2026年跌倒坠床的试题及答案

2026年跌倒坠床的试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据WHO2025年更新的跌倒核心定义，下列事件可判定为跌倒的是（）A.患者遭受外力撞击后倒在地面B.患者癫痫发作时因肢体抽搐摔倒C.患者站立时突发晕厥摔倒在地D.患者因脑梗死突发肢体瘫痪瘫坐在地2.依据2024年国家护理质控中心本土化修订的Morse跌倒评估量表（MFS），成人住院患者被判定为跌倒高危的评分阈值为（）A.≥25分B.≥35分C.≥45分D.≥60分3.对2023-2025年全国护理不良事件上报数据库的分析显示，住院患者坠床事件占比最高的发生场景是（）A.护士协助患者翻身时B.患者熟睡中自主翻身或躁动无有效防护时C.陪护协助患者坐起进食时D.患者自行撑床取物时4.根据2024版《医疗不良事件分级标准（护理类）》，患者跌倒后出现需缝合的皮肤裂伤、关节扭伤或需石膏固定的闭合性骨折，属于的跌倒伤害等级是（）A.1级（轻度伤害）B.2级（中度伤害）C.3级（重度伤害）D.4级（死亡）5.全国住院患者跌倒事件监测数据显示，一天中跌倒发生率最高的时段是（）A.凌晨0:00-2:00B.清晨5:00-7:00C.午间12:00-14:00D.傍晚17:00-19:006.依据2025年中国老年医学学会发布的《老年体位性低血压诊疗指南》，体位性低血压的诊断标准为：卧位转为立位3分钟内（）A.收缩压下降≥10mmHg和/或舒张压下降≥5mmHgB.收缩压下降≥15mmHg和/或舒张压下降≥10mmHgC.收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHgD.收缩压下降≥25mmHg和/或舒张压下降≥15mmHg7.按照中国医院协会2024版患者安全目标要求，高危跌倒/坠床患者应在床头卡、腕带、患者一览卡上统一使用的警示标识颜色为（）A.红色B.橙色C.黄色D.蓝色8.下列药物中，跌倒风险等级最高的是（）A.口服维生素CB.口服特拉唑嗪C.常规剂量口服二甲双胍D.口服奥美拉唑9.依据2025版《儿科住院患者安全护理规范》，儿科病床床栏升起时，床栏顶端与床垫面的垂直高度应不低于（），床栏间隙不超过（），防范患儿攀爬坠床或卡伤。A.40cm，8cmB.50cm，7cmC.60cm，6cmD.70cm，5cm10.临床应用的毫米波雷达AI跌倒预警设备，针对高危跌倒/坠床患者的标准预警触发时机为（）A.患者在床上翻身时立即触发B.患者平卧转为坐位且下肢越过床沿时提前触发C.患者已经坠落到地面后触发D.患者在床面坐起1分钟后触发11.按照跌倒风险分层评估频次要求，MFS评分≥45分的高危患者，评估频次应为（）A.每周评估1次B.每3天评估1次C.每日评估，病情变化、用药调整、手术后即时评估D.每班次评估1次12.依据2024版《医疗机构患者跌倒防控环境设置规范》，为方便跌倒后的患者及时呼叫救援，卫生间内的紧急呼叫按钮距地面的安装高度应为（）A.0.4-0.5mB.0.9-1.0mC.1.2-1.3mD.1.5-1.6m13.护士发现患者跌倒/坠床后，首要的处置措施是（）A.立即将患者搀扶回病床B.初步评估患者意识、生命体征及受伤情况，避免盲目搬动造成二次损伤C.立即通知值班医师D.立即上报护士长14.对谵妄、躁动存在高坠床风险的患者使用保护性约束时，下列操作错误的是（）A.约束部位垫软衬垫，松紧以能伸入1-2指为宜B.约束带固定在可升降的床栏上，方便操作C.每2小时放松约束带1次，每次15-20分钟，观察约束部位皮肤血液循环D.约束前告知患者及家属约束目的，取得知情同意并记录15.针对老年高危跌倒患者开展健康指导时，推荐的体位改变“三部曲”是指（）A.平躺10秒→坐起10秒→站立10秒后行走B.