癫痫诊疗专家共识（2026版）

癫痫诊疗专家共识（2026版）一、共识制定依据与适用范围本共识基于2021-2025年国际抗癫痫联盟（ILAE）诊疗指南更新、全球多中心大样本RCT研究数据、中国癫痫诊疗真实世界研究结果制定，覆盖全年龄段癫痫患者的首诊、治疗、随访全流程，为各级医疗机构临床医师提供无歧义、可直接落地的决策依据。

本共识证据等级分为4级：1.I级：基于≥2项大样本多中心RCT或meta分析，为强制遵循条款2.II级：基于大样本队列研究、病例对照研究，为优先遵循条款3.III级：基于单中心临床研究、病例系列，为参考性条款4.IV级：基于专家组集体临床经验，为补充性条款适用人群包括：各级医院神经内科、儿科、神经外科、急诊科执业医师，基层医疗机构全科医师，癫痫专科护士；新生儿惊厥、热惊厥单纯性发作的处置参照相应专项指南。二、癫痫的诊断与分型标准癫痫的诊断核心是排除诱发性发作、明确发作类型与综合征分型，误诊会直接导致用药错误、过度治疗或治疗不足，首诊误诊率需控制在10%以内。2.1核心诊断标准（ILAE2025版）符合以下任意1条即可确诊癫痫：1.至少2次非诱发性（或反射性）痫性发作，两次发作间隔>24小时2.1次非诱发性发作，但存在明确高危因素，未来10年再发风险≥60%（包括：头颅MRI提示明确致痫性结构异常、长程脑电图捕捉到痫样放电、既往有明确脑损伤/卒中/脑外伤病史）3.诊断为明确的癫痫综合征所有首诊疑似患者必须完成3项强制排查检查，缺项不得作出确诊诊断：•24小时及以上长程视频脑电图（包含清醒、自然睡眠周期）：睡眠期痫样放电检出率较常规清醒脑电图高62%（据2024年《临床神经电生理学杂志》数据），严禁用10分钟常规脑电图作为痫样放电排查依据•3.0T及以上头颅MRI癫痫专项序列：包括冠状位FLAIR、3D-T1加权、T2加权、SWI序列，严禁仅用头颅CT平扫作为病因排查依据（CT对皮层发育不良、海马硬化的检出率仅17%，漏诊率超80%）•首次发作必须完善指尖血糖、血电解质、肝肾功能、毒物筛查、血药浓度（有服药史者），排除低血糖、电解质紊乱、中毒、药物不良反应等急性诱发性发作2.2临床分型与关键识别点本共识采用简化分型标准，便于临床快速决策：1.按发作起源分为局灶性起源、全面性起源、未知起源三类，不再使用“部分性发作”旧称2.常见高风险癫痫综合征识别要点：◦儿童良性中央颞区癫痫：5-10岁起病，睡眠中口角抽动、流涎、言语不能，脑电图中央颞区棘波，青春期可自愈◦青少年肌阵挛癫痫：青春期起病，晨起肢体肌阵挛抖动、可伴全面强直阵挛发作，脑电图全导3-6Hz棘慢波，停药后复发率超80%◦Dravet综合征：1岁以内首发，发热诱发全面强直阵挛发作，后续出现肌阵挛、共济失调，SCN1A基因阳性率80%，用卡马西平/奥卡西平/拉莫三嗪会加重发作◦Lennox-Gastaut综合征：1-8岁起病，发作形式包括强直发作、不典型失神、失张力发作，脑电图1.5-2.5Hz棘慢波，智力发育迟滞，70%患者为药物耐药三、首诊处置与治疗启动阈值首次发作是否启动抗癫痫发作药物（ASM）是首诊最常见的决策难点，需量化再发风险分层，避免过度治疗或延误治疗。3.1启动ASM治疗的决策规则1.必须立即启动ASM治疗：符合癫痫确诊标准的患者；首次发作但存在前述任意1项高危因素的患者（10年再发风险>70%，用药获益大于不良反应风险）2.可暂不启动ASM、仅随访：首次发作无高危因素，脑电图、MRI均正常，发作为明确诱因触发（如熬夜、酒精戒断、单次闪光刺激诱发），此类患者2年再发风险约20%，低于长期用药的不良反应风险。