医保结算清单填写与病案编码管理制度总结2026

医保结算清单填写与病案编码管理制度总结2026第一章总则第一条（制定目的）

为规范本机构医疗保障基金结算清单（以下简称"结算清单"）填写与病案编码管理，保障清单数据客观、真实、及时、规范，提高医保基金结算数据质量，防范虚假填报、高套低套分组、分解住院、转嫁费用等违规风险，依据国家及本市有关规定，结合本机构实际，制定本制度。第二条（制定依据）

本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》等国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，以及本机构与医保经办机构签订的医疗保障服务协议制定。第三条（适用范围）

本制度适用于本机构住院、门诊慢特病等各项医保结算清单的生成、填写、编码、质控、上传、归档及相关管理工作，适用于病案室、临床科室、医技科室、信息科、财务科及医保管理部门等相关部门和人员。第四条（基本原则）•

依法合规，严格执行清单填写规范与编码规则；•

真实完整，清单数据与实际诊疗、收费相符，不漏项、不错项；•

权责对应，谁诊疗谁填报、谁编码谁负责；•

闭环管理，生成—审核—上传—质控—反馈—整改形成闭环；•

持续改进，以质控数据为导向不断提升清单及编码质量。第二章组织管理与职责第五条（医保管理委员会）

本机构医保管理委员会（领导小组）统一领导结算清单与病案编码管理工作，审定相关制度，协调重大问题，将清单与编码质量纳入绩效考核体系。第六条（医保管理部门）

医保管理办公室负责统筹协调结算清单工作，组织清单质量监测与数据分析，对接医保经办机构，牵头处理上传异常、质控反馈、数据追溯等事项。第七条（病案室及编码岗位）

病案室负责疾病诊断分类与手术操作编码，配备专（兼）职编码人员；编码人员应经培训上岗，掌握国家统一的疾病诊断分类与手术操作分类编码规则；负责编码复核、清单与病案首页一致性审核，配合开展编码质控。第八条（临床与医技科室）

临床科室负责及时、准确填写病案首页及诊疗信息，据实规范作出诊断、记录诊疗与手术操作；医技科室负责准确出具检查检验结果。各科室应指定专（兼）职人员配合清单与编码工作。第九条（信息、财务等部门）

信息科负责结算清单数据传输通道保障及数据安全；财务科负责医疗收费信息核对，确保清单收费数据与账务相符。第三章结算清单填写管理第十条（基本要求）

结算清单数据指标应完整填报，有则必填、无则空项，做到客观、真实、及时、规范。疾病诊断、手术操作及中医相关编码应使用国家统一的分类与代码标准，名称与代码须同时填写。门诊慢特病患者与住院患者的诊疗信息按相应类别规范填报，不得混淆。第十一条（主要诊断填写）

主要诊断应为经本机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），遵循"消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长"原则。除特殊约定外，"入院病情"为"无"（住院期间新发生）的诊断不应作为主要诊断；有手术治疗者，主要诊断应与主要手术治疗的疾病一致；择期手术后并发症作为其他诊断。所填报的主要诊断应当适宜作为主要诊断，不得使用不适宜作为主要诊断的编码。第十二条（其他诊断填写）

其他诊断应包括住院时并存、后来发生或影响所接受治疗及住院时间的情况（并发症与合并症）。仅填报影响本次医疗过程的附加病症；既往史、家族史对本次诊疗有影响者应按规定填报；无临床意义的异常所见无需编码，如针对其进行处理则应编码上报。第十三条（手术操作填写）

主要手术和操作应为针对主要诊断病症施行、风险最大、难度最高、花费最多的手术/操作；既有手术又有操作的按手术优先。有正式名称的手术均应编码，除规定"无需填报和编码"的常规操作外均应编码，不得漏编、多编、错编。第十四条（诊疗与护理信息）

实际住院天数按实际计算，入院日与出院日只计1天；各级护理天数分别按对应护理标准统计，且合计不超过住院天数。入院病情、离院方式、再住院计划等关键项应据实填写。第十五条（医疗收费信息）

医疗收费信息应与结算账务一致，金额合计等于医保统筹基金支付、补充医疗保险支付、医疗救助支付及个人负担之和，个人负担等于其他支付与个人支付之和，确保收费信息勾稽平衡。第四章病案编码管理第十六条（编码依据）

疾病诊断编码、手术操作编码应执行国家统一的疾病诊断分类与手术操作分类及代码标准，按规范的编目规则精准编目，规范使用合并编码、附加编码等编码形式；不得省略编码、虚构另编码。科室、医保医师、医保护士等代码按规定的码表填报。第十七条（编码质量控制）

建立编码"初审—复核—抽查"三级质控机制。编码人员完成编码后由资深编码人员复核；病案室定期抽查病历，重点核查主要诊断选择、手术操作编码及清单与病案首页一致性，发现问题及时反馈整改。第十八条（编码与清单一致性）

结算清单数据应与病案首页、病历记载一致，不得上报未在首页或病历体现的诊断、其他诊疗信息。禁止通过错编、多编、调序进入更高或更低权重分组，禁止虚构手术操作或转嫁费用至门诊、院外其他结算。第五章业务流程与操作规范第十九条（生成与上传）

患者办理出院结算后，由医保管理部门按规定生成结算清单，经病案室编码、临床科室核对、医保管理部门审核后按规定上传。上传前应完成清单与病案首页、收费数据的一致性校验。第二十条（办理时限）

患者出院后应及时上传结算清单，原则上按规定时限报送质控清单，特殊情况确需延迟的按规定办理。门诊慢特病、日间手术等按协议约定时限上传。第二十一条（质控与整改）

医保管理部门对上传清单进行日常监测，对校验未通过、反馈疑点及疑似违规情形（如主要诊断选择错误、诊断多编漏编、手术操作多编漏编、清单与病案首页不一致、分解住院、高套低套分组、转嫁费用等）逐条核查，限期整改并留存整改记录。第二十二条（补救与更正）

发现清单填写或编码错误的，应及时更正并按规定重新上传；涉及已结算费用的，同步报告医保管理部门并按协议规定办理。第六章监督检查与考核第二十三条（日常监测）

医保管理部门定期分析结算清单上传及时率、编码准确率、清单与首页一致率、质控反馈整改完成率等指标，形成报告报医保管理委员会。第二十四条（考核挂钩）

将结算清单填写与病案编码质量纳入科室及个人绩效考核，与评优评先、绩效分配、医保医师管理挂钩。对编码质量持续优良的科室和个人给予激励。第七章责任追究第二十五条（违规情形）

有下列情形之一的，视情节予以约谈、通报、扣减绩效、暂停相关资格等处理；涉嫌骗取医保基金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》及本机构违规行为责任追究制度处理：•虚填、漏填、错填结算清单造成基金损失的；•故意错编、多编、漏编以高套或低套分组的；•分解住院、转嫁费用的；•拒不上传、拒不整改或篡改数据的。第八章附则第二十六条（解释部门）

本制度由本机构医保管理办公室负责解释。第二十七条（施行日期）

本制度自发布之日起施行。第二十八条（上位衔接）

本制度与国家、本市及医保协议规定不一致的，以上位规定和协议约定为准。免责声明本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考借鉴，不构成