医学课件-颅内及椎管内肿瘤MRI

颅内及椎管内肿瘤MRI影像诊断解剖·信号·定位·鉴别医学教学课件课件导览01影像基础与检查规范解剖分区与MRI序列选择02颅内肿瘤MRI表现常见病种的信号特征03椎管内肿瘤MRI表现按解剖分区逐层辨析04鉴别诊断与诊断思维阅片路径与易混淆点影像基础与检查规范定位先于定性从解剖分区到序列选择，打好阅片地基01中枢神经系统肿瘤分类概览“MRI

是中枢神经系统肿瘤定位与定性诊断的首选手段。”“WHO中枢神经系统肿瘤分类以组织起源结合分子特征为划分依据。”颅内肿瘤按起源分类脑实质来源各类胶质细胞肿瘤脑膜来源脑膜瘤颅神经与垂体来源神经鞘瘤、垂体腺瘤胚胎残余组织来源颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤其他部位恶性肿瘤转移而来椎管内肿瘤按解剖分区髓内肿瘤位于脊髓实质内髓外硬膜内肿瘤位于硬膜内、脊髓外硬膜外肿瘤位于硬膜外间隙MRI检查序列与扫描规范T1WI反映解剖结构与脂肪、出血、蛋白成分，是增强扫描的基线T2WI对水与水肿敏感，多数肿瘤呈高信号，显示瘤周水肿范围FLAIR抑制脑脊液信号，突出脑实质与脑室旁病灶DWI与ADC反映水分子弥散受限，细胞密集肿瘤多呈高信号、ADC值降低增强T1WI反映血脑屏障破坏与血供，是判断肿瘤性质的关键MRA与MRV评估肿瘤与主要血管、静脉窦的关系脂肪抑制序列用于区分脂肪成分与出血、蛋白成分增强扫描应作为常规组成解剖分区与定位诊断思路大区细分常见肿瘤定位线索颅内脑内胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤实质内颅内脑外脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤实质外椎管内髓内室管膜瘤、星形细胞瘤脊髓增粗椎管内髓外硬膜内神经鞘瘤、脊膜瘤脊髓被推压椎管内硬膜外转移瘤、淋巴瘤脊髓被推压判断要点在于病灶主体位于实质内还是实质外、脊髓是增粗还是被推压。增强扫描与强化模式解读强化程度需结合

平扫信号、水肿范围、发病部位

综合解读，不可孤立判断。强化反映

血脑屏障破坏程度

与

肿瘤血供

，是区分肿瘤类型与级别的重要线索均匀明显强化血供丰富、屏障破坏均匀，如

脑膜瘤、神经鞘瘤环形强化中心坏死或囊变，见于

高级别胶质瘤、转移瘤、脓肿不均匀斑片状强化低级别胶质瘤或含

囊变、钙化

的肿瘤脑膜尾征硬膜增厚强化，是

脑外肿瘤

的重要征象无强化或轻度强化常见于

囊性病变

与部分低级别肿瘤颅内肿瘤MRI表现信号是肿瘤的语言逐类拆解常见颅内肿瘤的MRI特征02胶质瘤的MRI表现胶质瘤是脑内最常见的原发性肿瘤，影像表现随级别升高而趋于混杂与侵袭低级别胶质瘤3项边界相对清楚瘤周水肿轻信号均匀T1WI呈低信号，T2WI与FLAIR呈均匀高信号强化不明显或呈轻度斑片状强化高级别胶质瘤4项边界不清形态不规则，可跨越中线信号混杂常见出血、坏死与囊变大片指状水肿瘤周大片花环状强化增强呈不规则花环状，坏死区不强化脑膜瘤的MRI表现“脑膜瘤为典型的脑外肿瘤，识别关键在于定位征象与硬膜关系。”信号与强化均较均匀，是区别于胶质瘤的重要特点。定位征象4项宽基底与硬膜相连，边界清楚白质塌陷征邻近脑皮质受压内移脑脊液间隙病灶与脑实质间可见邻近颅骨可增厚或增生信号特征3项T1WI多呈等或稍低信号T2WI多呈等或稍高信号信号均匀多较均匀，钙化区低信号强化特征3项明显均匀强化增强后均匀强化脑膜尾征较常见静脉窦受累可见充盈缺损垂体腺瘤MRI表现诊断线索动态增强的早期相对低信号是微腺瘤最重要的诊断线索垂体腺瘤的诊断高度依赖高分辨薄层扫描与动态增强的时序观察微腺瘤4项直径较小，常规序列易漏诊平扫T1WI多呈等或稍低信号动态增强早期呈相对低信号，延迟期逐渐强化可伴垂体柄偏移、鞍底骨质改变大腺瘤4项鞍内生长并向鞍上、鞍旁侵犯呈束腰征，视交叉受压上抬信号可因出血、囊变而不均匀增强呈不均匀强化前庭神经鞘瘤MRI表现当发现桥小脑角区明显强化的实性肿块并伴

