2026年精神障碍患者帮扶管控工作计划暨随访行事历

2026年精神障碍患者帮扶管控工作计划暨随访行事历一、工作总则（一）工作目标全面落实《严重精神障碍管理治疗工作规范（2025年版）》要求，2026年辖区登记在册严重精神障碍患者规范管理率≥95%，面访率≥90%，规律服药率≥85%，居家患者病情稳定率≥90%，肇事肇祸案（事）件发生率同比下降20%以上，无重大恶性精神障碍患者肇事肇祸事件发生。针对轻症精神障碍患者建立分层帮扶机制，焦虑障碍、抑郁障碍患者社区干预覆盖率≥70%，患者社会功能恢复率较2025年提升15%。（二）适用范围本计划适用于辖区内纳入国家严重精神障碍信息系统管理的6类严重精神障碍患者（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），以及经基层医疗机构排查登记的轻症精神障碍患者（含抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、儿童青少年情绪障碍等）。（三）责任主体由辖区卫生健康委牵头，政法委、公安局、民政局、残联、医保局、教育局、乡镇（街道）人民政府、村（居）民委员会协同参与，精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）具体实施，建立“五位一体”帮扶管控小组（社区精防医生、社区民警、村/居委会干部、患者家属、网格员），明确各主体责任清单：1.卫生健康部门：负责患者诊断、风险评估、随访技术指导、用药保障、应急医疗处置；2.政法部门：负责统筹协调多部门联动，将精神障碍患者管控纳入平安建设考核；3.公安部门：负责高风险患者信息比对、肇事肇祸行为处置、流浪疑似精神障碍患者送诊；4.民政部门：负责符合条件患者的最低生活保障、特困供养、临时救助，统筹精神障碍社区康复服务资源；5.残联：负责患者残疾证办理、康复补贴发放、康复技能培训、辅助器具适配；6.医保部门：落实精神障碍门诊慢特病报销、住院费用按床日付费政策，降低患者就医负担；7.乡镇（街道）、村（居）委会：负责辖区患者日常排查、帮扶政策落地、监护人责任督促。二、基础信息摸排与风险等级评定（一）季度排查机制1.排查频次：每季度第一个月（1月、4月、7月、10月）开展全域拉网式排查，由网格员、村医逐户走访，重点排查出租屋、偏远村居、救助站、工业园区等人员流动高频区域，新增患者及时录入国家严重精神障碍信息系统，2026年计划完成辖区常住人口精神障碍患病率筛查覆盖率≥98%，漏登率≤0.5%。2.排查内容：核实患者姓名、身份证号、户籍地址、现居住地址、诊断证明、服药情况、监护人联系方式、家庭经济状况、近期情绪行为异常表现，重点确认是否有肇事肇祸史、是否脱离监管超过3个月。3.信息更新要求：排查结束后3个工作日内，基层精防机构完成信息系统数据更新，与公安部门人口数据库交叉比对，确保患者信息准确率≥99%，人户分离患者由流入地、流出地精防机构建立双向转介机制，转介响应时间≤24小时。（二）风险等级动态评定1.评定标准：严格按照《严重精神障碍患者肇事肇祸风险等级划分标准》，将患者分为5个等级：0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。2.评定频次：所有登记在册患者每半年开展一次集中风险评定，由精神科执业医师、精防医生、社区民警共同参与；病情不稳定患者、3级及以上高风险患者每月复评一次，风险等级调整后24小时内更新信息系统，并同步推送至公安、政法部门。3.高风险患者台账建立：对3级及以上患者、有自杀/自伤倾向患者、无监护人/监护人无监护能力患者单独建立“一人一档”管控台账，明确管控责任人，2026年高风险患者管控覆盖率达到100%。三、分类帮扶管控措施（一）高风险患者（3-5级）1.管控要求：实行“每周随访+每日动态监测”机制，由社区民警、精防医生、监护人签订三方管控责任书，明确监护人看护责任，对无监护人的患者由属地村（居）委会指定临时监护人，落实监护补贴政策。2.处置流程：随访中发现患者出现风险等级升高迹象，立即启动应急处置预案，1小时内公安、卫生健康部门联合到场处置，符合住院标准的及时送定点精神卫生医疗机构强制治疗，住院费用由医保、民政救助、财政专项经费按比例承担，确保患者“应治尽治”。3.出院衔接：患者出院前3天，定点医疗机构将出院信息推送至属地精防机构，精防机构联合社区民警、监护人在患者出院24小时内完成入户对接，落实后续服药、随访计划，杜绝出院后脱管。