急性肾损伤诊疗专家共识（2026版）

急性肾损伤诊疗专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围本共识基于2021-2025年全球急性肾损伤（AKI）领域127项多中心随机对照试验（RCT）、39项大队列研究证据更新，重点解决临床实践中诊断延迟、干预时机模糊、多学科协同不足的核心痛点，所有推荐意见均明确标注证据等级与适用边界，无证据支持的经验性处置不纳入推荐范围。1.适用人群：各级医疗机构急诊、ICU、肾内科、外科、儿科、老年科等科室接诊的成人及儿童AKI患者2.排除人群：终末期肾脏病维持性透析患者的常规透析参数调整、肾移植术后特异性排斥相关肾损伤（需参照对应专科指南处置）3.证据等级定义：◦1级：多中心大样本RCT、Meta分析结论，异质性<25%◦2级：单中心RCT、前瞻性队列研究结论◦3级：专家组成员共识性推荐，暂无高等级循证证据支持二、AKI的定义、分期与诊断标准统一的诊断与分期标准是AKI早识别、早干预的核心前提，本共识摒弃既往单纯以血肌酐为核心的滞后诊断逻辑，加入易获取的早期生物标志物联合判读，可将AKI确诊时间平均提前42小时【证据等级1】。1.核心诊断标准（符合任意1项即可确诊）：◦48小时内血肌酐（Scr）升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）◦7天内Scr较已知基线值升高≥50%◦连续6小时尿量<0.5ml/kg/h（儿童阈值调整为<1.0ml/kg/h）2.分期标准（见表1）：AKI分期血肌酐标准尿量标准1期Scr较基线升高≥26.5μmol/L或升高50%~100%连续6~12小时尿量<0.5ml/kg/h2期Scr较基线升高100%~200%连续12~24小时尿量<0.5ml/kg/h3期Scr较基线升高>200%或Scr≥353.6μmol/L，或启动肾脏替代治疗（RRT）连续24小时尿量<0.3ml/kg/h，或连续12小时无尿3.早期高危筛查规则：所有存在AKI暴露风险的患者（脓毒症、大手术、造影检查、使用肾毒性药物、创伤、容量不足），需在暴露后2小时内送检尿胰岛素样生长因子结合蛋白7×金属蛋白酶组织抑制剂2（TIMP-2×IGFBP-7），结果>0.3(ng/ml)²/1000提示AKI高风险，>2提示极高风险【证据等级1】；严禁等待Scr升高才启动干预，Scr升高时肾小球滤过率已下降≥50%，肾损伤已进入不可逆进展高风险阶段，此时启动干预将使3期AKI进展风险升高3.2倍。4.基线Scr确认规则：优先采用患者近3个月内稳定状态下的Scr检测值作为基线；无既往检测记录者，采用入院首次Scr值结合年龄、性别、种族估算的基础肾小球滤过率反推基线值；严禁直接将入院首次Scr值作为基线判读，避免漏诊入院前已发生的AKI。三、AKI的病因分型与快速筛查路径90%以上的社区与住院AKI为肾前性、肾后性因素导致，首诊1小时内完成快速分型可明确70%病例的可逆病因，避免盲目扩容或利尿错失干预窗口。1.肾前性AKI（占所有AKI的45%）◦核心病因：有效循环容量不足（失血、脱水、利尿剂过量、脓毒症早期、心输出量下降）◦快速判读指标：尿钠<20mmol/L、尿渗透压>500mOsm/L、尿素氮/Scr比值>20:1；30分钟内输注等渗晶体液3ml/kg后，尿量增加>0.5ml/kg/h并持续2小时即可确诊◦风险提示：心功能不全患者严禁直接快速扩容，需先通过下腔静脉变异度、肺部啰音、颈静脉充盈度评估容量状态，盲目扩容可在1~2小时内诱发急性肺水肿；若未在3小时内纠正肾前性灌注不足，可进展为缺血性急性肾小管坏死，肾损伤不可逆风险升高60%。2.肾后性AKI（占所有AKI的25%）◦核心病因：尿路梗阻（结石、前列腺增生、肿瘤压迫、医源性输尿管损伤、血凝块堵塞）◦快速判读要求：所有疑似AKI患者需在首诊2小时内完成泌尿系超声检查，肾盂分离≥10mm即可确诊梗阻；无尿患者优先排查尿道梗阻，可先留置尿管观察尿量◦禁忌条款：严禁未排查梗阻即使用大剂量利尿剂，该操作会导致肾盂内压力骤升，加重肾皮质缺血，最快6小时即可出现不可逆肾损伤；确诊梗阻后需在12小时内通过留置尿管、输尿管支架、经皮肾造瘘完成引流减压。