烧伤诊疗指南（2026版）

烧伤诊疗指南（2026版）一、适用范围与核心原则本指南为各级医疗机构开展烧伤全周期诊疗提供统一的判定、处置与转诊标准，所有条款均基于循证医学证据与国内烧伤救治大数据迭代，优先适配基层首诊场景的可落地性。1.适用范围：覆盖成人及儿童全年龄段的热力烧伤（火焰、热液、热固体）、电烧伤、化学烧伤、放射性烧伤诊疗；皮肤红斑伴直径<0.5cm微小水疱、总面积<0.5%TBSA的居家轻度烫伤可参照家庭冷疗流程处理。2.核心原则：严格遵循“先救命后治伤、先评估后处置、分级分层分流”逻辑，接诊后1分钟内完成气道、呼吸、循环初评，严禁在未评估气道安全的情况下优先处理创面。3.动词效力说明：本指南中“必须”用于核心安全/质量底线条款，违反将直接提升患者致死致残风险；“严禁”用于绝对禁止的高危操作；“优先”用于多方案场景下的首选循证方案；“应当”用于一般性规范要求；“可”用于经评估允许的备选操作。二、烧伤严重程度快速评估烧伤面积与深度的精准快速评估是后续所有处置方案制定的核心依据，评估误差超过5%TBSA将直接导致补液量偏差、休克风险升高3倍以上（据2024年全国烧伤质控中心数据）。2.1面积评估方法•成人采用中国九分法：头面颈合计9%TBSA，双上肢各9%TBSA，躯干前/后各13%TBSA+会阴1%TBSA，双臀各2.5%TBSA、双下肢各20.5%TBSA；•儿童采用修正九分法：头颈部面积=9+(12-年龄)%TBSA，双下肢面积=46-(12-年龄)%TBSA，其余部位与成人比例一致；•散在小面积烧伤采用手掌法：患者本人五指并拢的单掌面积为1%TBSA，用于快速估算不规则创面；•修正规则：碱烧伤、电烧伤存在深部隐匿损伤，体表所见面积需乘以1.5~2.0的系数估算实际损伤范围，严禁直接按体表可见创面定级。2.2深度评估标准（三度四分法+Ⅳ度扩展）深度分级损伤层次临床表现愈合时间预后特征Ⅰ度表皮层红斑、干燥、灼痛、无水疱3~7天无瘢痕，短期色素沉着浅Ⅱ度真皮乳头层大水疱、疱皮薄、基底潮红、剧痛、水肿明显1~2周一般无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ度真皮网状层小水疱、疱皮厚、基底红白相间、痛觉迟钝、拔毛痛阳性3~4周常遗留增生性瘢痕Ⅲ度全层皮肤+皮下组织创面蜡白/焦黄/炭化、皮革样、痛觉消失、拔毛痛阴性无法自愈需植皮修复，瘢痕增生明显Ⅳ度深达肌肉/骨骼/脏器组织炭化、肢体缺损、血管神经暴露无法自愈多需皮瓣修复，常遗留功能障碍评估注意事项：伤后24~48小时创面存在进行性加深风险，必须每24小时复评1次深度。2.3严重程度分级1.轻度：Ⅱ度面积<10%TBSA，无Ⅲ度创面，无特殊部位烧伤、无复合伤；2.中度：Ⅱ度面积10%~30%TBSA，或Ⅲ度面积<10%TBSA，无休克、吸入性损伤或复合伤；3.重度：Ⅱ度面积31%~50%TBSA，或Ⅲ度面积10%~20%TBSA，或合并休克、吸入性损伤、复合伤、特殊部位（头面颈、手、足、关节、会阴、眼）烧伤；4.特重度：Ⅱ度面积>50%TBSA，或Ⅲ度面积>20%TBSA，或合并严重吸入性损伤、多脏器功能损伤。三、首诊急诊处置流程伤后1小时为烧伤救治“黄金时间”，首诊处置的规范性直接决定患者休克发生率、感染率与远期预后，基层机构严禁因创面处理延迟关键生命支持操作。