平躺30秒→坐起30秒→站立30秒后行走C.坐起后立即站立→站立10秒后行走D.平躺后直接坐起下床行走16.根据2025年国家护理质控中心发布的《住院患者跌倒/坠床防控质量评价标准》，三级医院住院患者跌倒发生率的合格质控阈值为（）A.≤0.3‰B.≤0.7‰C.≤1.2‰D.≤2.0‰17.下列鞋具中，最符合住院患者防跌倒要求的是（）A.软底无跟塑料拖鞋B.包跟、防滑深纹路鞋底、鞋跟高度1.5cm的布鞋C.鞋跟高度5cm的皮鞋D.光脚穿防滑袜18.依据2024年《中国老年谵妄护理专家共识》，老年谵妄患者的跌倒/坠床风险是认知正常老年患者的（）A.1-2倍B.2-3倍C.5-8倍D.15倍以上19.按照护理不良事件上报要求，患者发生跌倒后造成3级及以上重度伤害的事件，科室需向护理部上报的时限为（）A.1小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内20.对存在高坠床风险的谵妄、躁动患者，床单位设置正确的是（）A.将病床调至最高位，方便护士开展护理操作B.将病床调至最低位，床侧地面放置防坠软垫C.仅升起靠近走廊侧的床栏，方便观察患者D.依靠家属全程看护，无需使用床栏二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院患者跌倒/坠床高危人群的有（）A.年龄≥80岁的老年患者B.1-3岁的婴幼儿C.近3个月有跌倒史的患者D.活动亢进型谵妄患者E.使用3种及以上高跌倒风险药物的患者2.下列属于2024版本土化Morse跌倒评估量表评估条目的有（）A.近3个月跌倒史B.并存诊断数量C.行走辅助器具使用情况D.是否存在静脉通路/持续泵入药物E.步态与转移能力F.认知状态（含谵妄发作史）3.下列属于高跌倒风险药物的有（）A.苯二氮卓类镇静催眠药（艾司唑仑、地西泮）B.α受体阻滞剂类降压药（特拉唑嗪）C.速效胰岛素制剂D.袢利尿剂（呋塞米）E.第二代抗精神病药（奥氮平）4.下列属于病区内跌倒/坠床环境危险因素的有（）A.地面湿滑无警示标识B.病室及走廊光线昏暗C.床脚刹车未固定、床栏损坏D.卫生间无扶手、地面摩擦系数<0.5E.床旁桌椅随意摆放阻碍通行通道5.患者发生跌倒/坠床后，需第一时间评估的内容有（）A.意识状态、瞳孔大小及对光反射B.血压、心率、呼吸等生命体征C.头部、四肢、脊柱、骨盆等重点部位有无损伤D.有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等表现E.指尖血糖水平，排查低血糖诱发的跌倒6.对坠床高危患者，下列防控措施正确的有（）A.正确升起双侧床栏，定期检查床栏固定性能B.病床调至最低位，床侧放置软垫C.将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及处D.对陪护做好防坠床宣教，强调不擅自离开E.对躁动患者直接予持续约束，无需评估7.下列属于跌倒/坠床防控护理质量核心评价指标的有（）A.住院患者跌倒/坠床风险评估准确率B.高危患者防控措施落实率C.患者及家属防跌倒知识知晓率D.伤害性跌倒事件占比E.不良事件规范上报率8.儿科病房预防婴幼儿坠床的正确措施有（）A.婴幼儿卧床时必须升起双侧床栏B.更换尿布、衣物时手始终不离开患儿C.陪护临时离开时请护士或其他家属临时看护，不将患儿单独留在床上D.及时清理床旁可供患儿攀爬的凳子、储物箱等物品E.对能站立行走的幼儿，指导其不要在床上蹦跳9.患者跌倒/坠床后的伤情处置措施，下列做法正确的有（）A.皮肤表皮擦伤予局部清洁消毒，保持创面干燥B.软组织挫伤24小时内予局部冷敷，减轻肿胀C.疑似脊柱骨折时采用4人平托法轴线搬运，避免脊柱扭曲D.疑似颅内出血时立即予平卧位，吸氧、建立静脉通路，遵医嘱完善头颅CT检查E.