医保飞检自查清单2026

医保飞检自查清单目录contents01制度与标识核查02备案与资质核查03销售与数据核查04处方与药品核查制度与标识核查制度执行记录核查台账登记真实性核查制度与操作流程一致性核查检查人员会结合日常运营记录与台账资料，确认进销存、财务、医保刷卡三项制度是否真正贯穿日常运营，只有制度没有执行记录等于零分。重点核查台账是否每日登记、可追溯、可对账，有无空白或补录造假情况。制度流于纸面、未真正落地是基层医疗机构高频违规根源之一。检查人员会对照操作流程，核实制度是否与实际运营一致。制度挂墙却无执行记录属典型漏洞，须建立日常自查、定期复盘、及时整改的合规机制。制度落地查执行010203标识电话要齐全诊所须在醒目位置规范悬挂医保定点医疗机构标识标牌，确保持续有效、无遮挡破损。标识缺失或悬挂不规范，现场检查直接判定合规不达标，属于高频扣分项。医保定点标识必须规范悬挂医疗保障基金监督举报电话必须张贴在收费台、候诊区等醒目位置，确保患者和员工均可清晰看到。未张贴或位置隐蔽，将被视为宣传不到位，现场核查直接扣分。监督举报电话须醒目张贴医保基金监管官方宣传海报须张贴齐全，同时现场随机询问工作人员，须熟练掌握医保刷卡、大额登记、禁止串换等基础政策。一问三不知即判定合规不达标。监管海报与人员政策须双过关01”02”03”全员政策培训须人人过关标识标牌与举报电话须齐全醒目核心操作规范须牢记于心人员政策须过关现场随机询问工作人员是否熟练掌握基础医保政策，很多一问三不知直接判定合规不达标。政策培训要人人过关，不能只靠老板一个人懂，全体店员均须掌握刷卡、登记等基础规范。必查是否规范悬挂医保定点医疗机构标识标牌、醒目张贴医疗保障基金监督举报电话及医保基金监管官方宣传海报。四项硬件缺一不可，标识缺失或张贴不规范均属高频扣分点。员工须熟练掌握医保刷卡流程、大额销售登记标准及严禁药品串换等基础政策。日常营业中能准确执行单笔超800元登记、禁止留存医保卡等要求，避免因操作生疏引发违规。备案与资质核查检查人员会重点比对营业执照与医保备案信息中的经营地址、法人、负责人三大核心信息，三者必须完全一致，任何一项不符都将被判定为备案信息不一致，直接影响合规审查结果。营业执照与医保备案核心信息须完全一致若机构经营地址、法人或负责人发生变更，务必在变更后30个工作日内主动向医保主管部门提交变更申请并完成备案更新，超期未备案将直接扣分并判定违规，没有任何商量余地。信息变更须在30个工作日内主动完成备案更新机构备案信息一致性核查是医保飞检11项全维度标准化现场检查清单中的重要一项，检查人员会逐项核对，一旦发现信息不一致且未及时变更备案，将面临直接扣分与违规判定的严重后果。备案信息一致性核查属飞检必查重点项目备案信息需一致TITLEHERE变更三十日内报变更三十日内必须主动报备营业执照与医保备案的地址、法人、负责人发生变更后，须在30个工作日内向医保主管部门提交变更申请，超期未备案将直接扣分并判定违规，无商量余地。三大核心信息须完全一致检查人员重点比对营业执照与医保备案信息中的经营地址、法人、负责人三项内容，必须完全一致，任何一项不符即视为备案信息不一致。备案更新是合规必答题机构信息变更后不能只改营业执照而忽略医保备案，必须同步完成医保变更备案，确保两套系统信息一致，否则飞检现场必被查出。010203诊疗行为必须严格限定在医保定点核定的诊疗科目范围内，不得擅自扩展至未核定科目。超范围开展诊疗不仅触发医保违规判定，更涉及医疗安全与执业法规双重风险，后果极其严重。