2026 年肝胆外科 ERCP 操作理论实践练习

规范化操作培训2026年肝胆外科ERCP操作理论实践练习内镜皇冠上的明珠·规范化操作培训时间2026年课程导览01技术认知定义、发展历程与临床价值02适应症与禁忌症临床决策边界与风险分层03术前准备与评估规范流程与器械人员配置04标准操作与技术要点插管、切开、取石核心技能05并发症防治策略四大并发症识别与处理06指南共识与展望最新动态与技术延展CHAPTER第一章

ERCP技术认知一根细管，打通胆胰微创通道从诊断之眼到治疗之手的技术演进01ERCP是内镜皇冠上的明珠经十二指肠镜逆行插管至胰胆管共同开口，注入造影剂实现胆胰管显影的微创诊疗技术集诊断与治疗于一体，单次插管即可完成胆胰系统造影与介入干预的微创诊疗技术技术定义与原理经口内镜入路十二指肠镜经口、食管、胃到达十二指肠降部，定位十二指肠乳头逆行造影显影X线引导下逆行插管，注入含碘造影剂实现胆胰管系统显影解剖基础基于胆总管与胰管共同开口于乳头的解剖特点，可选择性插管双重功能整合90%诊治一体兼具诊断与治疗功能，单次操作即可完成造影与干预治疗导向约90%的ERCP操作以治疗为目的最高级别操作属消化内镜四级操作，技术要求最高从诊断之眼到治疗之手发展历程1968首次报道美国学者McCune首次报道ERCP技术1974治疗性应用括约肌切开术（EST）发明，进入治疗性应用时代1978国内开展陈敏章、王仪生教授率先在国内开展现今核心手段胆胰疾病微创治疗核心手段，操作例数居全球前列技术定位2项要求最高消化内镜"3E"技术中要求最高者，素有内镜皇冠上的明珠之称微创无切口微创经自然腔道操作，体表无切口临床价值2项恢复快平均住院时间缩短至2-3天，恢复快适应症广泛结石复发患者可多次治疗，适应症广泛CHAPTER第二章

适应症与禁忌症做与不做，皆有据可依明确适应症范围，严守禁忌症红线02胆总管结石是首要适应症治疗性ERCP是胆胰疾病微创治疗的核心手段胆道系统核心病种的临床决策依据胆总管结石应用最早最多的病种，经EST取石或球囊扩张取出首选治疗方案梗阻性黄疸良恶性胆道梗阻均可通过胆道支架ERBD/ENBD引流减黄急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急胆道减压引流者急性胆源性胰腺炎合并胆道梗阻早期干预可降低并发症发生率治疗性ERCP聚焦胆道核心病种，四类适应症覆盖最常见临床场景胆总管结石梗阻性黄疸化脓性胆管炎胆源性胰腺炎四类适应症对应最典型的胆胰急诊与择期场景，为临床选择ERCP提供直接依据诊断与胰腺疾病适应症诊断性与胰腺疾病适应症，完善适用边界诊断性ERCP适应症3项不明原因梗阻性黄疸MRCP、EUS无法明确病因者怀疑肝内外胆管结石、胆管肿瘤影像学存疑者疑诊Oddi括约肌功能障碍需测量括约肌压力者胰腺疾病适应症4项良性胰管狭窄、慢性胰腺炎伴胰管结石需胰管引流者胰腺假性囊肿与胰管相通适合经乳头引流者胆道术后胆漏、胰漏需引流者十二指肠乳头肿瘤无法外科手术者局部切除严守绝对禁忌症红线禁忌症判断是ERCP安全实施的第一道防线违背绝对禁忌症强行操作，可能诱发

呼吸循环衰竭、致命性出血绝对禁忌症5项严重心肺功能不全无法耐受内镜操作严重凝血功能障碍血小板

<50×10⁹/L、INR>1.5可疑消化道穿孔不配合操作的患者消化道重建术后新增输入袢过长

>100cm、活动性肠瘘风险警示2项强行操作后果诱发

呼吸循环衰竭、致命性出血专科评估后择期经心血管科等专科评估稳定后再考虑择期操作相对禁忌症与风险分层相对禁忌症并非绝对禁区，须结合

风险分层

进行个体化决策相对禁忌症静脉曲张重度食管胃底静脉曲张，出血风险极高严重狭窄食管/幽门严重狭窄，十二指肠镜无法通过胰腺炎症胰腺炎症急性期（坏死性胰腺炎合并感染除外）造影剂过敏碘造影剂过敏，需预先抗过敏处理或选非离子型造影剂妊娠状态优先考虑MRCP等无辐射检查术前风险分层分层患者特征低危ASAⅠ~Ⅱ级，单纯结石<1.5cm中危ASAⅢ级，结石1.5~2.5cm，轻度感染高危ASAⅣ级，化脓性胆管炎，恶性梗阻，结构变异CHAPTER第三章

