2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题(附答案)

2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题(附答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，总计30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的正式施行日期是？A.2021年1月15日B.2021年5月1日C.2021年7月1日D.2021年12月1日2.根据《条例》规定，医疗保障基金使用监督管理工作应当遵循的首要原则是？A.公开公正B.合法便民C.以人民健康为中心D.权责一致3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医保基金管理工作，相关内部管理机制不包括以下哪项？A.基金使用定期自查B.医保费用结算全流程审核C.高值耗材使用追溯D.医保待遇审批前置4.参保人员如果存在利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情形，医疗保障行政部门可以对其处骗取金额多少倍数的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.2倍以下D.5倍以上5.定点医药机构违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人几年内禁止从事定点医药机构管理活动？A.3年B.5年C.10年D.终身6.开展医疗保障基金使用监督检查时，监督检查人员不得少于几人，并且应当出示执法证件？A.1人B.2人C.3人D.4人7.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，资料保存期限不得少于几年？A.3年B.5年C.10年D.15年8.医疗保障经办机构应当按照服务协议约定，及时结算和拨付医疗保障基金，结算拨付周期不得超过多长时间？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月9.定点医疗机构存在分解住院、挂床住院行为，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门以下哪项处理不符合《条例》规定？A.责令退回医保基金B.约谈医疗机构负责人C.处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款D.直接吊销《医疗机构执业许可证》10.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以采取的临时措施是？A.直接冻结参保人员所有银行账户B.暂停其医疗费用联网结算C.直接纳入失信联合惩戒名单D.要求公安机关对其采取行政拘留11.医疗保障行政部门实施监督检查时，无权采取以下哪项措施？A.查阅、记录、复制与基金收支相关的资料B.询问与调查事项有关的单位和个人C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.当场对违规机构法定代表人采取限制人身自由的强制措施12.定点医药机构为非定点医药机构提供刷卡记账服务的，医疗保障行政部门责令改正后拒不改正或者造成严重后果的，最高可以处多少金额的罚款？A.5万元B.10万元C.30万元D.50万元13.个人以骗取医疗保障基金为目的，重复享受医疗保障待遇，造成医保基金损失的，以下处理方式不符合《条例》规定的是？A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月D.直接注销其医保参保账户14.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，应当没收违法所得，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由哪个部门依法处理？A.医疗保障行政部门B.卫生健康行政部门C.有关主管部门D.纪检监察机关15.定点医药机构未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的，由医疗保障行政部门责令改正；拒不改正的，处多少金额的罚款？A.1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.《条例》的适用范围覆盖以下哪些基金的使用监督管理活动？A.基本医疗保险（含职工医保、居民医保）基金B.大病保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.定点医药机构在提供医药服务过程中，应当严格执行医保政策，不得有以下哪些违规行为？A.过度诊疗、过度检查、分解处方B.超量开药、重复开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品提供便利3.医疗保障经办机构在基金使用管理中应当履行的职责包括？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构签订服务协议，规范服务行为C.按照协议约定及时足额结算拨付医保基金D.定期向社会公布医保基金收支、结余情况4.按照《条例》规定，以下哪些主体有权对医疗保障基金使用中的违法违规行为进行举报？A.参保人员B.新闻媒体C.医药行业协会D.定点医药机构工作人员5.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款？A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定核验参保人员医疗保障凭证C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务6.定点医药机构通过下列哪些方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可以责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务？A.虚构医药服务B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药D.为参保人员错配药品导致额外费用支出7.医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的哪些内容的监督管理，依法查处违法违规使用基金的行为？A.医疗服务行为B.医疗费用C.医药机构内部薪酬分配D.参保人员就医购药行为8.