出现心跳呼吸骤停时立即启动心肺复苏流程10.使用AI离床预警设备防范跌倒/坠床时，正确的做法有（）A.定期校准设备参数，避免被褥、杂物遮挡探测区域B.根据患者风险等级调整预警阈值，高危患者适当提高预警灵敏度C.设备触发预警后，护士需在1分钟内到达床旁评估患者情况D.向患者及家属做好告知，不要随意挪动设备位置E.为减少报警干扰，预警音量调至最低档，报警后直接消音无需查看三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.所有住院患者需在入院2小时内完成首次跌倒/坠床风险评估，后续按风险分层定期复评，病情变化时即时评估。（）2.患者跌倒后经检查未发现明显损伤，属于0级无伤害事件，无需上报不良事件。（）3.为预防老年患者跌倒，应指导患者尽量卧床休息，减少下床活动。（）4.患者服用镇静催眠药物时，需指导其完成洗漱、如厕等准备工作后再服药，服药后立即卧床休息，避免下床活动。（）5.坠床事件仅发生于意识障碍、躁动的患者，意识清醒的成年患者不会发生坠床。（）6.监测数据显示，卫生间是住院患者跌倒发生率最高的室内场所，占所有室内跌倒事件的35%左右。（）7.对存在认知障碍的高危跌倒患者，防跌倒宣教仅需告知患者本人即可，无需反复告知陪护人员。（）8.只要为患者升起双侧床栏，即可完全避免坠床事件的发生，无需采取其他防控措施。（）9.患者发生跌倒/坠床后，需准确记录事件发生时间、地点、诱因、伤情、处置措施及转归，记录内容需客观、准确。（）10.高危跌倒/坠床患者的风险标识需统一、醒目，提醒所有接触患者的医护、陪护人员落实防控措施。（）四、简答题（共4题，每题8分，总计32分）1.简述2025版《住院患者跌倒/坠床风险分层防控要点》中不同风险等级患者的核心防控要求。2.简述服用高跌倒风险药物患者的护理要点。3.简述住院患者坠床事件的常见原因及预防核心环节。4.简述患者发生跌倒/坠床后的规范应急处置流程。五、案例分析题（共2题，每题9分，总计18分）1.患者男性，78岁，因“脑梗死恢复期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入院，入院时Morse跌倒评分为58分，既往1年前在家中跌倒致左侧尺骨骨折，日常行走需借助四脚助行器，存在站立时轻度不稳表现。入院后医嘱予硝苯地平控释片30mg每日1次口服降压、甘精胰岛素12U每晚睡前皮下注射降糖、艾司唑仑1mg每晚睡前口服助眠。入院第3天凌晨1:20，陪护在旁侧陪护床熟睡，患者因夜尿自行起床，未呼叫陪护或护士，行至卫生间门口时滑倒，后枕部着地，护士听到声响后立即赶到现场。请结合案例回答：（1）该患者存在哪些跌倒高危因素？（6分）（2）针对该类高危患者的夜间跌倒防控需重点强化哪些环节？（3分）2.患儿男性，1岁4个月，因“支气管肺炎”收入儿科病房治疗，入院时评估为坠床高危人群，护士已对陪护开展防坠床宣教。住院第2天10:20，陪护因想到水房接热水，认为离开时间短，未升起病床双侧床栏，将患儿单独留在病床上，约3分钟后返回时发现患儿已坠至床旁地面，左侧额部着地，哭闹不止，局部可见2cm×2cm皮下血肿。请结合案例回答：（1）分析本次坠床事件的根本原因。（4分）（2）简述儿科病房针对3岁以下婴幼儿的防坠床核心措施。（5分）参考答案一、单项选择题1.答案：C。解析：WHO2025版跌倒定义明确排除外力猛烈撞击、癫痫发作、突发瘫痪/意识丧失导致的体位改变，仅晕厥（突发短暂意识丧失恢复后）导致的非故意体位倒地属于跌倒范畴。2.答案：C。解析：本土化MFS量表评分分层为：<25分为低危，25-44分为中危，≥45分为高危，与国际通用阈值一致，细化了谵妄状态的评估权重，确保风险识别更贴合国内住院患者特征。3.答案：B。