中国心肺复苏专家共识之孕产妇心搏骤停防治指南

中国心肺复苏专家共识之孕产妇心搏骤停防治指南汇报人：XXX内容导览01概述与病理生理定义、流行病学与妊娠期生理改变02病因识别与预防ABCDEFGH原则与三级预防策略03抢救流程规范识别、按压、通气、除颤与用药04体位与剖宫产子宫左移操作与濒死剖宫产时机05复苏后与协作复苏后管理与多学科团队机制概述与病理生理01定义与指南定位孕产妇心搏骤停并非普通心脏骤停的简单复制全链条防治救体系：上防未心、中治欲心、下救已心，力争2030年孕产妇死亡率降至12/10万以下核心定义孕产妇心搏骤停指妊娠期至胎儿娩出后6周内发生的心脏骤停涵盖孕期、分娩期及产褥早期三个阶段关键要点关键区别：子宫压迫、气道水肿等妊娠相关病理生理改变，需针对性干预核心理念：上防未心、中治欲心、下救已心的全链条防治救体系指南来源：心肺复苏专业委员会等多家机构联合制定，刊于《中华危重病急救医学》2023年第35卷第1期发生率与母婴预后发病率虽低，一旦发生则母婴双危1/30000发生率妊娠期心脏骤停25%~35%产妇死亡率发生率30%~40%胎儿存活率发生率发生率细分妊娠期心脏骤停约1/30000住院分娩孕妇中约1/12000院外心脏骤停率1.71/10万合并肺动脉栓塞、羊水栓塞、胎盘早剥时，死亡率可超过70%妊娠期循环与呼吸改变生理代偿能力下降，是复苏困难的根源系统关键生理改变对复苏的影响循环系统孕20周后子宫压迫下腔静脉，仰卧位回心血量下降30%~50%标准仰卧位按压心输出量不足成人50%，常规复苏无效循环系统血容量增加40%~50%，心输出量增加30%~50%对失血耐受增强，但失代偿后病情进展更迅速呼吸系统膈肌上抬4cm，功能残气量下降20%~30%氧储备减少，缺氧进展速度显著快于普通成人气道代谢与消化道风险困难气道与高误吸风险，是孕产妇复苏的两大隐性障碍气气道解剖改变困难气道高危全身黏膜水肿、气道狭窄，属困难气道高危人群插管失败率3倍气管插管失败率较普通成人提升3倍，禁止反复多次插管延误按压代代谢与凝血改变氧耗增加基础代谢率升高，乳酸快速蓄积，基础氧耗增加20%~30%高凝状态妊娠期高凝状态，复苏后血栓及弥散性血管内凝血风险显著升高胃胃消化道改变误吸高危胃排空延迟、胃食管反流高发，无论是否禁食均属误吸高危人群胎儿窘迫子宫胎盘循环无自主储备，母体循环中断即刻出现胎儿窘迫病因识别与预防02病因识别的ABCDEFGH原则病因速查，是阻止骤停发生的第一道防线A麻醉并发症麻醉并发症B出血出血C心脏病因心脏病因D药物中毒药物中毒4H4T框架与产科首位病因产科相关病因约占六成，出血居于首位锁定4H4T可逆病因，把握抢救先机4H4T可逆病因框架3类4Hs低氧血症低血容量电解质紊乱低体温4Ts血栓形成心包填塞张力性气胸中毒孕期特有疾病异位妊娠胎盘早剥子宫破裂产科病因构成出血性疾病30%为我国首位病因栓塞性疾病20%其中羊水栓塞所致心搏骤停死亡率超80%妊娠合并高血压疾病15%构成产科心搏骤停的重要病因疾病导致心搏骤停比例心脏源性疾病居首，病因谱分布多元疾病类型占比心脏源性疾病23%栓塞性疾病16%癫痫或卒中13%脓毒症10%精神心理性疾病10%出血8%肿瘤4%先兆子痫2%心脏源性居首，病因谱分布多元三级预防与高危管控从源头防控，到急时救治，层层设防01一级预防·平时防控高危因素不建议已知心脏或主动脉疾病女性怀孕，备孕或怀孕者尽早孕前咨询风险评估检查包含心电图、超声心动图、运动测试等02二级预防·适时防治高危病症建立产科、心内科、麻醉科联合门诊，制定个性化分娩计划妊娠20周后高危孕妇每8~12周复查心功能孕期抗凝推荐低分子肝素，不推荐利伐沙班等新型口服抗凝药03三级预防·急时防救高危类型各级医疗机构需具备基础复苏能力，并建立与上级医院的转诊机制三级预防层层设防，从源头防控到急时救治，全程守护高危孕产妇安全抢救流程规范03快速识别与启动急救10秒判断，可疑即救，勿因犹豫延误识别判断与启动协作双线并行，可疑即救，勿因犹豫延误，以最快速度集结多学科团队识别判断0110秒内快速判断完成意识、呼吸与脉搏判断；妊娠晚期颈部脂肪增厚，可优先触摸股动脉02确认无呼吸观察胸廓起伏，确认无呼吸或仅有濒死喘息即启动复苏流程03可疑即启动复苏可疑心脏骤停即可启动心肺复苏，避免延迟启动协作01启动急救同时通知多学科团队通知产科、新生儿科、麻醉科等学科团队到场02院外急救快速转运转运至具备剖宫产、重症监护条件的孕产妇救治中心胸外按压标准参数按压质量决定复苏成败参数项标准要求按压部位胸骨中下段，孕晚期需上移至胸骨中段按压频率100~120次每分钟按压深度5~6厘米按压通气比30比2中断时间不得超过10秒按压分数需大于80%装置选择不建议使用机械按压装置气道管理与通气支持困难气道需稳妥建立，避免反复插管稳定开放气道，保障有效通气先开放后插管限次操作防反复01通气基础气道开放与通气采用仰颌抬颏法及口咽通气道开放气道，球囊面罩或喉罩通气。