术前准备与评估充分准备，是安全的第一道防线影像评估、凝血管理、风险分层三位一体03完善术前全身与影像评估充分评估是预测操作难度、制定安全预案的前提评估先行·风险可控全身状况与影像学双线评估，为手术方案提供充分依据全身状况评估3项基础检查完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片/胸部CT高龄/慢性病年龄

>65岁

或合并慢性心肺疾病者，行心功能分层评估麻醉协作ASA分级Ⅲ级以上者，需麻醉科共同评估操作风险影像学评估4项常规必查所有患者术前必须完善腹部超声、MRCP检查疑胰腺疾病怀疑胰腺疾病者，加做超声内镜（EUS）复杂解剖复杂胆道手术史、解剖结构变异者，建议三维CT重建明确病变明确胆管走向、结石大小数量、狭窄位置与范围凝血管理与禁食准备术前安全的关键在于凝血达标、空腹充分、知情到位凝血功能调整抗血小板治疗者按指南调整用药阿司匹林等抗凝药暂停

3-5天，至INR<1.5糖尿病患者空腹血糖控制在

8mmol/L

以下饮食与肠道准备术前禁食

6-8小时，禁水

2-4小时无需常规肠道准备胃排空延迟者适当延长禁食时间知情同意向患者及家属告知操作目的、过程、替代方案与并发症风险，签署知情同意书器械准备与人员配置器械、团队、感控，三线并进，为操作安全提供全程保障核心器械准备十二指肠镜（如奥林巴斯TJF-260V）造影导管、切开刀、取石网篮、导丝（0.035英寸）术前检查器械完整性与灭菌状态医护团队配置1名经验丰富的ERCP主刀医生1名护士协助传递器械1名麻醉师负责镇静监护感染控制：内镜、导管、造影剂等使用一次性无菌产品，操作者做好手卫生CHAPTER第四章

标准操作与技术要点插管是ERCP跳动的心脏从进镜寻乳头到取石支架置入全流程04进镜与寻找乳头准确定位十二指肠乳头，是插管成功的第一步以充分充气配合缓慢推进，保持直视进镜，稳达十二指肠降部体位与进镜患者取左侧半俯卧位医生经咽喉部嘱患者吞咽，将镜送入食管直视下进镜，插入约45cm时充气张开胃腔经胃窦达幽门，插入十二指肠球部及降部乳头观察要点仔细研究乳头形态、开口位置、有无憩室判断胆管与胰管开口，指导插管目标选择评估触碰乳头的角度，即插管方向选择性胆管插管技巧选择性胆管插管成功率可超

90%插管手法常规提拉-旋转手法轻柔抵住乳头11点方向插管。憩室患者塑形导管前端塑形为J型。优先采用导丝辅助无造影剂插管，减少胰管反复刺激。造影摄片方法先以30°侧位曝光，清晰显示胰胆管汇合部。再旋转至正位记录主胰管全程。用5Fr导管注入30%泛影葡胺动态摄片。困难插管的破解策略插管尝试次数与术后胰腺炎风险直接成正比困难插管时，先稳后巧：保留已有通路、借助支架引导、必要时预切开，避免反复粗暴操作。困难插管技术双导丝技术导丝反复进入胰管时，保留胰管导丝，第二根导丝朝11点方向尝试胆管插管。胰管支架辅助沿导丝置入2-3cm、3-5F胰管支架后，引导胆管选择性插管。针刀预切开乳头狭窄病例可先预切开1-2mm再插管。操作纪律不要急乳头不会因匆忙而改变位置。要温柔反复粗暴插管会导致乳头水肿、出血。括约肌切开与取石技术括约肌切开与取石，关键参数决定技术选择与结局切括约肌切开（EST）风险评估切开前明确胆总管直径，≥1.2cm

