2026年医保知识考试及答案-医保欺诈防范法律法规试题

2026年医保知识考试及答案：医保欺诈防范法律法规试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国专门规范医疗保障基金使用监督管理的行政法规是？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国刑法》D.《基本医疗卫生与健康促进法》2.定点医药机构通过虚构医药服务骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下3.参保人员以骗取医保基金为目的，将本人医保凭证交由他人冒名使用造成基金损失的，医保行政部门可暂停其医疗费用联网结算的期限为？A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月4.医保欺诈行为涉嫌构成犯罪的，医保行政部门应当将案件移送至哪个机关处理？A.卫生健康行政部门B.市场监督管理部门C.公安机关D.纪检监察机关5.根据全国人大常委会立法解释，以欺诈手段骗取医保基金的，构成哪一罪名？A.贪污罪B.诈骗罪C.职务侵占罪D.挪用公款罪6.我国诈骗罪“数额较大”的全国最低立案标准为（）元，各地可根据经济水平在法定区间内调整。A.1000B.3000C.5000D.100007.定点医药机构拒绝医保行政部门监督检查且拒不改正的，由医保行政部门处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下8.下列关于医保基金举报奖励的说法，正确的是？A.所有举报都必须给予奖励B.匿名举报经查证属实且能确认举报人身份的，可按规定给予奖励C.举报奖励金额最高不超过10万元D.定点医药机构内部员工举报的，不得给予奖励9.定点医疗机构通过“挂床住院”方式骗取医保基金的，属于下列哪种欺诈情形？A.虚构医药服务项目B.串换医疗服务设施C.冒用参保人员身份D.过度诊疗10.医疗保障行政部门开展基金监管执法时，执法人员不得少于几人？A.1人B.2人C.3人D.4人11.下列主体中，不属于医保基金使用直接监督管理对象的是？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.商业保险公司（未受医保委托经办业务）12.全国统一的医疗保障服务热线（含医保欺诈举报投诉渠道）是？A.12333B.12345C.12393D.1231513.定点医药机构因骗取医保基金被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人或者实际控制人多少年内不得重新申请医保定点？A.1年B.3年C.5年D.终身14.医保行政部门调查医保欺诈案件时，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，有权采取什么措施？A.没收B.销毁C.封存D.拍卖15.下列不属于医保欺诈行为的是？A.串换药品、医用耗材骗取医保基金B.冒用参保人员身份就医结算C.为急诊参保人员提供超目录诊疗服务并按规定自费结算D.诱导参保人员虚开费用单据二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于定点医疗机构医保欺诈行为的有？A.虚构住院服务（挂床住院）骗取医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目骗取医保基金C.为参保人员提供合理必要的诊疗服务D.诱导参保人员虚假就医、虚开费用单据2.下列属于参保人员医保欺诈行为的有？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用骗取医保待遇B.使用他人医保凭证冒名就医购药C.伪造病历资料骗取医保基金D.重复享受医保待遇骗取基金3.医疗保障行政部门对医保欺诈行为进行调查时，可以采取的措施有？A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、复制相关病历、会计凭证等资料C.对可能被转移、隐匿的资料予以封存D.直接冻结涉嫌欺诈的单位银行账户4.下列关于医保欺诈行为法律责任的说法，正确的有？A.定点医药机构骗取医保基金的，需退回骗取金额，并处2倍以上5倍以下罚款B.参保人员骗取医保待遇的，可暂停其3至12个月的联网结算C.涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任D.定点医药机构从业人员有执业资格的，可由主管部门吊销执业资格5.医保基金举报奖励不予发放的情形包括？A.举报内容不清，无法查证的B.举报的违法行为已被医保行政部门掌握的C.举报人采用非法手段获取证据的D.医保行政部门工作人员利用职务便利举报的6.定点零售药店的下列行为中，属于医保欺诈的有？A.为非定点药店代刷医保凭证结算B.串换药品（将保健品串换为医保目录内药品）结算C.凭处方为参保人员配售医保药品D.虚构药品销售记录骗取医保基金7.医保欺诈行为的常见表现形式包括？A.冒名就医、购药B.挂床住院、虚假住院C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.虚开医药费用票据8.下列关于医保欺诈刑事责任的说法，正确的有？A.骗取医保基金数额达到当地诈骗罪“数额较大”标准的，以诈骗罪定罪处罚B.两人以上共同故意实施医保欺诈的，可能构成共同犯罪C.医保欺诈行为构成犯罪的，仍需承担退回基金、行政罚款等行政责任D.犯罪嫌疑人主动退赃退赔的，可依法从轻或减轻处罚9.医保经办机构的下列行为中，属于违法违规且可能造成基金损失的有？A.为不符合条件的机构定点提供便利B.克扣或者拒不按时支付医保待遇C.丢失或者篡改缴费记录、待遇支付记录D.严格审核医药费用单据10.社会公众可以通过下列哪些渠道举报医保欺诈行为？A.拨打12393医保服务热线B.前往当地医保行政部门现场举报C.通过国家医保局官方网站举报入口提交D.寄送书面举报材料至医保部门三、判断题（每题2分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国第一部专门针对医保基金监管的行政法规。2.定点医药机构为参保人员提供医保目录外的医药服务，一律属于医保欺诈行为。3.参保人员将自己的社保卡借给亲戚看病使用，只要亲戚支付了自付部分，就不算违法。4.医保行政部门在调查医保欺诈案件时，可以委托符合条件的第三方机构开展审计、鉴定等工作。5.匿名举报的医保欺诈线索，医保部门可以不予受理。