3.1即刻生命支持（接诊0~5分钟完成）•气道评估：必须先检查口鼻是否有烟尘炭末、声音是否嘶哑、是否存在呼吸困难；存在密闭空间烧伤、面颈部烧伤、碳沫痰等吸入性损伤高危因素的患者，立即给予8~10L/min高流量吸氧；血氧饱和度持续低于90%的患者，10分钟内完成气管插管/气管切开，严禁等待影像学检查结果延误气道开放——喉水肿进展可在伤后2~6小时内完全阻塞气道，延迟开放的窒息死亡率超过60%。•循环通路：立即建立2条以上18G及以上规格的外周静脉通路，大面积烧伤患者优先选择颈内/锁骨下深静脉置管，严禁在烧伤创面同侧肢体建立静脉通路。•终止致伤进程：火焰烧伤者立即脱去燃烧衣物，用清洁冷水冲洗降温，严禁患者奔跑呼叫、用手扑火（防止呼吸道吸入损伤与手部深度烧伤）；热液烫伤者立即剪开浸湿衣物，严禁直接剥脱黏连衣物（防止蹭破水疱皮、撕脱损伤表皮）；化学烧伤者立即用大量流动清水冲洗创面20~30分钟，干石灰烧伤需先扫净表面颗粒再冲洗（避免石灰遇水产热加重损伤），严禁使用酸性/碱性中和剂（中和反应产热会加重组织损伤）；电烧伤者首先切断电源，施救者必须用绝缘物体分离患者与电源，严禁直接徒手接触触电者。3.2冷疗处置（接诊5~20分钟完成）•适用范围：伤后6小时内的中轻度烧伤创面；•操作标准：用15~25℃清洁流动冷水持续冲洗/浸泡创面15~30分钟，直至创面疼痛显著缓解；单次冷疗面积不超过20%TBSA，超大面积需分部位轮流进行，全程监测核心体温，核心体温低于35℃立即停止冷疗；•作用机理：冷疗可快速带走创面残余热量，阻止热力向深层组织穿透，同时收缩局部血管、减轻水肿与疼痛；严禁用冰块直接敷贴创面（会导致局部血管痉挛缺血，加重深部组织损伤）。3.3补液抗休克（接诊20分钟内启动）•补液公式：伤后第一个24小时补液总量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×补液系数（成人1.5ml、儿童1.8ml、婴幼儿2.0ml，含晶体液与胶体液，中重度烧伤晶胶比2:1、特重度烧伤晶胶比1:1）+生理需要量（成人2000ml5%葡萄糖溶液；儿童<10kg按100ml/kg/d、10~20kg按1000+50×(体重-10)ml/d、>20kg按1500+20×(体重-20)ml/d计算）；伤后第二个24小时晶胶量为第一个24小时的1/2，生理需要量保持不变；•输注节奏：第一个8小时输完总补液量的1/2，剩余1/2在后续16小时均匀输注；•达标判定（每小时监测）：成人尿量维持0.5~1.0ml/kg/h、儿童1.0~1.5ml/kg/h；成人心率<120次/分、儿童<140次/分；成人收缩压≥90mmHg、儿童收缩压≥年龄段正常值下限；患者意识清楚、末梢温暖。严禁单纯按公式机械补液不做动态监测——补液不足会诱发急性肾衰、不可逆休克，补液过量会导致肺水肿、脑水肿、创面水肿加重。3.4创面初步处理（生命体征平稳后开展）•清创操作：剃净创面周围毛发、修剪指甲，用1‰苯扎溴铵或0.5%氯己定溶液清洁创面周围正常皮肤，创面用无菌生理盐水轻轻冲洗去除异物；完整水疱皮优先保留（水疱皮为天然生物敷料，可减少水分蒸发、降低感染风险、缓解疼痛），水疱直径>2cm的可在低位剪小口引流疱液，严禁撕脱完整疱皮；深度烧伤表面坏死腐皮予以清除。