定点医药机构违反《条例》规定，存在哪些情节的，医疗保障行政部门应当对其法定代表人或者主要负责人进行约谈，并将约谈情况通报其主管部门？A.1年内因医保基金使用违法违规行为被处罚2次以上B.骗取医保基金金额超过10万元C.违规行为造成恶劣社会影响D.未按要求参加医保政策培训9.医疗保障基金使用监督管理工作中，应当发挥多主体协同监督作用，以下符合《条例》规定的协同机制内容有？A.卫生健康、市场监管、公安等部门按照职责分工做好相关工作B.医疗保障行政部门与有关部门建立信息交换、案件移送等机制C.行业协会应当加强行业自律，引导定点医药机构依法规范使用医保基金D.新闻媒体应当开展医保法律、法规和政策公益宣传，对违法行为进行舆论监督10.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得有下列哪些行为？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.伪造、变造、隐匿、涂改医保报销相关票据、病历等资料C.利用医保待遇转卖药品、耗材，接受返还现金、实物D.因自身病情需要在定点医疗机构开具慢病长期处方三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的机制。（）2.定点医药机构可以根据患者需求，将部分医保目录外的药品、诊疗项目临时串换为目录内项目纳入医保结算，减轻患者经济负担。（）3.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）4.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象可以以涉及商业秘密、患者隐私为由，拒绝提供相关资料。（）5.定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。（）6.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，经查证属实的，应当按照有关规定给予举报人奖励。（）7.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对医保基金使用情况开展审计、信息技术服务等辅助工作，但不得将执法职权委托给第三方机构。（）8.定点医药机构因紧急救治未能及时核验参保人员医保凭证的，无需留存相关证明材料，相关费用可以正常纳入医保结算。（）9.违反《条例》规定构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担赔偿责任。（）10.参保人员因意外伤害就医，定点医疗机构未核实外伤原因直接将相关费用纳入医保结算，不属于医保基金违规使用行为。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.2025年11月，某市级医疗保障局在日常飞行检查中发现，辖区内某定点二级甲等医院存在以下违规行为：一是2025年3-10月期间，通过虚假上传康复治疗项目频次、虚构住院患者理疗服务记录的方式，累计骗取医保基金支出128万元；二是存在16例挂床住院、32例分解住院情况，造成医保基金多支付42万元；三是未按规定建立医保基金使用内部审核制度，未配备专职医保管理人员，且未定期对医保费用结算情况开展自查。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，回答以下问题：（1）针对该医院虚构服务骗取医保基金的行为，医保行政部门应当作出哪些具体处理？（6分）（2）针对该医院挂床住院、分解住院造成基金损失的行为，应当如何处理？（4分）（3）针对该医院未建立内部医保管理制度的问题，应当如何处理？（5分）2.参保人张某为城镇职工医保参保人员，2025年以来，张某多次持本人医保凭证到辖区内多家定点零售药店购买治疗高血压、糖尿病的医保目录内药品，累计购药金额达1.8万元，随后张某将所购药品加价转卖给无医保的外来务工人员，非法获利6000元，涉及医保基金报销金额1.2万元。此外，张某还将自己的医保电子凭证借给亲戚李某，让李某冒用其身份在定点门诊就医，累计报销医保费用2300元。2025年12月，医保部门通过大数据筛查发现张某的异常购药线索，随即开展调查，张某以个人隐私为由拒绝配合调查。请结合《条例》规定，回答以下问题：（1）张某存在哪些医保基金使用违法违规行为？（5分）（2）针对张某的违规行为，医保行政部门可以采取哪些处理措施？（6分）（3）张某拒绝配合调查的，医保部门可以采取什么临时管控措施？（4分）【参考答案】一、单项选择题1.B2.C3.D4.B5.B6.B7.C8.C9.D10.B11.D12.D13.D14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×四、案例分析题1.答题要点：（1）针对虚构服务骗取128万元医保基金的行为，处理措施包括：①责令该医院退回骗取的医保基金128万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下即256万元至640万元的罚款；③责令该医院相关责任科室（康复科、住院结算部门等）暂停6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；④若该院执业医师存在直接参与虚构服务的行为，应依法吊销其执业资格；⑤因该行为造成重大基金损失，对医院法定代表人、主要负责人处5年内禁止从事定点医药机构管理活动的限制；⑥解除医保服务协议的同时，将案件通报卫生健康、市场监管等部门，依规纳入信用惩戒范围。（2）针对挂床住院、分解住院造成42万元基金损失的行为，处理措施包括：①责令退回违规支付的42万元医保基金；②处造成损失金额1倍以上2倍以下即42万元至84万元的罚款；③约谈医院主要负责人，下达整改通知书，要求限期整改内部住院管理流程，整改期间暂停医院住院医保新增结算资格。（3）针对未建立内部医保管理制度的问题，处理措施包括：①责令医院在1个月内完成整改，建立覆盖医保结算、处方审核、费用核查、自查自纠的全流程内部管理制度，配备专职医保管理人员，明确岗位责任；②约谈医院医保分管负责人，督促落实医保基金使用主体责任；③若逾期未改正，可对医院处1万元以上5万元以下罚款，并对相关责任人员提出处分建议，同时将该问题纳入医院年度医保考核扣分项目，与下年度医保预付额度挂钩。2.答题要点：（1）张某的违法违规行为包括：①利用自身享受医保待遇的机会，大量购买医保目录内药品后转卖牟利，非法套取医保基金1.2万元；②将本人医保凭证交由他人冒名使用，协助亲戚李某冒用其身份就医报销，造成医保基金损失2300元；③在医保部门开展调查时，以隐私为由拒绝配合，阻碍监督检查工作开展。（2）针对张某的违规行为，处理措施包括