解析：2023-2025年全国护理不良事件数据库显示，48.2%的坠床事件发生于患者熟睡中自主翻身或躁动未予有效防护时，31.5%发生于陪护短暂离开、患者自行撑床坐起时，剩余20.3%发生于护理操作、转运等场景。4.答案：B。解析：2024版护理不良事件分级中，2级（中度伤害）指需要简单医疗干预即可恢复的损伤，包括需缝合的皮肤裂伤、关节扭伤、石膏固定的闭合性骨折；3级伤害指需手术、延长住院、造成永久性或一过性功能损害的损伤，如颅内出血、需手术复位的骨折。5.答案：B。解析：监测数据显示清晨5:00-7:00为跌倒最高发时段，占比22.7%，与晨起体位性低血压高发、降压/降糖药物作用峰值、患者意识未完全清醒、陪护疲劳熟睡等因素相关。6.答案：C。解析：2025版老年体位性低血压指南沿用国际通用诊断标准，即卧立位3分钟内收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg，或立位收缩压<90mmHg即可诊断，伴或不伴头晕、黑蒙等症状。7.答案：B。解析：中国医院协会2024版患者安全目标统一标识规范：高危跌倒/坠床用橙色，药物过敏用红色，压疮高危用黄色，多重耐药菌感染用蓝色，实现跨病区风险识别同质化。8.答案：B。解析：特拉唑嗪为α受体阻滞剂，首剂服用后体位性低血压发生率可达20%以上，尤其是老年患者服药后站立时易出现黑蒙、晕厥，跌倒风险远高于其他选项药物。9.答案：C。解析：2025版儿科护理安全规范要求儿科床栏高度≥60cm、间隙≤6cm，防范会站立的幼儿攀爬坠床或头颈部卡入间隙造成窒息、外伤。10.答案：B。解析：符合临床安全要求的AI跌倒预警设备需具备前置预警功能，在患者做出“平卧-坐起-下肢越出床沿”的离床高风险动作序列时即触发报警，而非跌倒发生后报警，为护士响应预留时间。11.答案：C。解析：高危跌倒患者需每日评估，病情变化、术后、调整高风险药物、发生跌倒后即时复评；中危患者每3天评估1次，低危患者每周评估1次。12.答案：A。解析：低位呼叫按钮安装高度为0.4-0.5m，确保患者跌倒倒地后仍可触碰到呼叫器，解决传统1米以上高位呼叫器患者倒地后无法触及的问题。13.答案：B。解析：跌倒后首要措施是评估伤情，盲目搬动可能导致脊柱骨折、颅内出血患者的二次损伤，加重神经功能损害甚至危及生命。14.答案：B。解析：约束带需固定在不可移动的床架上，禁止固定在可升降的床栏上，防止升降床栏时牵拉约束带造成患者肢体勒伤、脱位。15.答案：B。解析：起床三部曲是通过分阶段体位调整，给心血管系统足够的适应时间，减少体位性低血压发生，每个阶段保持30秒可使老年患者跌倒风险降低40%以上。16.答案：B。解析：2025版国家护理质控标准中，三级医院住院患者跌倒发生率合格阈值为≤0.7‰，优秀阈值为≤0.4‰，其中伤害性跌倒占比需≤30%。17.答案：B。解析：防跌倒鞋具需满足包跟、防滑深纹、鞋跟<2cm的要求，无跟拖鞋、光脚、高跟鞋均会改变步态稳定性，增加跌倒风险。18.答案：C。解析：谵妄患者因定向力障碍、躁动、视幻觉、平衡紊乱，跌倒风险为认知正常老年患者的5-8倍，是住院跌倒的极高危人群，其中活动亢进型谵妄患者的坠床风险可达普通患者的12倍。19.答案：A。解析：重度伤害跌倒事件属于二级护理不良事件，需1小时内上报护理部，0-2级伤害事件24小时内通过不良事件管理系统上报即可。20.答案：B。解析：高危坠床患者需将床调至最低位（床面距地面<45cm），床侧放置软垫，可有效降低坠床后的伤害程度，床栏需双侧升起，不能仅依靠家属看护替代工程防护措施。二、多项选择题1.答案：ABCDE。解析：以上选项均为跌倒/坠床高危人群，其中1-3岁婴幼儿占儿科坠床事件的62.7%，80岁以上老年患者跌倒发生率是65-79岁患者的2.3倍。2.答案：ABCDEF。