6.单位可以构成诈骗罪的犯罪主体，因此定点医疗机构实施医保欺诈的，一律以单位诈骗罪定罪处罚。7.定点零售药店可以用医保个人账户资金销售化妆品、生活用品等非医疗物品。8.医疗保障基金使用监督管理应当坚持政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。9.参保人员骗取医保待遇构成犯罪的，只需承担刑事责任，无需退回骗取的医保基金。10.定点医药机构对医保行政部门作出的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某区医保局在日常稽核中发现，辖区内某民营医院2025年1月至6月期间，通过办理虚假住院、挂床住院的方式，累计骗取医保基金支出18万元。经查，该医院院长李某是上述行为的主要组织者，相关医生王某参与伪造病历。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，回答下列问题：（1）该医院的行为属于什么性质？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些处理？（3）对李某和王某的行为，医保行政部门可提请相关部门作出哪些处理？2.参保人员张某（已退休，享受职工医保待遇）为谋取非法利益，将本人社保卡交由无医保的朋友刘某使用，刘某冒用张某身份在某定点医院住院治疗，产生医保基金支出4.2万元。此外，张某还多次用自己的社保卡到定点零售药店开具大量医保目录内药品，转卖给药贩子获利1.5万元。请结合相关法律法规，回答下列问题：参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：A、C、D均为法律层级，只有《医疗保障基金使用监督管理条例》是专门针对医保基金监管的行政法规，2021年5月1日起施行。2.答案：B3.答案：B4.答案：C5.答案：B解析：2014年全国人大常委会明确，骗取养老、医疗等社会保险金的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为，按诈骗罪定罪处罚。6.答案：B7.答案：A8.答案：B解析：A错误，只有线索清晰、经查证属实的举报才予奖励；C错误，举报奖励最高可达100万元；D错误，内部员工举报符合条件的可享受奖励，部分地区还会提高奖励比例。9.答案：A10.答案：B解析：依据《行政处罚法》规定，行政机关在调查或者进行检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员出示证件。11.答案：D12.答案：C解析：12333是人社服务热线，12345是政务服务便民热线，12315是市场监管投诉举报热线，12393是全国统一医保服务热线。13.答案：B14.答案：C15.答案：C二、多项选择题1.答案：ABD解析：C选项属于合法诊疗行为，不构成欺诈。2.答案：ABCD3.答案：ABC解析：D选项错误，冻结银行账户需申请人民法院强制执行，医保行政部门无权直接实施。4.答案：ABCD5.答案：ABCD6.答案：ABD解析：C选项是定点零售药店的合法经营行为。7.答案：ABCD8.答案：ABCD解析：A选项，我国诈骗罪“数额较大”标准为3000元至1万元以上，各地可根据经济发展水平在区间内确定本地标准。9.答案：ABC10.答案：ABCD三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：只要事先征得参保人员或其家属同意，由参保人员自费承担的，不属于欺诈。3.答案：错误解析：将医保凭证交由他人冒名使用属于违规行为，以骗取医保基金为目的的还构成欺诈，需承担法律责任。4.答案：正确5.答案：错误解析：匿名举报只要线索清晰、事实明确，医保部门应当受理，经查证属实的还可按规定给予奖励。6.答案：错误解析：我国刑法规定诈骗罪的主体为自然人，单位不能构成诈骗罪，定点医疗机构实施欺诈的，追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的诈骗罪刑事责任。7.答案：错误解析：个人账户资金只能用于支付符合规定的医药费用，套取个人账户资金用于非医疗支出属于医保欺诈或违规行为。8.答案：正确9.答案：错误解析：行政责任（退回基金、罚款）与刑事责任并行不悖，即使构成犯罪，仍需退回骗取的医保基金。10.答案：正确四、案例分析题1.答案：（1）该医院的行为属于骗取医疗保障基金支出的医保欺诈行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定。（2分）（2）医保行政部门应当作出以下处理：①责令该医院退回骗取的医保基金18万元；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（2分）③责令该医院暂停相关科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的可解除医保服务协议。（2分）（3）对李某、王某，医保行政部门可提请卫生健康行政部门依法吊销其执业证书；（1分）涉嫌构成诈骗罪的，移送公安机关依法追究刑事责任。（1分）解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下医保服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门吊销执业资格。本案中骗取金额18万元已达到诈骗罪“数额巨大”标准，相关责任人需承担刑事责任。2.（1）张某的行为是否构成医保欺诈？请说明理由。（2）医保行政部门应当对张某作出哪些行政处罚？（3）张某的行为是否构成犯罪？为什么？2.答案：（1）张某的行为构成医保欺诈。（1分）理由：张某以非法占有为目的，实施了两项欺诈行为：一是将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失；二是利用享受医保待遇的机会转卖药品骗取医保基金，均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的骗取医保基金支出的情形。（3分）（2）医保行政部门应当作出以下处罚：①责令张某退回骗取的医保基金共计5.7万元（4.2万元+1.5万元）；（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（1分）③暂停张某3个月至12个月的医疗费用联网结算。（1分）（3）张某的行为构成诈骗罪。（1分）理由：张某