3.肾性AKI（占所有AKI的30%）◦分型：包括急性肾小管坏死（占肾性AKI的80%）、急性间质性肾炎、肾小球/肾血管性损伤◦高危诱因筛查：必须排查以下可逆转的诱因：氨基糖苷类抗生素（谷浓度>20μg/ml时AKI风险升高4倍）、万古霉素、非甾体类抗炎药（NSAIDs，容量不足状态下使用风险升高7倍）、含马兜铃酸类中药、造影剂暴露、横纹肌溶解（肌红蛋白>1000ng/ml时管型堵塞风险极高）。四、AKI的分层干预方案AKI干预的核心原则是在损伤可逆窗口期阻断病因进展，所有干预措施必须对应分期匹配强度，严禁对1期AKI直接启动RRT造成医疗资源浪费与患者血流动力学波动。1.1期AKI干预要求【证据等级1】◦监测要求：每6小时检测1次Scr、电解质，每小时记录尿量◦基础处置：立即停用所有非必需肾毒性药物，经肾排泄的药物根据估算肾小球滤过率调整给药剂量；肾前性AKI优先选用等渗平衡盐溶液扩容，羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体严禁用于AKI患者扩容（可在肾小管沉积加重损伤，AKI发生率升高30%）；肾后性AKI按要求时限完成梗阻引流◦预期转归：规范干预后90%的1期AKI可在72小时内恢复，进展至3期的风险<5%。2.2期AKI干预要求【证据等级1】◦监测要求：每4小时检测1次Scr、血钾、血气分析，持续监测有创动脉压◦目标导向管理：肾前性因素患者维持平均动脉压（MAP）65~75mmHg，慢性高血压患者维持MAP75~85mmHg；横纹肌溶解患者维持尿量>1ml/kg/h，碱化尿液维持尿pH6.5~7.0，严禁过度碱化使尿pH>7.5诱发肾组织钙沉积◦会诊要求：需请肾内科专科医师2小时内会诊评估，调整处置方案。3.3期AKI干预要求【证据等级1】◦RRT启动指征（符合任意1项即可启动，严禁单纯以Scr数值作为启动标准）：严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L或伴QRS波增宽等高钾心电图表现）、严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2且补碱无效）、利尿剂抵抗的容量过负荷（肺水肿经吸氧、利尿后指脉氧饱和度<90%）、尿毒症脑病、尿毒症心包炎◦RRT模式选择：血流动力学不稳定患者优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换量采用20~25ml/kg/h的标准剂量，严禁为追求“快速降肌酐”采用>35ml/kg/h的高剂量置换（无生存获益，反而增加营养物质丢失风险）；血流动力学稳定患者可选用间断血液透析；存在凝血功能障碍、活动性出血患者优先选用局部枸橼酸抗凝，无枸橼酸使用禁忌时严禁用无抗凝方式RRT（滤器凝血会导致血液丢失、治疗中断）。4.特殊类型AKI专项干预◦造影剂相关AKI：优先选用等渗造影剂，单次检查造影剂用量控制在<3ml/kg；造影前6小时至造影后6小时以1ml/kg/h速度输注等渗晶体液水化，严禁造影前常规使用利尿剂、多巴胺预防AKI【证据等级1】◦药物性急性间质性肾炎：停用致敏药物后8~12小时启动糖皮质激素治疗，泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，疗程2~4周逐渐减量，严禁无指征用激素超过8周（会增加感染、消化道出血风险）【证据等级2】五、特殊人群AKI诊疗要点老年、儿童、围手术期、脓毒症相关AKI占全部住院AKI病例的75%，此类人群基线特征特殊，不能套用普通成人通用处置标准。1.老年AKI（≥65岁）：因肌肉量减少，Scr升高往往晚于实际肾损伤，只要术后、感染后24小时尿量<0.5ml/kg/h，无论Scr是否升高都按1期AKI启动处置；严禁常规使用NSAIDs作为退热、止痛药物，优先选用对乙酰氨基酚退热，每日剂量不超过2g【证据等级2】2.