髋关节置换术后股骨假体周围骨折

骨科教学查房髋关节置换术后股骨假体周围骨折分型·评估·入路·固定汇报人骨科教学组日期2026年课件导览01认识与分型流行病学特征与Vancouver分型三要素02评估与决策术前评估要点与分型导向治疗原则03技术与操作各型骨折手术入路与内固定方式04争议与前沿B2/B3治疗之争与最新学术进展认识与分型分型是治疗的起点从流行病学到Vancouver分型三要素01疾病负担不容忽视全髋关节置换术后股骨假体周围骨折，是导致置换失败并需手术修复的第三大原因，仅次于无菌性松动和复发性脱位。发生率范围0.1%至4%全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折翻修术更高发生率高于初次置换术发生时间对比平均3.9年翻修术后发生平均7.4年初次置换术后发生初次植入物发生率1%至11%初次植入物中发生率可达初次置换临床后果警示患肢功能丧失长期卧床危及生命谁更容易发生骨折假体与手术因素3项非骨水泥型假体是股骨假体周围骨折的危险因素大直径股骨假体柄/皮质髓腔比过低是术中骨折风险最高的两个因素髋部感染清创术/髋关节翻修术均是相关风险因素患者因素3项女性/年龄＞65岁是术中股骨假体周围骨折的危险因素骨溶解及假体松动是引起晚期骨折最常见的原因低能量外伤绝大多数诱因是摔伤、扭伤等或轻微外力分型的三块基石Vancouver分型：以骨折部位、假体稳定性、周围骨干质量为三要素核心1骨折部位三要素之一，决定分型定位与治疗方案选择2假体稳定性影响治疗最重要的因素，决定手术方式3周围骨干质量骨干质量与血供影响固定与愈合提出者:Duncan&Masri年份:1995解剖三区Ⅰ区股骨转子区域Ⅱ区股骨干（含假体尖端或稍远区域）Ⅲ区假体远端AA型骨折AG型大转子骨折AL型小转子骨折骨折片过大、中间缺失可导致假体不稳关键因素:股骨假体稳定性B型是治疗的核心难点B型骨折发生于假体柄周围或恰好在其下端，依据假体稳定性与骨量分为三个亚型亚型假体稳定性骨量状况B1固定牢固无明显骨量丢失B2出现松动无明显骨量丢失B3出现松动严重骨量丢失或粉碎假体稳定性是决定B型治疗方案的首要变量C型可单独处理C型骨折发生于距假体尖端较远的部位，假体稳定，可按一般股骨骨折单独处理若将假体已松动的B2或B3型错误归入B1，骨折固定后再手术的风险将明显加大评估与决策稳定与否决定术式术前评估与分型导向的治疗原则02术前评估的六个维度评评估维度时间骨折发生的时间位置骨折的具体位置骨骨质与假体骨量骨质状况与骨量稳定假体稳定性患感染与患者感染有无感染自身患者自身状况及前次植入假体的种类与型号的评估目的判断准确判断骨折类型、明确假体是否松动资料完整收集患者病史、体格检查与影像学资料感染排查不可省略感染排查既往髋部感染并曾行清创术，是股骨假体周围骨折的相关风险因素资料准备必须收集过去与现在的病史、体格检查、影像学资料骨折当时假体柄在骨髓腔内的状态十分重要，直接关系到分型评估目的判断骨折是否波及假体、假体是否松动、骨量是否充足为分型的准确性与治疗方案选择提供依据所有患者术前必须排查假体感染排查不可省略术前评估是假体周围骨折分型准确性与治疗方案选择的前提三条总原则定方向治疗决策总纲：依移位、松动、骨缺损三情形定原则，以手术为基本治疗方向适用范围：除无移位、假体稳定的

VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症均应手术治疗。三条总原则3项移位骨折→切开复位内固定松动假体→翻修骨缺损明显→植骨治疗方法谱系5项保守观察治疗切开复位内固定翻修术翻修术联合内固定分期切开复位内固定及关节翻修术非手术适应症2项假体稳定、没有移位的骨折有手术禁忌症的患者技术与操作入路与固定决定成败各型骨折的手术入路与内固定方式03A型多可保守或简单固定A型骨折以保守治疗为主，非手术预后良好循证依据保守治疗策略2项适用于无移位的A型骨折配合保护下负重非手术方式牵引、长腿石膏或髋人字石膏固定循证依据：Mont等1994年总结