•包扎/暴露方式：四肢、躯干创面用无菌油性敷料+10~15层无菌干纱布加压包扎，包扎范围超过创缘5cm，肢体包扎从远端向近端进行，关节固定于功能位（手烧伤包扎时拇指外展对掌、掌指关节屈曲80°、指间关节伸直，肘关节伸直位，膝关节15°屈曲位，踝关节90°中立位）；头面颈、会阴部烧伤采用暴露疗法，均匀涂抹1%磺胺嘧啶银霜，每4小时补涂1次。•禁忌操作：严禁在创面涂抹牙膏、酱油、紫药水、红药水——非医用制剂会增加感染风险，有色消毒剂会干扰创面深度判定，红药水含汞可经创面吸收导致中毒。四、特殊类型烧伤处置规范电烧伤、化学烧伤、吸入性损伤等特殊类型烧伤的损伤机制与普通热力烧伤存在本质差异，套用普通烧伤处置流程会导致隐匿损伤漏诊、致残率显著升高。4.1吸入性损伤•判定标准：符合密闭空间受伤史、面颈部深度烧伤、口鼻碳末附着、声音嘶哑、刺激性咳嗽、碳沫痰、呼吸困难、血氧饱和度下降中任意2项即可诊断；•分级处置：轻度损伤（仅上呼吸道受累，无呼吸困难）给予雾化吸入（生理盐水+布地奈德+氨溴索，每6小时1次）、高流量吸氧，每2小时评估气道水肿情况；中度损伤（累及气管，存在声门水肿风险）必须尽早行气管插管/气管切开，严禁等待呼吸困难明显再操作；重度损伤（累及支气管及肺实质）给予机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O），每4小时开展气道灌洗引流。4.2电烧伤•损伤特点：电流入口创面小、出口创面大，深部肌肉、血管、神经损伤范围远超体表所见，常合并血管继发性破裂、肌红蛋白尿、肾功能损伤、骨折脱位；•处置要点：①持续监测心电图、心肌酶谱48~72小时，警惕恶性心律失常；②留置尿管，维持尿量1.5~2.0ml/kg/h，给予5%碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白堵塞肾小管诱发急性肾衰；③每4小时检查肢体远端血运、感觉、运动，肢体张力过高时立即行筋膜切开减张（切开深度达深筋膜层，必要时切开肌膜），严禁因顾虑创面感染延迟减张导致肢体缺血坏死；④电烧伤血管破裂多发生在伤后1~2周，床旁必须常规备止血带，一旦出血立即在近心端扎止血带并紧急手术止血。4.3化学烧伤•酸烧伤：酸性物质可凝固蛋白形成痂皮，阻止酸液向深层渗透，充分冲洗后创面按普通热力烧伤处置；氢氟酸烧伤存在特殊穿透性，冲洗后必须用10%葡萄糖酸钙在创面周围行局部浸润注射（钙离子与氟离子结合形成无毒氟化钙，阻止氟离子继续向深部穿透），直至疼痛完全消失，必要时行动脉途径补钙。•碱烧伤：碱性物质可皂化脂肪组织，持续向深层渗透，冲洗时间需延长至30分钟以上，早期行手术切痂防止损伤进行性加深；生石灰、电石烧伤必须先清除表面颗粒再冲洗，严禁直接用水冲洗导致产热加重损伤。•磷烧伤：立即用湿纱布覆盖创面（隔绝空气防止磷颗粒自燃），在水下清除可见磷颗粒，用1%硫酸铜溶液短时涂抹创面使磷颗粒变黑便于识别（硫酸铜浓度严禁超过2%，防止铜吸收中毒）；严禁创面暴露于空气中、严禁使用油质敷料（磷溶于油脂会加速吸收诱发全身磷中毒）。