在岗执业医师的诊疗行为，必须与其个人医师执业证书核定的执业范围完全一致。检查人员会逐一比对医师资质与实际诊疗行为，任何超范围行医均属零容忍红线，一查即准、违规即罚。机构应将诊疗科目与医师执业范围合规纳入每月自查清单，定期核验在岗医师资质与实际诊疗行为是否匹配。发现超范围问题立即整改，避免飞检现场被直接判定违规扣分。诊疗科目范围严守红线医师执业范围逐一比对资质合规纳入日常自查诊疗资质不超范销售与数据核查01.02.03.检查人员会现场翻查收费台面、收银抽屉及办公储物区域，严查是否存在敛聚、留存参保人医保卡的行为，一张他人的医保卡都不允许出现在营业场所内。现场重点排查是否存在代刷、套取医保基金的潜在风险，私自代刷属于严重违规行为，一经查实将面临严厉处罚，务必杜绝集中刷卡等异常操作。应将医保卡管理纳入每月自查清单，确认无留存、囤积、代保管患者医保卡情况，无私自代刷行为，发现问题立即整改并留存记录，避免临场被查扣分。严禁留存参保人医保卡严禁代刷套取医保基金医保卡管理须日常自查医保卡严禁留存010203大额登记金额红线要记牢登记台账与医保系统逐笔核对登记造假与补录行为零容忍单笔医保刷卡超800元、单日累计超1000元，必须逐笔规范登记，缺一不可。无登记记录即直接判定违规，务必做到笔笔登记、信息完整、与系统一致。现场调取大额销售登记台账，与医保系统后台销售记录逐笔核对。登记本时间、金额、药品、患者信息须完整，与医保系统完全一致，杜绝漏记缺记。台账须每日登记、可追溯、可对账，严禁空白、补录造假。检查人员会结合日常运营记录核实制度执行情况，只有制度没有执行记录等于零分。大额登记不可漏检查人员随机抽取至少5笔大额医保刷卡记录，分别调取医保系统消费小票与诊所自有销售系统小票，逐项核对药品、规格、数量、金额、消费时间等核心数据，确保双向完全匹配。医保与门店销售数据逐笔核对一旦发现医保系统与门店销售系统数据存在差异，检查人员会立即启动深度溯源核查，追踪每一笔交易的完整链条，排查是否存在违规操作或管理漏洞。数据不符将触发深度溯源核查若核查中发现医保有刷卡记录但门店无对应药品出库记录，即视为“空刷”嫌疑，属于典型医保基金套取行为，一经查实将面临极其严厉的处罚。杜绝“医保有记录、门店无出库”空刷嫌疑双向数据要匹配处方与药品核查处方签章须规范处方签章须真实有效处方须本机构正规开具处方时效与售药须匹配处方须有执业医师、药师规范签章，签字须真实有效，严禁代签或冒签。签章缺失或不实，直接判定违规，是飞检处方核查的首要硬性标准。处方必须为本定点医疗机构正规开具，严禁套用外院处方报销。外院处方在本机构报销属违规行为，检查人员将逐笔核对处方来源与机构一致性。处方默认当日有效，特殊情况需备注说明，最长不超过3日。实际售卖药品的种类、规格、数量须与处方内容完全一致，超时效或售药不符均属违规。药品追溯码现场核验严查回流药与来路不明药品药品追溯日常管理机制飞检人员会随机抽取至少5盒未售出药品，通过国家医保服务平台扫描药品追溯码，逐盒核验溯源信息是否完整、真实、可查，确保在售药品来源合法正规。重点排查是否存在二次回流、来路不明的违规药品。任何问题药品一旦纳入医保报销范畴，均属严重违规行为，将面临严厉处罚，务必杜绝此类药品流入。诊所应建立药品追溯常态化自查机制，定期扫描在售药品追溯码，确保溯源信息正常。进货查验、销售出库全链条留痕，做到来源可查、去向可追。药品追溯防回流010302集采药品售价不得高于中选价格集采药品进价售价须留存记录集采价格违规加价将受严处随机抽取3种集采中标药品核查终端售价，严禁售价明显高于国家集采中选价格且远超进货成本