狼疮性肾炎治疗总结2026

狼疮性肾炎治疗总结2026系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。现今，LN的传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加。因此，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。在本文中，我们根据发表在NatureReviewsRheumatology的相关综述[1]整理了LN的各种常规疗法，并简要介绍了几种正在研究探索的治疗方案。LN的标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要的国际共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。根据APLAR共识声明，亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。但由于定量监测MMF困难，因此，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。②钙调磷酸酶抑制剂有关在LN中使用常规钙调磷酸酶抑制剂的研究证据主要来自亚洲研究。鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。同时指南建议他克莫司-MMF联合用药方案作为有肾病综合征表现LN患者的一线治疗。当钙调磷酸酶抑制剂与高剂量的糖皮质激素结合使用时，感染性并发症的风险更高，应用时需要谨慎。③B细胞靶向疗法指南推荐顽固型LN的主要挽救治疗是使用利妥昔单抗。贝利尤单抗是一种抑制B细胞激活因子（BAFF）的单克隆抗体。关键的RCT试验表明，当添加到中度至重度疾病活动（不包括严重肾脏和神经精神疾病）患者的治疗标准中，贝利尤单抗在第52周或第76周会增加SLE应答指数（SRI）。阿达木单抗用于病情活动、自身抗体阳性SLE患者的标准治疗。根据EULAR-ERA-EDTA指南，贝利尤单抗被推荐用于难治的非肾性SLE活动，并可实现糖皮质激素低保留应用。④LN中的糖皮质激素糖皮质激素的使用是导致SLE器官损伤的最重要因素之一。长期使用糖皮质激素与感染、代谢性、心血管、精神性和肌肉骨骼不良影响有关。由于感染性并发症仍然是SLE死亡的主要原因，因此已尝试尽量减少糖皮质激素的使用来控制LN的活动。用于LN的诱导治疗，EULAR-ERA-EDTA指南建议静脉注射甲基泼尼松龙（500-2500mg），然后使用低剂量口服泼尼松（0.3-0.5mg/kg/d，长达4周，在3-6个月内逐渐减量到≤7.5mg/d），与非糖皮质激素免疫抑制剂联合使用。KDIGO建议静脉注射甲基泼尼松龙（750-1500mg），然后口服强的松（0.6-1.0mg/kg/d，3个月后逐渐调整为≤7.5mg/d）。值得强调的是减少糖皮质激素来减少毒性的决定应该个体化。⑤羟氯喹目前的主要指南建议羟氯喹作为SLE治疗的核心药物，除非存在使用禁忌。值得注意的是，肾功能受损是视网膜病变的主要危险因素，因此肾小球滤过率（eGFR）较低的LN患者需要调整剂量。2LN的维持疗法持续多久？建议用药是什么？LN中维持治疗的最佳持续时间缺乏长期研究数据。但EULAR-ERA-EDTA、KDIGO和APLAR指南建议，LN的维持治疗应持续≥3-5年，从而减少肾脏发生损害的风险。而关于LN维持疗法的用药，所有主要指南都建议使用MMF或硫唑嘌呤来维持，KDIGO和APLAR指南建议低剂量钙调磷酸酶抑制剂作为替代选择。根据回顾性研究的结果，硫唑嘌呤、环孢素A和MMF作为LN的长期维持疗法的有效性似乎没有差异。涉及七个中国风湿病中心的RCT结果则表明，在静脉注射环磷酰胺诱导治疗后，来氟米特维持疗效（36个月）不逊于硫唑嘌呤。2尿蛋白正常了，患者就可以停止治疗了吗？根据相关数据，第12个月的尿蛋白-肌酐（UP：Cr）比率<0.5-0.7能预测LN的长期良好结果，指南将其建议为缓解治疗目标。然而，这个uP：Cr阈值的负预测值相当低，这表明患有持续性高蛋白尿的患者不一定与不良结果有关。例如，高达62%的持续蛋白尿患者报告了组织学缓解。相反，在16%-38%的低水平蛋白尿LN患者（符合缓解标准）中可以找到增生性LN的组织学证据。一项肾活检研究显示，三分之一的LN患者组织学活性与蛋白尿缓解结果不一致。与检测尿蛋白和沉积物相比，治疗LN后第二次肾活检的结果更能预测肾炎和长期预后效果。所以LN患者治疗需考虑重复肾活检，以检测肾炎、肾功能或蛋白尿不明原因恶化或对治疗应答不佳的LN患者的辅助病理状况。正在探索中的LN新用药方案双重治疗：将不同作用机制相的免疫抑制剂结合，可能会产生协同效应。例如低剂量MMF-他克莫司组合、新型的钙调磷酸酶抑制剂Voclosporin等。新型B细胞靶向疗法：例如利妥昔单抗和贝利尤单抗联合治疗对难治性LN更优越。靶向I型干扰素：例如Anifrolumab。双靶点单克隆抗体：rozibafuspalfa在类风湿关节炎中的安全性已