随访要求：首次发作后前6个月每2个月复诊1次，6个月时复查长程脑电图，若6个月内出现第二次发作立即启动治疗3.2惊厥性癫痫持续状态急诊处置规范严格按时间节点执行，核心是阻断“发作持续→神经元缺氧→海马坏死→永久性认知损害/耐药”的风险演化路径：1.发作0-5分钟（发作起始期）：将患者侧卧至复苏体位，清理口腔分泌物，给予鼻导管吸氧（流量5L/min），监测血氧饱和度，建立上肢静脉通路；严禁掐人中、撬牙齿、强行按压肢体（掐人中无终止发作证据，反而会增加分泌物误吸风险；撬牙可导致牙齿脱落误吸；强压肢体可导致骨折/肌肉撕裂）2.发作>5分钟（确诊惊厥性癫痫持续状态）：第一剂优先选择地西泮10mg（成人）/0.3-0.5mg/kg（儿童）静脉推注，推注速度<2mg/min；无静脉通路时选择咪达唑仑10mg（成人）/0.2mg/kg（儿童）肌肉注射3.发作>10分钟未终止：重复相同剂量第一剂药物4.发作>20分钟未终止：静脉输注丙戊酸钠15mg/kg（推注速度<3mg/kg/min），或左乙拉西坦60mg/kg静脉滴注（15分钟内输完）5.发作>30分钟未终止：立即转入ICU，静脉泵注丙泊酚/咪达唑仑，持续脑电监测，维持脑电爆发抑制状态24小时后逐步减停镇静药物四、抗癫痫发作药物选择方案ASM选择的核心原则是按发作类型选药、优先选择药物相互作用少、不良反应可监测的品种，严禁无依据联用多种药物。4.1单药治疗首选方案单药治疗可使60%-70%新诊断癫痫患者发作完全控制，为首选治疗模式，具体选药规则见表1。

表1不同发作类型单药选择方案发作类型首选单药（I级证据）次选单药（II级证据）严禁使用局灶性起源发作（伴/不伴全面强直阵挛发作）左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪丙戊酸钠、托吡酯、卡马西平乙琥胺全面性强直阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦托吡酯、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平（可加重肌阵挛、失神发作）典型/不典型失神发作乙琥胺、丙戊酸钠、拉莫三嗪氯硝西泮、托吡酯卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯氯硝西泮、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁Lennox-Gastaut综合征丙戊酸钠、拉莫三嗪、卢非酰胺托吡酯、氯巴占、芬氟拉明卡马西平Dravet综合征丙戊酸钠、司替戊醇、芬氟拉明左乙拉西坦、托吡酯、氯巴占卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪（可加重发作）4.2药物滴定与血药浓度监测要求所有ASM必须从小剂量开始滴定，4-8周逐步达到目标剂量，严禁初始即给予目标剂量（会大幅升高皮疹、头晕、共济失调等不良反应发生率）。关键药物滴定规则：•拉莫三嗪单药治疗：起始25mg/日，2周后增至50mg/日，之后每1-2周增加50mg，目标剂量100-200mg/日；与丙戊酸钠联用时，因丙戊酸钠会抑制UGT代谢酶，使拉莫三嗪清除半衰期从29小时延长至59小时、血药浓度升高2倍（Stevens-Johnson综合征风险升高3倍），起始剂量需减为12.5mg/日，加量速度减半•奥卡西平：起始300mg/日，每周增加300mg，目标剂量900-1800mg/日，用药后2周需监测血钠，血钠<125mmol/L时需减量或换药以下情况必须监测血药浓度：联合使用有相互作用的药物、出现可疑不良反应、发作控制不佳、妊娠期、肝肾功能不全患者。