陳太，發現她真正的困難是孤獨和失去生活規律。通過「動機式晤談」，連結員與陳太一同訂立目標，由「改善失眠」轉為「重建生活目標感和社區連結」。社會處方旅程連結員協助她參與附近園藝小組，連結員協助她參與附近園藝小組，並定期跟進，按需要調整活動和支援，確保服務真正幫到她。數個月後，陳太睡眠改善，生活更有動力，因為每週都有地方可去，也有人期待她出現。英國經驗顯示，社會處方能顯著降低公營醫療負荷，英國國民保健署（NHS）為有效推行社會處方而建立了一套標準模式，證據顯示：個別地區更錄得40%至42%的減幅普通科門診求診率平均減少約28%急症室高頻使用者求診次數研究顯示個別地區社會投資回報率（SROI社會投資回報率（SROI）每投入£1提升市民提升市民自我健康管理能力，並釋放勞動力潛能，凝聚社區資本識別機制回應的社會因素心理社會脆弱性系統整合層次醫院至社區銜接整合自以下機構之正式文件或交流討論（依英文字母排序）香港中華基督教青年會、基督教家庭服務中心、醫護行者、香港青年協會、香港中文大學賽馬會公共衛生及基層醫療學院、香港大學李嘉誠醫學院、創不同協作、新界東醫院聯網、西貢區社區中心改善青少年焦慮與身心福祉81%焦慮症狀減少57%孤獨感下降81%整體身心福祉提升71%與自然連結感提升45%認知功能恢復正常45%情緒狀態回復正常13%恢復正常活動能力16%肌少症風險降低21%消除營養不良風險促進長者健康老齡化工具包旨在為有意推行社區健康解方計劃的機構提供實用指引工具包旨在為有意推行社區健康解方計劃的機構提供實用指引和工具，促進健康福服務模式「共創」和「個人化」人才發展成效能力建設培訓系統化持續改進循證實踐香港在公共醫療體系及長者服務能夠有成效地推動社會處方連結員培訓成為資歷架構的認識課程提供能重複使用的本地化模式和工具包服務模式「共創」和「個人化」人才發展成效能力建設培訓系統化持續改進循證實踐香港在公共醫療體系及長者服務能夠有成效地推動社會處方連結員培訓成為資歷架構的認識課程提供能重複使用的本地化模式和工具包透過將透過將資助機構、主辦機構、醫療專業者與評估者等角色，結合成一個共同協作的整體，讓資源投入、社區服務落地、醫療知識支援與成效追蹤四個環節能夠互相銜接。累積的實踐經驗和數據也能持續回饋到下一輪的服務設計中，為香港社會處方探索出一套可複製、可參考的協作範式。社區伙伴和社區組織社區伙伴和社區組織資助機構資助機構*以人為本的以人為本的社會處方主辦機構和前線執行者主辦機構和前線執行者健康伙伴健康伙伴評估伙伴評估伙伴香港社會處方網絡召集人：香港醫護行者創辦人非政府組織學術機構/智庫慈善基金會醫護專業人員人力發展人力發展成效評估資料來源：HIA&香港社會處方網絡,2從過去香港社會處方網絡和其他社會處方相關持份者之交流討論，從過去香港社會處方網絡和其他社會處方相關持份者之交流討論，結合本地海外研究的洞察，我們總結了以下兩大部分建立醫社轉介協作機制推動社區為本服務模式香港模式的社會處方香港模式的社會處方人才發展能力框架建立社區連結員的核心能力與專業認受性，讓這個新興角色能夠在香港的醫療與社福體系中穩定運作監測與評估社會效益評估框架建立本地證據基礎，證明社會處方的實際成效，讓資助方、政策制定者與合作夥伴有充分理據支持資源投放與制度化建議方向1a：沒有能力框架與認證，連結員專業性缺乏客觀依據難以規模化與可持續發展培訓內容無法系統化累積，沒有能力框架與認證，連結員專業性缺乏客觀依據難以規模化與可持續發展培訓內容無法系統化累積，跨機構經驗難以互通，令項目停留於個別試點現狀：香港的社區連結員目前散落於不同機構的試點項目，導致三個具體障礙招募與角色定位不一致難以判斷應招募何種背景人士及如何界定連結員與現有工種的界線統，以貼近本地文化和語言的方式回應居民需要，填補醫護與社工之間的服務缺口整合入健康系統及社區整合入健康系統及社區甄選、培訓與認證先以共同能力標準建立角色定位、服務質素與跨界信任建議方向1b：「甄選」重人格特質，「培訓」依共同能力框架，並因應社區情境調適在香港，社區連結員候選人應具備在香港，社區連結員候選人應具備合適人選有同理心、懂得聆聽、尊重不同文化背景熟悉社區和文化，能跟不同人群建立信任相關經驗和教育程度為…有效溝通、文化敏感度、以人為本照顧計劃、行為健康支援數據記錄與人口健康監測、保密與倫理、質素與安全合規本地資源整合、跨機構夥伴關係建立、社區發展建議方向1c：建立完整職涯進階系統待試點運作成熟後，向香港學術及職業資歷評審局申請將課程納入香港資歷架構建立機構內部培訓與認證設立由入門至進階級別的清晰晉升階梯，並透過待試點運作成熟後，向香港學術及職業資歷評審局申請將課程納入香港資歷架構建立機構內部培訓與認證試點機構依核心能力框架制訂培訓與評核標準，完成培訓者獲發機構認可的「社區連結員訓練證書」本部分內容啟發自香港社會處方網絡和其他社會處方相關持份者之交流討論，並非直接引述任何單一機構或個人觀點除人才培訓外，要長遠發展社會處方亦需要社會效益評估（SIA）現況：現況：香港現時有多個社會處方相關計劃同步推行，正是適時檢視中期進展的良好時機。下一步不只是擴大服務，而是系統地辨識哪些模式有效、對誰有效，以及如何持續優化。社會效益評估可協助：不只記錄服務量，亦評估健康、福祉、社交連結及自我管理能力的變化讓政府、醫療、社福、社區機構及資助方以較一致的框架理解成效識別合適的服務對象、轉介場景、協作安排及人才培訓需要建議方向2：除追蹤傳