（二）病情不稳定患者（0-2级但近1个月出现明显症状波动、服药依从性差）1.管控要求：每2周开展一次入户随访，由精防医生评估病情，调整用药方案，对存在服药困难的患者由网格员协助送药上门，监督患者当场服药。2.帮扶措施：将符合条件的患者纳入民政临时救助范围，协调残联为其申请精神障碍康复补贴，每月组织1次家属护理培训，指导监护人识别病情复发先兆，2026年病情不稳定患者转稳定率≥80%。3.应急干预：患者出现自杀、自伤或冲动行为时，精防医生第一时间联系精神科医师开展远程会诊，必要时安排紧急送诊，处置率达到100%。（三）病情基本稳定患者1.管控要求：每月开展一次随访，可采取电话随访+入户面访结合的方式，每季度至少入户面访1次，重点核实服药情况、社会功能恢复情况。2.帮扶措施：每两个月组织一次患者康复活动，包括手工技能培训、心理团体辅导、就业指导，协调辖区爱心企业为有劳动能力的患者提供公益性岗位，2026年计划安置就业≥30人。3.用药保障：为患者提供免费基本抗精神病药物，每季度开展一次用药不良反应监测，出现不良反应的患者72小时内安排精神科医师评估调整用药。（四）病情稳定患者1.管控要求：每3个月开展一次随访，每年至少入户面访2次，重点关注患者生活、工作状态，避免因应激事件导致病情波动。2.帮扶措施：将患者纳入社区健康管理体系，每年提供1次免费健康体检（包含血常规、肝肾功能、心电图、血糖检测），对有心理疏导需求的患者对接辖区心理服务站提供免费心理咨询服务。3.家属支持：每半年开展一次家属互助会，交流照护经验，缓解家属照护压力，提升家庭支持系统能力。（五）轻症精神障碍患者1.管理要求：建立轻症患者专项登记台账，实行“社区心理师+基层医生”双管理，每两个月开展一次随访，随访内容包含情绪状态、睡眠情况、社会适应能力评估。2.干预措施：针对抑郁障碍、焦虑障碍患者每周开展1次团体心理辅导，针对儿童青少年情绪障碍联合学校开展每月1次校园心理健康讲座，对存在明显症状的患者及时转介至精神卫生医疗机构就诊，2026年轻症患者转重率≤5%。四、随访工作规范（一）随访内容1.症状评估：询问患者近期是否出现幻觉、妄想、情绪低落、烦躁易怒、行为异常等表现，使用《精神症状筛查量表》完成评估，评估记录准确率≥100%。2.服药情况核实：核对剩余药品数量，确认患者是否规律服药，是否存在漏服、拒服情况，记录服药不良反应，对服药依从性差的患者分析原因，制定针对性干预措施。3.社会功能评估：了解患者近期生活自理能力、家务劳动情况、人际交往情况、工作/学习状态，使用《社会功能缺陷筛选量表》评分，评估患者康复进展。4.风险排查：询问患者近期是否遇到失业、家庭矛盾、重大变故等应激事件，是否出现自杀、自伤、冲动伤人想法，及时发现风险隐患。5.帮扶对接：了解患者及家庭近期需求，宣传医保、民政、残联相关帮扶政策，对符合条件的患者协助完成申请，政策知晓率患者及家属达到≥90%。（二）随访方式1.入户面访：高风险患者、病情不稳定患者、新登记患者随访必须采取入户面访方式，面访时需2名及以上帮扶管控小组成员在场，与患者、家属面对面沟通，核实患者真实状态，拍摄随访照片（隐去患者隐私信息）存入档案。2.电话随访：病情稳定、基本稳定患者可采取电话随访，随访时长不低于5分钟，通话录音留存至少6个月，电话随访中发现患者症状异常的，需24小时内完成入户核实。3.线上随访：对外出务工、人户分离的患者，可通过视频通话方式随访，确认患者本人状态，同步将随访信息推送至患者现居住地精防机构，落实异地协同管理。（三）随访记录要求1.随访结束后24小时内完成随访记录录入，做到“一人一档、一次一记、随做随记”，记录内容客观、真实、准确，避免漏项、错项。2.随访中发现患者风险等级变化、病情波动、地址变更等重要信息，立即更新信息系统，同步推送至帮扶管控小组所有成员及相关部门。3.每年12月20日前完成年度随访档案整理，纸质档案归档保存至少5年，电子档案永久留存。（四）随访工作考核将随访完成率、面访率、信息准确率、患者病情稳定率纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核，与精防人员绩效工资挂钩。对随访工作落实不到位、出现患者脱管导致肇事肇祸事件的，严肃追究相关责任人责任；对随访工作表现突出的个人和单位，给予年度通报表彰及奖励。五、2026年随访行事历时间节点工作内容责任部门考核指标1月1日-1月15日1.开展第一季度全域患者排查，完成上一年度新增患者信息录入，核实人户分离患者现居住地；

