上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案

上海市基本医疗保险监督管理办法试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，负责本市基本医疗保险监督管理工作的部门是？A.上海市卫生健康委员会B.上海市医疗保障局C.上海市财政局D.上海市市场监督管理局答案：B解析：市医疗保障部门是本市基本医疗保险监督管理工作的主管部门，区医疗保障部门负责本辖区内的相关工作。2.下列哪项属于定点医药机构违规使用医保基金的行为？A.为参保人员合理诊疗B.将非医保支付范围的费用串换为医保支付C.如实提供医疗文书D.按照规定保管财务账目答案：B解析：串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是典型的骗取医保基金行为，属于重点查处情形。3.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.3个月以上12个月以下D.6个月以上12个月以下答案：C解析：根据基金使用监管相关规定，将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，责令退回，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。4.医保监督管理部门实施监督检查时，执法人员不得少于多少人？A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B解析：行政执法一般要求执法人员不少于2人，并主动出示执法证件，保证程序合法。5.定点医药机构通过虚构医疗服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上答案：B解析：对骗取医保基金支出的行为，行政执法实践中普遍适用骗取金额2倍以上5倍以下的罚款标准。6.下列哪项不属于医保监督管理部门可以采取的监督检查措施？A.进入现场检查B.询问有关人员C.复制有关资料D.查封扣押与违法行为无关的个人生活物品答案：D解析：监督检查措施应当与医保基金使用监督管理事项直接相关，不得随意查封、扣押与违法行为无关的个人生活物品。7.对违反医保服务协议的定点医药机构，医保经办机构可以依据协议采取的措施不包括？A.约谈B.警告C.暂停医保费用结算D.解除医保服务协议答案：B解析：约谈、暂停医保费用结算、解除医保服务协议属于协议管理手段；警告是行政处罚，由医疗保障行政部门依法定程序作出。8.任何单位和个人有权对违反医保监督管理办法的行为向医保部门举报。对查证属实的举报，医保部门应当如何处理？A.不公开B.给予精神奖励C.按规定给予奖励D.书面表扬答案：C解析：为鼓励社会监督，办法规定对查证属实的举报，按照有关规定给予举报人奖励。9.下列哪类信息不属于医保监督管理部门应当依法公开的？A.定点医药机构名单B.医保基金收支情况C.监督检查结果D.参保人员个人健康信息答案：D解析：参保人员个人健康信息属于个人隐私，依法应当保密；其他三项属于应主动公开的监督信息。10.智能监控系统发现定点医药机构可能存在违规使用医保基金情形的，医保监督管理部门应当如何处理？A.直接罚款B.进行现场检查或进一步核实C.直接解除协议D.通知公安拘留答案：B解析：智能监控发现的线索需要进一步核实，不能直接作出处理，应通过现场检查、查阅资料等方式确认后依法处理。二、多项选择题（每题4分，共20分）1.根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，基本医疗保险监督管理工作应当遵循哪些原则？A.合法B.公平C.公正D.高效答案：ABCD解析：医保基金监督管理应当坚持合法、公平、公正、高效的原则，保障基金安全，维护参保人员合法权益。2.下列哪些行为属于参保人员违规使用医保基金？A.将本人医疗保障凭证转借他人就医B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医保待遇的机会转卖药品D.伪造医疗文书骗取医保待遇答案：ABCD解析：四项行为均违反医保基金使用管理规定，属于骗取或不当使用医保基金，应当依法承担相应法律责任。3.下列哪些属于医保监督管理部门实施监督检查时可以采取的措施？A.进入定点医药机构现场检查B.询问有关人员并要求说明情况C.查阅、复制与医保基金使用有关的资料D.对违规机构直接吊销营业执照答案：ABC解析：吊销营业执照属于市场监督管理部门职权，医保监督管理部门无权直接实施；其他三项是依法可采取的措施。4.定点医药机构骗取医保基金支出的，可能承担哪些法律责任？A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务D.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分答案：ABCD解析：上述处理措施属于行政责任，情节严重的还可能涉及解除协议、吊销许可证件，构成犯罪的追究刑事责任。5.医保信用管理包括哪些内容？A.建立定点医药机构信用档案B.对定点医药机构进行信用评价C.将信用评价结果与协议管理挂钩D.定期公布信用评价结果答案：ABCD解析：信用监管是医保基金监管的重要手段，建立健全信用档案、评价及结果运用制度，对违规行为实施联合惩戒。