首选100%浓度氧气面罩通气，球囊氧气流量至少15L/分钟。避免过度通气；第二施救者到达后及时转为双人球囊面罩通气。02气管插管高级气道建立选择内径6.0~7.0毫米气管导管，由有经验医师操作。插管过程尽量不中断胸外按压，不推荐环状软骨压迫。插管最好不要超过两次，失败首选声门上气道装置补救。电除颤与抢救用药不因顾虑胎儿而延误除颤与用药除颤与用药并重可除颤心律优先除颤，抢救用药不因妊娠改变方案01电除颤尽早除颤·各阶段均安全可除颤心律应尽早除颤，能量选择双向波120~200焦耳。首次除颤无效应立即恢复胸外按压，各阶段除颤均安全。推荐使用粘贴性除颤电极，移除胎儿监护设备。02抢救用药种类剂量不变·重点止血与补钙治疗药物无需改变种类及剂量，首选肾上腺素。心肺复苏过程中无需进行胎儿评估。出血导致骤停按大出血指南处理，可静注氨甲环酸止血。骤停前接受静脉镁剂应停用，用10%葡萄糖酸钙稀释后静脉缓推。体位与剖宫产04子宫左移是复苏前置操作孕20周是分水岭，减压优先于一切孕20周是左右移位决策的关键界限：大于等于20周立即干预，小于20周沿用基础体位01孕20周以上：立即干预禁止平躺施救，需立即实施左子宫移位。徒手将子宫向左外侧移位，解除下腔静脉与主动脉压迫，恢复回心血量。宫底高度达到或超过脐部时，胸外按压期间应持续手动将子宫向左外侧移位。02孕20周以下：基础体位子宫体积小、未严重压迫大血管，可沿用基础复苏体位。25%心输出量提升体位优化：30度左侧倾斜或徒手子宫左移体位调整细节与操作禁忌体位到位，按压才有效子宫左倾位是按压有效的前提：角度维持与推力补偿决定抢救成败。01体位调整体位摆放方法仰卧于硬板床，右髋部下方垫高15~30度形成左倾体位。无法倾斜时，助手持续施加20~30牛顿子宫向左上方推力，效果近似15度倾斜。子宫左倾角度稳定维持在15度~30度之间。抢救、转运、检查、分娩期间均需维持子宫左倾位。02安全红线操作禁忌严禁挤压腹部和子宫，避免胎盘早剥、子宫损伤等并发症。禁止垫高臀部、暴力按压胸廓、过度通气。非专业人员坚持矫正体位、持续按压、开放气道、及时呼救。濒死剖宫产的4分钟原则剖宫产的目的是救母体，而非单纯抢胎儿≥20周未恢复自主循环4分钟内启动4分钟启动剖宫产，目标5分钟内娩出胎儿01核心目的迅速排空子宫，解除大血管压迫，改善静脉回流与心排血量024分钟框架4分钟是启动手术的时间框架，不是等待时间03同步推进心肺复苏、团队呼叫、设备准备与手术决策同步进行剖宫产施行原则与风险在哪里骤停，就在哪里手术在哪里骤停，就在哪里手术：心搏骤停发生地点实施剖宫产，不先转运至手术室施行原则院内骤停，原则上应在心搏骤停发生地点实施，不先转运至手术室院外骤停到达医院后，应在急诊或主要接诊区域立即启动足月患者（≥37周）未恢复自主循环，应立即实施剖宫产，而非机械等待4分钟胎心监护不应成为启动剖宫产的决策依据，不能因此延误母体复苏案例印证双胎重度子痫合并骤停34+5周双胎重度子痫合并骤停6分钟内剖宫产娩出活双胎顺利出院双胎复苏后转归良好复苏后与协作05复苏后管理与器官保护恢复自主循环只是第一关目标温度管理与系统化防控，是复苏后管理的关键抓手目标温度管理分段管理0~6小时34度，6~12小时35度，12~24小时36度复温速率0.25度每小时，神经良好预后率可达58.3%羊水栓塞以支持治疗为主，目标温度控制利于预后并发症防控密切监测生命体征、出血与意识状态，延长持续心电、血压、血氧监测警惕感染、产后出血、血栓与基础疾病，及时复查血常规、凝血功能幸存母婴可能缺氧缺血性脑病、早产儿并发症及产后心理障碍，需长期随访干预多学科团队协作机制一支队伍，两条生命四支专业团队并行响应，以成人复苏团队领导为总负责人，统一调度抢救、转运与演练，保障母婴安全。成人复苏团队产科团队麻醉团队新生儿团队职责与机制成人复苏团队领导担任抢救总负责人，建立第一反应者制度院外急救快速转运至具备剖宫产、重症监护条件的孕产妇救治中心通过模拟训练熟悉流程，定期演练并更新复苏流程图，确保关键动作同步推进救治要点回顾与实践转化四步要点，转化为临床肌肉记忆救治要点回顾与实践转化，四步要点转化为临床肌肉记忆01第一步