26篇文献、487例患者，证实A型骨折非手术治疗效果可靠手术固定策略3项术中发生的A型骨折可相对积极地采用缆和钩板固定术后发现移位较大的骨折采用缆与钩板固定移位较大并存在骨溶解常规内固定可能不再适用，可采用特殊钢板和线缆固定B1型保留假体行内固定B1型和C型骨折公认的治疗方案是切开复位内固定，保留原有假体入路与钢板选择2项外侧切口显露采用外侧锁定加压钢板固定钢板长度以能够保护股骨全长为宜，稳定性好，允许患者早期活动固定技术要点2项钢板近端以缆固定远端采用皮质骨螺钉固定，即Ogden技术近端钢板必须贴服否则缆的张力会影响骨折复位保守治疗需长期卧床，易导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮甚至下肢深静脉血栓固定细节决定稳定性避免骨折端不平衡，特别是内翻畸形，降低愈合不良及不愈合风险钢板基础上可辅以异体骨板固定，避免骨折端不平衡钉螺钉选择锁定螺钉远端钢板不贴服或伴骨质疏松时改用14孔钢板常规

14孔动力加压钢板可获良好术后效果，近远端分别打入

8枚锁定螺钉植骨辅助2项异体骨板钢板基础上可辅以异体骨板固定有效接触面骨折预复位、异体骨植骨、钢丝或钢缆固定，可为骨折提供有效接触面，利于愈合放置顺序单皮质锁定螺钉近端单皮质锁定螺钉可增强固定稳定性，但必须在

缆之后放置B2与B3需翻修假体B2、B3型骨折治疗十分棘手，需翻修假体入路与截骨2项入路侧方入路直达骨折端，应用改良Wagner粗隆延长截骨技术截骨范围近端起点在大转子上方5厘米以内，远端至股外侧肌止点处，保留肌肉止点髓腔准备与假体选择2项髓腔准备骨折远端使用钢丝或钢缆防止骨折线扩大，远端扩髓时注意防止骨皮质穿孔假体选择远端带沟槽的锥形柄假体提供轴向稳定和抗旋转稳定，目标是在完好的股骨干获得3至5厘米皮质骨接触作为支撑C型固定的不愈合警示近端螺钉数量对比愈合组vs未愈合组（中位数）01C型固定·不愈合警示不愈合率高，螺钉数量是关键预测因子多中心研究纳入

18例C型骨折，钢板固定后

5例

出现不愈合，占

27.8%预测骨折不愈合的临界值为近端螺钉总数

5个，曲线下面积

0.831愈合组近端螺钉总数3未愈合组近端螺钉总数6愈合组单皮质螺钉2未愈合组单皮质螺钉6内固定方式一览锁定加压钢板髓外固定适用范围与固定方式循证结论：与环扎钢缆使用与否对

B1型

和

C型

骨折愈合率及愈合时间无明显影响钢丝与钢缆环扎髓外固定适用范围与固定方式循证结论：非锁定钢板与锁定钢板、环扎钢缆使用与否，对

B1型

和

C型

骨折愈合率及愈合时间无明显影响异体皮质骨板髓外固定适用范围与固定方式循证结论：同种异体大段骨移植治疗

B1型

骨折，愈合率与其他方法相当，但愈合时间与术后感染几率明显增高定制式解剖接骨板系统髓外固定循证结论：固定

B1型

骨折，比爪钢板可承受最大载荷更高、抗弯刚度更高循证结论：附加固定板可增强假体周围区域的螺钉固定，提升近远端螺钉固定皮质数争议与前沿没有唯一答案B2/B3治疗之争与最新学术进展04翻修还是内固定VancouverB2和B3型占所有假体周围骨折的

75%至85%，被视为不稳定亚型，目前推荐长股骨柄翻修以绕过骨折部位，该技术与较低的失败风险相关。内固定在失血量、手术时间和住院时间方面显著减少，但再手术率与功能结果结论仍存分歧。Meta分析样本构成4项纳入研究15

项患者总数1629

名内固定组564

例柄翻修组1065

例结局对比与争议3项内固定在失血量、手术时间和住院时间方面显著减少两种术式总体并发症发生率相似再手术率与功能结果的结论仍存分歧依患者状况分层选择警示：B2、B3型柄翻修术后围手术期死亡率较高，脆弱患者可考虑微创复位加内固定治疗决策不应仅依据Vancouver算法，还应评估每位患者的身体状况与活动水平内固定倾向功能要求较低、全身状况较差的患者麻醉评分较高者，无论骨折类型如何（Pavone等建议）柄翻修倾向合并症较少的患者与更好的功能结果相关附加固定板提升疗效回顾性研究纳入32例B1和C型骨折，附加固定板组15例、单纯钢板固定组17例。附加固定板组6.7%愈合问题发生率近端与远端螺钉固定皮质数均显著高于单纯钢板组。单纯钢板组41.2%愈合问题发生率附加固定板组近端与远端螺钉固定皮质数均显著高于单纯钢板组。附加锁定板与非接触桥接转子板可增强假体周围区域的螺钉固定。预防优于治疗“治疗决策应结合分型算法与患者身体状况、活动水平，实现真正意义上的个体化”—个体化决策“入路、