内听道扩大

时，应首先考虑本病。前庭神经鞘瘤是

桥小脑角区最常见

的肿瘤，影像表现具有较强的定位提示性部位位于桥小脑角区，以内听道为中心生长形态呈

冰激凌蛋筒征，内听道内部分与池内部分相连信号T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号多较均匀强化增强后明显均匀强化伴随征象内听道扩大、骨质吸收颅内转移瘤MRI表现“转移瘤是成人颅内最常见的肿瘤性病变之一，识别要点在于

多发

与

水肿比例失衡。”发现多发皮髓质交界病灶时，应追问原发肿瘤病史并建议进一步查找原发灶。分布特点2项皮髓质交界区病灶多位于皮髓质交界区多发/单发常为多发，也可单发水肿特点2项小病灶大水肿水肿范围与病灶大小不成比例指状水肿水肿呈指状，可累及大片白质信号与强化3项信号特征T1WI呈低信号，T2WI呈高信号强化表现增强呈环形或结节状明显强化DWI高信号DWI可呈高信号，提示细胞密集其他颅内肿瘤MRI特征除常见肿瘤外，若干具有特征性表现的颅内肿瘤同样需要掌握。鞍上区颅咽管瘤囊变囊实性，囊内信号可因蛋白含量升高而呈T1高信号钙化囊壁可见蛋壳样钙化强化实性部分与囊壁明显强化松果体区与鞍上区生殖细胞肿瘤信号T1WI等信号，T2WI等或稍高信号强化增强后明显均匀强化深部脑实质与室管膜下中枢神经系统淋巴瘤信号T1WI等或稍低信号，T2WI等信号强化增强呈明显均匀强化，DWI弥散明显受限脑室系统室管膜瘤播散可随脑脊液种植播散信号信号不均，常伴囊变与出血强化增强呈不均匀强化颅内肿瘤MRI表现小结将前述病种的关键特征横向排列，便于形成整体记忆与对照习惯。肿瘤好发部位T1WIT2WI强化特征胶质瘤脑实质内低高低级别轻，高级别花环状脑膜瘤脑外、硬膜等或稍低等或稍高均匀明显，伴脑膜尾征垂体腺瘤鞍区等或稍低等或稍高微腺瘤延迟强化前庭神经鞘瘤桥小脑角区低高均匀明显转移瘤皮髓质交界低高环形或结节状淋巴瘤深部脑实质等或稍低等均匀明显，弥散受限椎管内肿瘤MRI表现分区决定诊断方向三大分区，逐层辨析椎管内肿瘤03椎管内肿瘤分区与定位椎管内肿瘤的诊断核心是先判断肿瘤位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外。分区脊髓形态蛛网膜下腔常见肿瘤髓内脊髓增粗变窄室管膜瘤、星形细胞瘤髓外硬膜内脊髓受压移位增宽神经鞘瘤、脊膜瘤硬膜外脊髓受压变窄转移瘤、淋巴瘤关键观察指标脊髓形态脊髓是