4.4特殊部位烧伤手、关节、会阴、眼烧伤必须请对应专科会诊；手部烧伤早期加压包扎固定功能位，伤后5~7天尽早行切削痂植皮，最大限度保留手部功能；眼烧伤立即用大量生理盐水冲洗结膜囊（冲洗时间≥15分钟，翻转上下眼睑清除残留异物），给予抗生素眼膏、角膜修复滴眼液点眼，严禁揉眼。五、转诊标准与转运规范不具备烧伤救治能力的基层机构必须在完成基础生命支持后及时转诊，盲目留治超出自身处置能力的患者会显著升高并发症发生率与死亡率。5.1必须转诊的判定标准满足任意1条即需在生命支持稳定后转诊至有烧伤专科的医疗机构：1.重度、特重度烧伤患者；2.存在吸入性损伤、电烧伤、化学烧伤等特殊类型烧伤；3.合并骨折、颅脑损伤、胸腹脏器损伤等复合伤；4.手、关节、面颈、会阴、眼等特殊部位烧伤可能影响功能或外观；5.婴幼儿、年龄>65岁老人、孕妇、合并糖尿病/免疫低下基础疾病的患者，烧伤面积>5%TBSA。5.2转诊前准备与转运要求•转诊前必须建立可靠静脉通路，启动首批补液，妥善包扎创面；存在气道梗阻风险者提前行气管切开再转运，严禁在无气道保护情况下长距离转运面颈部烧伤患者。•规范填写转诊单，明确记录受伤时间、致伤原因、烧伤面积与深度、已开展处置（补液量、用药情况）、实时生命体征，严禁无病情记录转诊。•转运途中患者取平卧位，头偏向一侧，严禁取头高位诱发体位性休克；持续监测生命体征与尿量，保持静脉通路通畅，随车配备气道管理设备与急救药品。•转诊时机选择：伤后48小时休克期内转诊，必须待血流动力学相对稳定（尿量≥0.5ml/kg/h、收缩压≥90mmHg、心率<120次/分）后启动；若预计2小时内无法送达接收医院，必须就地开展抗休克治疗，待休克平稳后再转诊，严禁在休克高峰期长距离转运患者。六、入院后规范化诊疗入院后的诊疗需覆盖休克期管理、感染防控、创面修复、功能康复全周期，任何环节的疏漏都可能导致救治失败。6.1休克期管理（伤后48小时内）•监测要求：每小时记录生命体征、尿量、中心静脉压（特重度患者），每6小时复查血气分析、血常规、电解质、肾功能、心肌酶谱，根据监测结果动态调整补液速度与成分。•镇静镇痛：采用数字疼痛评分法评估，成人静脉泵入帕瑞昔布钠+舒芬太尼、儿童给予对乙酰氨基酚+芬太尼，维持疼痛评分≤3分，严禁因顾虑镇痛药副作用不给予镇痛，导致患者躁动加重休克。6.2感染防控•基础感控：烧伤病房维持温度28~32℃、湿度50%~60%，接触创面必须严格手卫生、佩戴无菌手套，创面敷料渗湿后2小时内更换；所有留置导管（静脉导管、尿管、胃管）按护理规范维护，静脉导管留置时间不超过7天，一旦出现发热、导管周围红肿立即拔管，留取导管尖端送细菌培养。•抗生素使用：轻中度烧伤无感染征象者不常规使用抗生素；重度、特重度烧伤伤后48小时内可给予第一代头孢菌素预防性抗感染；出现感染征象（体温>39℃或<36℃、心率加快、创面脓性分泌物、外周血白细胞升高、降钙素原>0.5ng/ml）时，根据创面分泌物培养+药敏结果调整抗生素方案，严禁无指征长期使用广谱抗生素，避免诱发菌群失调、耐药菌感染。•破伤风预防：所有烧伤患者必须评估破伤风免疫状态，近10年未接种破伤风类毒素者，给予破伤风类毒素0.5ml肌肉注射；未完成全程免疫、Ⅲ度烧伤、创面污染严重者，同时给予破伤风免疫球蛋白250IU肌肉注射。6.3创面手术修复•手术时机：深Ⅱ度、Ⅲ度创面优先在伤后3~7天（休克期平稳度过后）行早期切削痂手术，根据创面基底情况选择自体断层皮片移植、皮瓣转移修复；自体皮源不足的特重度患者，可采用微粒皮移植、Meek植皮技术覆盖创面。