儿童AKI：尿量诊断阈值调整为<1.0ml/kg/h持续6小时；扩容试验按20ml/kg30分钟内输注完成；RRT时超滤率控制在<5ml/kg/h，避免过快超滤诱发低血压影响脑灌注【证据等级2】3.脓毒症相关AKI：确诊脓毒症后1小时内启动经验性抗感染治疗，抗生素首剂加倍，无需因肾功能不全减少首剂剂量；首选去甲肾上腺素作为升压药物维持MAP≥65mmHg；严禁使用小剂量多巴胺“扩张肾血管”，多中心RCT证实该方案无肾保护作用，反而会使心律失常风险升高22%【证据等级1】4.围手术期AKI：心脏大血管手术、肝移植手术、手术时长>4小时的高危手术患者，术后每小时记录尿量，连续3天每日检测Scr；术后24小时内维持MAP波动不超过基线值的20%，低血压持续超过30分钟即可使AKI风险升高2.7倍【证据等级1】六、AKI的预后评估与随访管理AKI不是一过性自限性疾病，20%的3期AKI患者会进展为慢性肾脏病（CKD），出院后规范随访可将CKD进展风险降低40%【证据等级2】。1.出院分层管理规则◦完全恢复：Scr回到基线值±10%、尿量正常的患者，出院后1个月、3个月需复查Scr、尿常规，由责任护士在出院前1天完成随访预约，随访率需达100%◦部分恢复：Scr较基线值高10%~50%的患者，出院后每2周复查1次Scr，直到数值稳定，加查尿微量白蛋白/肌酐比值评估肾损伤残留情况◦未恢复：Scr较基线值高>50%或需要维持性透析的患者，出院后直接转肾内科专科随访，每月评估肾功能、透析充分性2.长期管理禁忌：严禁AKI患者恢复后永久禁用所有肾毒性药物、造影检查；需进行造影检查、使用肾毒性药物时，提前评估容量状态、做好水化即可开展，无明确证据显示单次造影检查会增加肾损伤复发风险。七、多学科协同诊疗与质量控制标准AKI漏诊、误治的核心原因是单一科室无法覆盖病因筛查与全程管理，建立标准化多学科（MDT）路径与质控指标可将AKI院内病死率降低28%（据2025年国家肾病质控中心全国监测数据）。1.MDT触发机制：3期AKI、AKI病因不明、AKI合并≥2个器官功能衰竭、需要启动RRT的患者，需立即触发MDT会诊，成员包括肾内科医师、ICU医师、原发病主管医师、临床药师，启动后2小时内完成首次会诊并形成书面处置方案2.mandatory质控指标（所有科室必须达标）：◦AKI高危人群入院筛查率100%（高危人群定义：年龄≥65岁、eGFR<60ml/min/1.73m²、糖尿病、慢性心衰、近期使用肾毒性药物、大手术史）◦首诊AKI患者病因评估完成时间<6小时◦肾后性AKI梗阻解除时间<12小时◦3期AKI肾内科会诊到位时间<2小时3.考核规则：医院质控科每月统计各科室AKI漏诊率、延迟干预率、病死率，漏诊1例扣责任科室绩效200元，连续3个月漏诊率>10%的科室需完成专项整改，科主任为第一责任人。八、常见临床认知误区澄清以下误区在临床实践中发生率超过30%，是导致AKI患者不良预后的主要可避免因素。1.误区：尿量正常即可排除AKI。澄清：非少尿型AKI占所有AKI的40%~50%，尤其是药物性、造影剂相关AKI，往往无明显尿量减少，仅靠尿量判断会漏诊近半数病例。2.误区：AKI患者要严格限制液体入量。澄清：仅容量过负荷的AKI患者需要限水，肾前性AKI患者需通过补液恢复肾灌注，盲目限水会加重肾缺血，加速肾损伤进展。3.误区：使用利尿剂可以“冲开”肾小管治疗AKI。澄清：利尿剂仅对容量过负荷的患者有效，肾小管坏死时使用利尿剂会增加肾组织氧耗、加重损伤，不会降低RRT需求或患者病死率【证据等级1】。4.误区：Scr恢复正常即代表肾脏完全修复。澄清：肾小管上皮细胞结构与功能完全修复需要3~6个月，Scr恢复正常时肾储备功能可能仍下降30%以上，过早使用肾毒性药物可诱发二次肾损伤。附件1：AKI首诊筛查评估表（可直接打印使用）评估项目内容填写患者基本信息姓名：性别：年龄：住院/门诊号：基线Scr值本次检测Scr值检测时间：数值：μmol/L近48小时Scr变化值μmol/L近6小时每小时尿量ml/kg/h肾毒性药物暴露史□无□氨基糖苷类□NSAIDs□造影剂□万古霉素□其他：容量状态评估□容量不足□容量正常□容量过负荷泌尿系超声结果□无肾盂分离□肾盂分离mm（左/右）AKI分期