解析：2024版本土化MFS量表共6个条目，在原国际版量表基础上细化了认知评估中谵妄发作的权重，未新增其他无关条目，保证与国际数据的可比性。3.答案：ABCDE。解析：以上药物均属于高跌倒风险药物，当患者联用2种高风险药物时跌倒风险升高2.6倍，联用3种及以上时风险升高5.8倍。4.答案：ABCDE。解析：以上均为跌倒相关环境危险因素，其中安全通行区域的地面摩擦系数需≥0.8，湿滑地面摩擦系数仅为0.2-0.3，滑倒风险升高6倍。5.答案：ABCDE。解析：跌倒后需快速评估意识、生命体征、损伤情况，同时排查低血糖、体位性低血压、心律失常等可逆性诱因，为后续处置提供依据。6.答案：ABCD。解析：躁动患者需优先使用非约束防控措施，如家属陪伴、定向力干预、舒适护理、离床预警等，禁止未做评估直接予持续约束，不当约束反而会增加患者挣扎坠床的风险。7.答案：ABCDE。解析：以上均为跌倒防控的核心质量指标，纳入三级医院护理质量考核范畴，指标数据需每月统计分析，持续改进。8.答案：ABCDE。解析：以上均为儿科防坠床的正确措施，核心是避免患儿单独处于无防护的状态，减少可攀爬的辅助物品。9.答案：ABCDE。解析：以上伤情处置措施均符合规范，疑似脊柱骨折患者禁止采用抱头抱脚的方式搬运，需4人平托轴线转运，避免脊髓损伤导致截瘫。10.答案：ABCD。解析：预警设备报警后必须现场查看患者情况，不能直接消音，否则会导致设备预警失效，无法起到风险防范作用。三、判断题1.答案：√。解析：入院2小时内完成首次跌倒/坠床风险评估是护理入院评估的核心要求，确保高危患者入院第一时间得到防护。2.答案：×。解析：所有跌倒事件无论是否造成伤害均需上报，无伤害事件的上报是根因分析、流程改进的重要依据，可有效减少后续伤害性事件的发生。3.答案：×。解析：长期卧床会导致肌肉废用性萎缩、平衡能力下降、体位性低血压发生率升高，反而增加跌倒风险，应指导患者在防护下适当开展肌力和平衡训练。4.答案：√。解析：镇静催眠药多在服药后15-30分钟起效，服药后活动易因头晕、共济失调、反应速度下降导致跌倒。5.答案：×。解析：清醒患者熟睡时翻身幅度过大、老年患者平衡功能差、使用镇静药物后意识朦胧时也可能发生坠床。6.答案：√。解析：卫生间因地面湿滑、蹲位转立位易诱发体位性低血压、私密性强陪护不便进入等因素，是跌倒最高发的室内场所，占比约35%。7.答案：×。解析：认知障碍患者对宣教内容的理解和记忆能力差，需重点对陪护开展反复、可操作性强的宣教，确保防控措施落实。8.答案：×。解析：床栏无法完全防范患者攀爬坠床的风险，尤其是谵妄、躁动患者可能翻越床栏发生坠床，需结合巡视、宣教、预警设备等综合措施。9.答案：√。解析：跌倒事件的记录需客观、准确、完整，为后续处置、质量改进、纠纷防范提供依据。10.答案：√。解析：统一醒目的警示标识可实现跨岗位、跨班次的全员风险预警，减少因信息传递不到位导致的安全漏洞。四、简答题1.参考答案：（1）低危患者（MFS<25分）：落实基础安全护理，开展常规防跌倒宣教，保持病区环境安全无障碍物，指导患者穿合脚的防滑鞋，每7天复评风险，病情变化时即时评估。（2分）（2）中危患者（MFS25-44分）：在低危措施基础上，床头放置橙色高危警示标识，指导患者熟练掌握起床三部曲和呼叫器使用方法，将水杯、呼叫器、常用物品放置在患者伸手可及处，每3天复评风险，夜班加强对凌晨、傍晚等高风险时段的巡视，使用高跌倒风险药物时重点告知不良反应和注意事项。（3分）（3）高危患者（MFS≥45分）：在中危措施基础上，将病床调至最低位，规范使用双侧床栏，告知家属需24小时陪护不擅自离开，患者外出检查、康复训练时需专人陪同，根据患者风险等级使用离床预警设备，每日评估风险并每班交接防控措施落实情况；对谵妄患者优先采用家属陪伴、定向力训练、舒适护理等非约束防坠床措施，必要时使用保护性约束并严格落实约束护理规范；卫生间放置防滑垫，保持夜间地脚灯亮度适宜，安装低位呼叫装置，为行动不便患者提供床边坐便器。