•质量要求：Ⅲ度创面必须在伤后21天内完成永久性覆盖，据2024年全国烧伤质控中心数据，超过21天未覆盖的创面，脓毒症发生风险升高5倍以上。6.4营养支持重度、特重度烧伤患者静息能量消耗为正常水平的1.5~2倍，必须在伤后24小时内留置胃管启动肠内营养，热量供给按25~30kcal/kg/d起始，逐步增加至35~40kcal/kg/d，蛋白质供给1.5~2.0g/kg/d（特重度患者2.0~2.5g/kg/d）；优先通过肠内途径供给营养，肠内营养摄入不足时补充肠外营养，严禁长期单纯给予静脉营养，避免诱发肠道菌群移位、肠源性感染。七、并发症分级处置与预警烧伤并发症进展快、致死率高，必须建立三级预警机制，早识别、早干预，阻断病情向危重症进展。预警等级判定标准启动权限处置原则Ⅲ级（一般并发症）创面局部感染、轻度电解质紊乱、术后体温<39℃、轻度瘢痕瘙痒管床医师调整创面换药方案，局部使用抗菌药物，纠正电解质紊乱，给予物理降温、抗组胺药物对症处理，24小时内复查指标评估疗效Ⅱ级（严重并发症）脓毒症早期（体温>39℃、心率>130次/分、呼吸>28次/分、降钙素原>2ng/ml、创面暗紫坏死）、急性肾损伤（尿量<0.3ml/kg/h持续6小时、肌酐进行性升高）、应激性溃疡出血（呕血、黑便、血红蛋白下降）科主任/医疗组长立即调整广谱抗生素方案，加强创面引流，给予CRRT肾脏替代治疗、质子泵抑制剂抑酸止血，每1小时监测生命体征与实验室指标，必要时转ICU治疗Ⅰ级（危重症并发症）脓毒性休克、多器官功能障碍（2个及以上脏器功能衰竭）、急性呼吸窘迫综合征、大血管破裂出血医疗副院长/ICU主任牵头，多学科联合立即启动液体复苏、血管活性药物维持循环、机械通气支持呼吸、紧急手术止血，启动大量用血预案，每15分钟监测生命体征，第一时间向家属告知病情风险八、康复期管理与随访烧伤救治的最终目标是让患者回归正常生活，康复介入不及时会导致瘢痕增生、关节挛缩畸形，远期致残率可达40%以上。1.早期康复启动：深Ⅱ度以上创面愈合后即刻启动康复干预：①压力治疗：立即穿戴定制压力衣（压力维持20~25mmHg），除洗澡外24小时持续穿戴，坚持6~12个月直至瘢痕成熟——持续压迫可减少局部血流、抑制成纤维细胞增殖，是预防瘢痕增生的一线方案，严禁等待瘢痕明显增生后再启动干预；②功能锻炼：每天3次开展关节被动+主动活动，每次每个关节活动10~15组，活动范围逐步加大，辅以温水浴、蜡疗、超声波治疗软化瘢痕；关节部位用支具交替固定于功能位与抗挛缩位，预防关节挛缩；③瘢痕干预：愈合创面涂抹硅酮类凝胶，每天2次，配合压力治疗持续使用6个月以上。2.随访要求：患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月返院复查，评估瘢痕增生情况、关节活动度、心理状态，及时调整康复方案；存在瘢痕挛缩畸形影响功能的，在创面愈合后6~12个月瘢痕软化后行整形修复手术；所有中重度烧伤患者需接受心理评估，存在焦虑、抑郁、创伤后应激障碍的及时给予心理干预与药物治疗，帮助患者回归社会。九、质量控制与考核指标本指南的落地执行需配套明确的可量化质控指标，各级医疗机