2.完成所有患者年度首次风险等级评定，梳理3级及以上高风险患者台账；

3.召开年度精神障碍患者帮扶管控工作部署会，签订年度责任书。政法委、卫生健康委、公安局、各乡镇（街道）排查覆盖率≥90%，高风险患者台账准确率100%，责任书签订率100%1月16日-1月31日1.对高风险患者、病情不稳定患者开展月度随访，核实春节期间患者动向；

2.开展春节前患者家庭走访慰问，为困难患者家庭发放慰问金、生活物资；

3.组织春节期间应急处置演练，明确各部门应急值守责任。民政局、精防机构、各村（居）委会高风险患者面访率100%，困难患者慰问覆盖率≥80%，应急演练参与率100%2月1日-2月28日1.开展病情基本稳定、稳定患者月度随访，重点关注春节期间患者是否存在饮酒、作息不规律、应激事件导致病情波动；

2.组织1次家属护理培训，讲解春节期间患者照护注意事项；

3.核对第一季度免费抗精神病药物库存，完成药品采购补充。精防机构、精神卫生医疗机构随访完成率≥95%，家属培训参与率≥70%，药品储备满足3个月使用需求3月1日-3月31日1.完成第一季度随访工作“回头看”，核查漏访、信息录入错误问题，完成整改；

2.开展第一季度工作督导，抽查20%的村（居）随访档案，通报存在问题；

3.对接辖区企业，征集适合精神障碍患者的公益性岗位，完成岗位信息发布。卫生健康委、政法委、残联问题整改率100%，督导通报覆盖率100%，公益性岗位征集≥15个4月1日-4月15日1.开展第二季度全域患者排查，重点排查外来务工人员中精神障碍患者底数；

2.开展上半年患者风险等级复评，更新高风险患者台账；

3.启动严重精神障碍患者门诊慢特病资格集中认定工作，为符合条件的患者办理慢特病证。卫生健康委、公安局、医保局、各乡镇（街道）新增患者登记录入及时率100%，慢特病资格认定完成率≥90%4月16日-4月30日1.对高风险患者、病情不稳定患者开展月度随访，重点关注春季病情波动情况；