（3分）2.参考答案：（1）用药前评估：全面评估患者的跌倒风险等级，向患者及家属告知所用药物的作用、常见不良反应及跌倒风险，提高患者和陪护的防范意识。（2分）（2）用药后观察：密切观察患者用药后有无头晕、黑蒙、步态不稳、乏力等不良反应，对使用降压药、降糖药的患者定时监测立卧位血压、血糖变化，用药后1小时内尽量卧床休息，减少不必要的下床活动。（2分）（3）行为指导：服用镇静催眠药的患者，指导其完成洗漱、如厕等睡前准备后再服药，服药后立即卧床，夜尿时必须呼叫陪护或护士协助；服用α受体阻滞剂的患者，首次服药后卧床2小时，避免突然体位变化；服用利尿剂的患者，协助其床上排尿，睡前2小时减少饮水，降低夜尿频次。（2分）（4）多学科协作：及时与医师、临床药师沟通患者的跌倒风险，尽量减少高跌倒风险药物的联用，对高风险患者优先选择跌倒风险更低的替代药物，根据患者病情及时调整药物剂量。（2分）3.参考答案：常见原因包括：（1）患者因素：意识障碍、谵妄、躁动导致自主翻身幅度过大或试图翻越床栏；婴幼儿协调能力差、活泼好动，无危险预判能力；老年患者平衡功能减退，熟睡中翻身移位。（2分）（2）照护因素：床栏未升起或固定不牢，床高设置不当，护士巡视频次不足，对陪护宣教不到位，陪护擅自离开或熟睡未察觉患者异动。（3）环境因素：病床床栏损坏、床轮未固定，床旁无防护软垫。（1分）预防核心环节：（1）精准评估：将3岁以下婴幼儿、意识障碍、谵妄、躁动患者列为坠床极高危人群，每班评估风险并交接防控措施。（1分）（2）设施安全：每周定期检查病床性能，确保床栏、刹车功能完好，高危患者床调至最低位，床侧放置厚度≥5cm的防坠软垫。（1分）（3）规范防护：婴幼儿卧床时必须升起双侧床栏，进行换尿布、喂奶等操作时手始终不离开患儿；谵妄躁动患者优先采用非约束防坠措施，必要时规范使用保护性约束，避免约束过紧或固定不当。（1分）（4）宣教与巡视：强化对陪护的防坠床宣教，明确告知“不单独留患者在床上、不擅自放下床栏”的核心要求；在夜间、陪护换班、午间熟睡等时段加强巡视，及时发现风险隐患。（2分）4.参考答案：（1）现场评估：护士发现患者跌倒/坠床后立即奔赴现场，第一时间评估患者意识、生命体征、受伤部位及严重程度，初步判断有无颅脑损伤、脊柱骨折、内脏损伤，避免盲目搬动造成二次损伤。（2分）（2）协同处置：立即通知值班医师，配合医师开展伤情检查与处置，根据需要予吸氧、建立静脉通路、监测血糖等，根据伤情采取对应处理：无损伤者协助回床休息，密切观察24小时神志、生命体征变化；轻度皮肤损伤、软组织挫伤予局部消毒、冷敷；疑似严重损伤者予妥善固定，遵医嘱完善影像学检查、请专科会诊，出现心跳呼吸骤停时立即启动心肺复苏流程。（2分）（3）上报记录：根据伤害等级按规定时限上报护士长、护理部，客观、准确记录事件发生的时间、地点、诱因、患者受伤情况、处置措施及转归，完成不良事件系统上报，不得迟报、瞒报。（2分）（4）沟通改进：及时与患者及家属沟通事件情况，做好解释安抚和后续注意事项告知；事件发生后1周内科室开展根因分析，从流程、培训、设施等方面查找漏洞，落实针对性整改，避免同类事件重复发生。（2分）五、案例分析题1.参考答案：（1）该患者的跌倒高危因素包括：①患者自身因素：78岁高龄，脑梗死恢复期存在平衡功能障碍，既往1年前跌倒史（为跌倒最强独立预测因素，有跌倒史患者再次跌倒风险升高3倍），行走需助行器辅助，夜间如厕时意识朦胧，平衡反应能力下降；（2分）②药物因素：联合使用3类高跌倒风险药物，硝苯地平作为钙通道阻滞剂可诱发体位性低血压，胰岛素可导致夜间低血糖，艾司唑仑作为苯二氮卓类药物可引起头晕、共济失调、夜间警觉性下降，三者联