三、判断题（每题1分，共10分）1.市医疗保障部门负责全市基本医疗保险监督管理工作，区医疗保障部门无监督管理职责。答案：错误解析：区医疗保障部门负责本辖区内基本医疗保险监督管理工作，并非无监督管理职责。2.参保人员只能在一家定点医疗机构就医。答案：错误解析：参保人员可按规定在任意定点医疗机构和定点零售药店就医购药，不受机构数量限制。3.定点医药机构不得通过串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金。答案：正确4.医保监督管理部门实施监督检查时，可以查阅、复制与医保基金使用有关的资料。答案：正确5.对举报属实且符合奖励条件的举报人，医保部门应当给予奖励。答案：正确6.定点医药机构被暂停医保结算期间，仍可以继续为参保人员提供医保直接结算服务。答案：错误解析：暂停医保结算期间，该机构不得提供医保直接结算服务，否则属于违规。7.参保人员死亡后其医疗保障凭证仍可由家属继续使用。答案：错误解析：参保人员死亡后，医疗保障凭证自动失效，任何人不得冒用、继续使用。8.医保监督管理部门应当建立健全智能监控制度，运用信息技术手段对医保基金使用进行实时监测。答案：正确9.定点医药机构违反医保服务协议的，医保经办机构只能解除协议，不能约谈。答案：错误解析：经办机构可以根据违约情形采取约谈、限期整改、暂停结算、解除协议等多种协议处理措施。10.医保基金使用监督管理纳入政府绩效考评体系。答案：正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述定点医药机构在提供医药服务时，应当遵守的基本要求。答案：定点医药机构应当遵守以下基本要求：(1)如实记录就医诊疗和购药等相关信息，并按规定上传医保结算数据；(2)核验参保人员医疗保障凭证，防止冒名就医、购药；(3)不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(4)不得提供虚假证明材料，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)不得将非医保支付范围的费用纳入医保结算；(6)按照规定保管医疗文书、财务账目、结算凭证等资料。解析：该题考查定点医药机构的基本义务，核心是确保医保基金使用真实、合法、有效。2.简述医保监督管理部门实施监督检查时可以采取的措施（至少列出4项）。答案：医保监督管理部门实施监督检查时，可以依法采取下列措施：(1)进入被检查单位的经营场所、办公场所等进行现场检查；(2)询问有关人员，要求其对检查事项作出说明；(3)要求被检查单位提供与检查事项相关的文件、资料，并作出解释和说明；(4)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；(5)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(6)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；(7)法律、法规规定的其他措施。解析：监督检查措施应当依法实施，并限于与医保基金监督管理有关的范围，不得损害被检查单位合法权益。3.参保人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，应当承担什么法律责任？答案：参保人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，应当承担以下法律责任：(1)由医疗保障行政部门责令改正；(2)造成医保基金损失的，责令退回；(3)暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；(4)属于国家工作人员、党员等特殊身份的，依法给予处分；(5)构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。解析：该行为直接破坏医保基金使用管理秩序，根据情节轻重适用行政责任与刑事责任的衔接。五、案例分析题（共20分）某定点零售药店为增加营业额，与附近社区卫生服务站医生串通，由医生将非医保支付范围的保健品按医保药品开具处方，药店通过串换药品名称上传医保结算系统，骗取医保基金共计58,000元。医保监督管理部门查实后，准备处理。问题：1.该定点零售药店的行为属于什么性质？为什么？（6分）2.对定点零售药店可以依法作出哪些处理？（8分）3.对参与串通的医生应如何处理？（6分）答案：1.该定点零售药店的行为属于骗取医保基金支出的违法行为。理由：药店与医生串通，将非医保支付范围的保健品串换为医保药品进行结算，属于虚构医药服务项目、串换药品骗取医保基金的情形，客观上造成医保基金损失58,000元，违反了医保基金使用监督管理规定。2.对定点零售药店可以依法作出下列处理：(1)责令退回骗取的医保基金58,000元；(2)处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；(3)责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；(4)情节严重的，解除医保服务协议；(5)对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；(6)涉嫌犯罪的，移送司法机关依