增粗

还是被

推移脑脊液间隙脑脊液间隙是

增宽

还是

变窄病灶关系病灶与

硬膜

、

椎间孔

、

椎体

的关系髓内肿瘤MRI表现髓内肿瘤以室管膜瘤与星形细胞瘤最为常见，二者在生长方式上存在差异。室管膜瘤起源起源于中央管，多呈中心性生长脊髓呈梭形增粗T1WI等或低信号，T2WI高信号增强后明显强化，边界相对清楚常伴囊变与出血，上下端可见含铁血黄素沉积星形细胞瘤多呈偏心性生长，边界不清T2WI呈广泛高信号，水肿范围较大增强呈不均匀或斑片状强化多见于儿童与青少年共同定位征象脊髓增粗、蛛网膜下腔变窄、肿瘤上下端脊髓内可见囊性变髓外硬膜内肿瘤MRI表现髓外硬膜内肿瘤以神经鞘瘤与脊膜瘤最常见，定位征象鲜明神经鞘瘤沿神经根生长，可呈哑铃状跨越椎间孔椎间孔扩大、邻近骨质吸收T1WI等或低信号，T2WI高信号增强后明显强化，可伴囊变脊膜瘤宽基底与硬膜相连与脊髓分界清楚，脊髓受压移位T1WI等信号，T2WI等或稍高信号增强后明显均匀强化，可见硬膜尾征好发于中年女性，以胸段多见共同定位征象：脊髓受压移位、病灶侧蛛网膜下腔增宽、脑脊液间隙在病灶上下端呈杯口状改变硬膜外肿瘤MRI表现硬膜外肿瘤以转移瘤最为多见，常伴椎体骨质破坏与脊髓压迫转移瘤5项多累及椎体，继而侵犯硬膜外间隙椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号硬膜外软组织肿块向椎管内突出，压迫脊髓增强后明显强化常为多发，可累及多个椎体其他类型3项淋巴瘤，呈弥漫性软组织肿块，信号较均匀脂肪瘤，T1WI呈高信号，脂肪抑制序列信号被抑制椎管内脓肿，需结合感染病史鉴别对中老年患者出现椎体破坏伴硬膜外肿块时，应优先排查转移性病变鉴别诊断与诊断思维会鉴别才算会诊断从鉴别要点到阅片路径的思维收束04颅内肿瘤鉴别诊断要点鉴别诊断的第一步是区分脑内与脑外，其次是分析强化方式与水肿特点。鉴别需综合解剖特征、强化方式与临床背景综合判断脑内与脑外的区分3项脑外肿瘤常见脑膜尾征、白质塌陷征与脑脊液间隙脑内肿瘤边界多不清，瘤周水肿呈指状并累及白质推压方式脑外肿瘤多推压而非浸润邻近结构环形强化的鉴别方向4项高级别胶质瘤环壁厚薄不均，形态不规则转移瘤多发、位于皮髓质交界，水肿与病灶不成比例脑脓肿环壁较光滑均匀，DWI脓腔呈高信号治疗后改变需结合治疗史与随访变化判断椎管内肿瘤鉴别诊断要点鉴别点髓内肿瘤髓外硬膜内肿瘤脊髓形态增粗受压移位蛛网膜下腔变窄增宽病灶边界多不清多清楚常见病种室管膜瘤、星形细胞瘤神经鞘瘤、脊膜瘤定性补充线索哑铃状、椎间孔扩大→神经鞘瘤宽基底、硬膜尾征→脊膜瘤椎体破坏、多发灶→转移瘤脊髓增粗伴中心囊变→室管膜瘤椎管内肿瘤的鉴别以定位为纲，先定髓内外，再辨具体病种。易混淆征象与阅片陷阱“孤立解读征象容易导致误判，结论应建立在部位、信号、强化与临床信息的综合判断之上。”“综合判断，避免孤立解读”脑膜尾征并非脑膜瘤独有转移瘤、淋巴瘤及炎性病变亦可出现，需结合信号与水肿特点。环形强化不等于肿瘤脓肿、脱髓鞘病变与放射性坏死均可呈环形强化。小病灶大水肿并非只见于转移瘤部分胶质瘤与炎性病变也可呈现类似比例。弥散受限不等于恶性肿瘤淋巴瘤、脓肿与部分低级别肿瘤均可见弥散受限。强化不明显的病灶容易被低估部分低级别肿瘤与微腺瘤强化轻微，需借助动态增强与薄层扫描。单一序列易漏诊需平扫与增强、常规序列与功能序列联合判读。诊断思维与阅片路径“定位准确，信号读透，强化看清，再结合临床，多数中枢神经系统肿瘤即可获得可靠的诊断方向。”第一步定大区定大区明确病变位于颅内