2.开展世界卫生日精神卫生主题宣传活动，进社区、进校园普及精神障碍防治知识；

3.为所有登记患者安排年度免费健康体检，4月底前完成30%。精防机构、教育局、宣传部门高风险患者面访率100%，宣传活动覆盖人数≥5000人，体检完成率≥30%5月1日-5月31日1.开展病情基本稳定、稳定患者月度随访，评估患者服药疗效；

2.组织轻症患者团体心理辅导、康复技能培训，每月开展2次；

3.落实患者监护补贴发放工作，完成上年度监护补贴申请审核、资金拨付。精防机构、残联、民政局随访完成率≥95%，康复活动参与人数≥120人，监护补贴发放准确率100%6月1日-6月30日1.完成上半年随访工作复盘，统计各项工作指标完成情况，梳理存在问题，制定下半年改进方案；

2.完成年度免费健康体检，6月底前体检覆盖率达到100%；

3.开展上半年工作考核，对排名后三位的乡镇（街道）进行约谈。政法委、卫生健康委、各乡镇（街道）健康体检覆盖率100%，上半年指标完成率≥85%，问题整改完成率100%7月1日-7月15日1.开展第三季度全域患者排查，重点排查暑期农村留守儿童、留守老人中的精神障碍患者；

2.开展高风险患者专项核查，确认患者当前状态、监护责任落实情况；

3.召开多部门联席会议，研判上半年肇事肇祸风险，部署下半年管控重点。政法委、公安局、卫生健康委、民政局排查漏登率≤0.5%，高风险患者管控到位率100%，会议纪要落实率100%7月16日-7月31日1.对高风险患者、病情不稳定患者开展月度随访，做好高温天气患者照护指导；

2.开展精神卫生医疗机构住院患者摸排，梳理近期拟出院患者名单，提前与属地对接出院后管控方案；

3.组织应急处置队伍培训，提升应急处置能力。精防机构、定点精神卫生医疗机构出院患者衔接率100%，应急队伍培训覆盖率100%8月1日-8月31日1.开展病情基本稳定、稳定患者月度随访，重点关注学生群体开学前情绪状态；

2.对接辖区精神障碍社区康复机构，组织患者开展日间照料、职业康复训练；

3.核查医保报销政策落实情况，确保患者住院、门诊费用报销到位。医保局、民政局、精防机构随访完成率≥95%，社区康复参与率≥60%，政策落实投诉率为09月1日-9月30日1.完成第三季度随访工作质量核查，整改随访不规范、信息录入错误问题；

2.开展第三季度工作督导，抽查30%的村（居）工作落实情况；

3.组织中秋、国庆前困难患者家庭走访慰问，排查节日期间风险隐患。卫生健康委、政法委、民政局问题整改率100%，督导覆盖率100%，风险隐患排查率100%10月1日-10月15日1.开展第四季度全域患者排查，完成全年患者底数更新，核实流动患者去向；

2.开展下半年患者风险等级复评，更新高风险患者台账；

3.开展年度帮扶政策落实情况“回头看”，核查低保、残疾证、监护补贴等政策是否应享尽享。各乡镇（街道）、民政局、残联、医保局患者信息准确率≥99%，政策覆盖率≥95%，漏享政策问题整改率100%10月16日-10月31日1.对高风险患者、病情不稳定患者开展月度随访，重点关注秋冬季病情波动；

2.组织世界精神卫生日主题宣传活动，提升公众对精神障碍的认知，消除歧视；

3.对接人力资源和社会保障局，为有就业需求的患者开展职业技能培训。宣传部门、人社局、精防机构高风险患者面访率100%，宣传覆盖人数≥8000人，技能培训参与人数≥50人11月1日-11月30日1.开展病情基本稳定、稳定患者月度随访，完成全年随访任务扫尾；

2.组织家属互助交流活动，收集患者及家属对帮扶管控工作的意见建议；

3.梳理全年患者肇事肇祸