4.3联合用药规则当2种不同作用机制的单药规范治疗（达到目标血药浓度、疗程≥1年、漏服率<10%）仍有发作时，可考虑联合用药：•优先选择不同作用机制、药物相互作用少的组合：左乙拉西坦+拉莫三嗪、丙戊酸钠+左乙拉西坦、奥卡西平+托吡酯•严禁联用相同作用机制的药物（如卡马西平+奥卡西平均为钠通道阻滞剂，联用不会提升疗效，只会使不良反应发生率翻倍）•3种及以上ASM联合使用时，必须每月监测血药浓度，若联用3种药物仍有每月≥1次发作，需判定为耐药性癫痫，转入术前评估流程4.4特殊人群用药规则•育龄期女性：优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪（致畸率<2%，据2024年EURAP妊娠登记数据），严禁将丙戊酸钠作为首选（致畸率10.6%，可导致神经管畸形、儿童认知发育迟缓）•65岁以上老年患者：优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免使用卡马西平（药物相互作用多，低钠血症、共济失调跌倒风险升高4倍）•2岁以下儿童：优先选择左乙拉西坦、丙戊酸钠，避免使用托吡酯（少汗、高热、认知损害发生率达18%）五、耐药性癫痫判定与非药物治疗指征耐药性癫痫的判定需先排除假性耐药，非药物治疗的时机选择直接决定预后，盲目延迟手术会导致不可逆的认知损害。5.1耐药性癫痫判定标准严格遵循ILAE2025标准：选择2种符合发作类型、可耐受、达到目标血药浓度的ASM（单药或联合），规范治疗≥1年，仍有平均每月≥1次发作，且影响日常工作生活。

判定耐药前必须逐一排除以下假性耐药情况（占疑似耐药患者的30%）：1.分型错误、选药错误（如将全面性肌阵挛发作误判为局灶性发作，使用卡马西平导致发作加重）2.依从性差：血药浓度低于治疗窗，每月漏服药物≥6次（漏服率≥20%）3.发作诱因未去除：长期睡眠不足（每日睡眠<6小时）、每周饮酒≥2次、长期使用左氧氟沙星/安非他酮等致痫药物4.非痫性发作误诊：心因性发作、晕厥、偏头痛、短暂性脑缺血发作，需通过长程视频脑电捕捉发作期表现鉴别5.2非药物治疗适应证与时机1.切除性手术（优先推荐）：符合耐药性癫痫标准，且存在明确可切除的致痫灶（海马硬化、局灶性皮层发育不良、低级别胶质瘤、海绵状血管瘤），致痫灶位于非功能区的，必须在确诊耐药后2年内完成术前评估；据2025年中国癫痫手术登记数据，病程<10年的患者术后1年无发作率达72%，病程>20年的患者无发作率仅38%，延迟手术会导致致痫网络扩大，疗效显著下降2.神经调控治疗：不适合切除性手术的多灶性起源、致痫灶位于功能区的患者，可选择迷走神经刺激术（VNS）或反应性神经刺激术（RNS），术后1年发作频率平均减少50%3.生酮饮食：适用于儿童难治性癫痫（尤其是Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征），脂肪:(蛋白质+碳水化合物)配比为3:1或4:1，由营养科医师制定个体化食谱，坚持6个月以上发作减少≥50%的比例约50%；需定期监测血脂、肝肾功能，严禁突然停止生酮饮食（会导致发作反弹，诱发持续状态）六、共病管理与长期随访要求癫痫患者的共病负担远高于发作本身，规范管理共病可使患者生活质量提升40%以上，是癫痫诊疗的核心组成部分。