者风险增高，扁平乳头需谨慎电流模式采用混合电流模式，初始切开长度控制在

3-5mm，避免过深操作策略小切开+逐步扩展策略取结石取出技术小结石<10mm：取石网篮在X线透视下直接套取，成功率约

92%大结石≥15mm：先用液电碎石或激光碎石击碎碎石效率钬激光对坚硬结石的碎石效率较液电碎石高约

30%支架置入与重建术后操作支架置入与引流良恶性狭窄可置入塑料/金属胆道支架维持引流通畅鼻胆管（ENBD）引流，双支架技术处理合并胆道梗阻胰管支架置入缓解胰管高压导致的疼痛消化道重建术后ERCP针对Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y等术式制定差异化内镜选型小肠镜辅助ERCP成为首选方案以输入袢长度及乳头是否存在为核心依据选择内镜路径CHAPTER第五章

并发症防治策略早期识别，针对性干预胰腺炎、出血、穿孔、感染四大防线05四大并发症发生率概览四大并发症发生率对比并发症发生率3%术后胰腺炎2%术后出血1%胆道感染0.09%消化道穿孔急性胰腺炎、出血、胆道感染、穿孔四大并发症合计占比超

90%术后胰腺炎的识别与防治术后胰腺炎（PEP）是ERCP最常见且最受关注的并发症识别高危人群、阻断损伤机制，从插管到药物全程防控术后胰腺炎。临床表现与机制3%-10%发生率，高危患者可达15%2-24h出现持续上腹痛，血淀粉酶超正常值3倍以上机制涉及机械损伤、热损伤、造影剂化学刺激、胰液外渗危险因素女性、年轻患者，既往急性胰腺炎病史正常胆红素水平、Oddi括约肌功能障碍多次插管、造影剂注入胰管、操作时间>60分钟术后出血的原因与处理出血是EST术后最需警惕的并发症，切开范围越大风险越高出血原因采用单一切割电流，钢丝张力过大或偏离切割切口过大，损伤十二指肠后动脉切开速度过快，呈"拉链式"切开失去控制术前曾使用阿司匹林或华法林处分级处理轻度止血药物（氨甲环酸），暂停抗凝药中重度急诊内镜止血（钛夹、注射去甲肾上腺素、氩离子凝固术）顽固性出血血管介入栓塞或手术处理消化道穿孔的防治要点穿孔发生率虽低，死亡率却高达8%-23%穿孔分型4项十二指肠壁穿孔壶腹周围穿孔胆管/胰管穿孔壶腹周围穿孔最常见，多由不当操作导致风险因素8项高龄女性SOD消化道重建史壶腹周围憩室困难插管过度扩张网篮嵌顿操作者经验不足处理原则2项小穿孔禁食、胃肠减压、广谱抗生素、静脉营养支持大穿孔24小时内急诊手术修补胆道感染的防控与最新证据通畅引流联合强效抗生素，是控制感染的核心感染防控重点围绕早期识别、有效引流与精准抗感染三大环节展开。“2025年荟萃分析（5项RCT，1154例）显示预防性抗生素显著降低胆管炎、菌血症及感染并发症风险，放射学确认梗阻者效果尤为显著。”临床表现术后24-48小时发热>38.5℃、寒战、黄疸加重伴右上腹痛发生率约1%-3%处理原则培养+药敏立即留取胆汁培养+药敏试验抗感染静脉广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）引流管理确保鼻胆管/支架引流通畅，必要时冲洗CHAPTER第六章

指南共识与展望循证更新，规范同行2026版共识与2025版指南引领规范化发展062026版共识引领规范化《消化道重建术后ERCP专家共识（2026版）》系统回应"能不能做、怎么做、如何更安全地做"首次发布术式分类体系，系统构建术前·术中·术后全过程风险管理标杆共识概况由新华医院

全志伟、王雪峰教授

领衔，40余位

专家制定发表于《中华消化外科杂志》2026年第25卷第2期核心突破首次统一

"输入袢长度""乳头存在状态"

等关键术语创新提出以输入袢长度及乳头存在为核心的

术式分类体系针对

Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y

等术式制定差异化技术路径构建覆盖

术前、术中、术后

的全过程风险管理体系2025版指南与WEO更新约90%的ERCP操作以治疗为目的，循证推荐持续更新中国ERCP诊疗指南2025版适应证风险分层术前评估操作规范并发症防控围绕适应证、风险分层、术前评估、操作规范与并发症防控给出循证推荐WEO指南药物预防PEP高风险患者术前或术后经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸可显著降低术后胰腺炎发生率术前感染防控争议现行指南不建议常规使用预防性抗生素最新荟萃分析提示放射学确认梗阻者可能获益技术延展与未来展望ERCP正从单一技术走向联合精准诊疗平台联合精准诊疗·技术延展与