6.1共病筛查与处置所有患者确诊时必须常规筛查4类共病，每年复评1次：1.抑郁焦虑：采用PHQ-9、GAD-7量表，评分≥10分的患者优先选择舍曲林、艾司西酞普兰（低致痫风险），严禁使用安非他酮、氯米帕明（高致痫风险，可使发作阈值下降30%）2.认知损害：儿童患者每1年评估1次智商、注意力，避免长期使用苯巴比妥、托吡酯等认知损害风险高的药物3.睡眠障碍：60%的患者合并睡眠呼吸暂停、失眠，睡眠不足可使发作频率升高2倍，优先采用认知行为治疗改善睡眠，避免长期使用苯二氮䓬类药物助眠（易产生依赖、加重认知损害）4.骨质疏松：长期服用卡马西平、苯妥英钠等酶诱导剂的患者，每2年检测1次骨密度，常规补充维生素D800IU/日、元素钙1000mg/日6.2随访节点与减药规则1.初始用药/调整药物阶段：每4周复诊1次，评估发作频率、不良反应，必要时监测血药浓度2.发作控制稳定（连续6个月无发作）：每6个月复诊1次，复查长程脑电图1次，评估药物不良反应，逐步调整至最低有效剂量3.连续2年无发作、长程脑电图无痫样放电的患者：可考虑缓慢减停药物，减药周期≥1年，每1-2个月减1次剂量，每次减药幅度不超过原剂量的25%；严禁突然停药（突然停药诱发癫痫持续状态的风险是缓慢减药的20倍）；减药期间若出现发作，立即恢复至减药前剂量4.减药禁忌证：存在以下情况的患者不建议减药：诊断为青少年肌阵挛癫痫、存在明确脑结构异常、脑电图持续痫样放电、既往有癫痫持续状态病史、病程>10年才达到发作控制七、特殊场景处置规范日常诊疗中特殊场景的处置无统一规则会给患者带来额外风险，本章节明确不同场景下的可执行标准。7.1疫苗接种癫痫患者不是疫苗接种禁忌证，满足以下条件即可接种所有国家免疫规划疫苗：近6个月发作控制稳定（发作频率<1次/3个月）、无进行性神经系统疾病；接种前无需调整ASM剂量，接种后留观30分钟，若体温≥38.5℃及时使用对乙酰氨基酚退热，避免高热诱发发作；严禁以“癫痫病史”为由拒绝儿童接种疫苗（会使相应传染病感染风险升高10倍以上）。7.2日常活动管理1.连续1年无发作的患者：可正常参加游泳、骑行、登高活动，但必须有家属陪同，严禁单独进行上述活动2.发作未控制的患者：禁止驾驶机动车（符合《机动车驾驶证申领和使用规定》要求），发作控制后连续3年无发作、经专科医师评估后方可重新申请驾驶证3.诱因规避：需告知患者严格避免明确发作诱因：饮酒、每日睡眠<6小时、暴露于频闪环境、自行使用左氧氟沙星/莫西沙星/亚胺培南/安非他酮等明确致痫药物7.3妊娠与哺乳管理1.备孕阶段：所有育龄期女性患者备孕前6个月必须到癫痫专科就诊，调整为致畸风险低的ASM，叶酸补充剂量提升至5mg/日（普通备孕人群剂量为0.4mg/日）2.妊娠阶段：每3个月监测ASM血药浓度，调整剂量维持血药浓度在孕前有效水平，严禁妊娠期自行停药（发作导致的胎儿缺氧、流产风险是药物致畸风险的5倍以上）3.分娩与哺乳：优先选择阴道分娩，分娩期间若出现发作按癫痫持续状态处置；分娩后可正常母乳喂养（所有ASM在乳汁中的浓度远低于婴儿治疗浓度，无证据表明母乳喂养会影响婴儿认知发育）八、诊疗质量控制要求各级医疗机构需建立癫痫诊疗质量控制指标，每季度开展1次质控考核，核心指标要求如下：1.首诊质控：疑似癫痫患者长程视频脑电完成率100%，3.0T癫痫序列MRI完成率≥95%，首诊误诊