2026年黑龙江省大庆市临床执业医师试题(实践技能)(附答案)

2026年黑龙江省大庆市临床执业医师试题(实践技能)(附答案)一、病史采集简要病史：男性，45岁，反复上腹痛2个月，加重3天。要求：根据主诉，围绕主诉展开询问，现病史、相关病史需涵盖必要的诊断线索。（一）现病史1.诱因：发病前2个月内有无饮食不规律（如饮酒、辛辣刺激食物）、情绪波动、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？加重前3天是否有明确诱因（如暴饮暴食、受凉）？2.腹痛特点：①部位：是否为中上腹？有无放射至背部或肩部？②性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛？③程度：能否耐受？加重后是否影响进食或睡眠？④发作时间：是否与进餐相关（如餐后痛或饥饿痛）？是否呈周期性（如秋冬或冬春季节发作）？⑤缓解方式：是否服用抗酸药（如奥美拉唑）或进食后缓解？加重后上述方式是否仍有效？3.伴随症状：是否有反酸、烧心、嗳气？有无恶心、呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物或隔夜宿食）？有无呕血或黑便？有无食欲减退、体重下降（具体数值）？有无发热、黄疸？4.诊疗经过：发病以来是否就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部超声）？结果如何？是否用过药物（如抑酸剂、胃黏膜保护剂）？疗效如何？5.一般情况：发病以来睡眠、精神状态、大便性状（颜色、次数）、尿量有无变化？（二）相关病史1.既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史？有无糖尿病、高血压等慢性病？有无手术史？2.个人史：是否吸烟（年限、每日支数）？饮酒史（年限、每日饮酒量，白酒/啤酒）？饮食是否规律？3.家族史：家族中有无胃癌、消化性溃疡病史？二、病例分析病历女性，58岁，“间断性胸骨后烧灼感伴反酸3年，加重1周”就诊。3年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，多发生于餐后1小时，偶夜间平卧时发作，伴反酸，无胸痛、吞咽困难。曾自服“铝碳酸镁”缓解，未系统诊治。1周前因进食辛辣食物后上述症状加重，每日发作2-3次，伴嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，食欲、体重无明显变化。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。（一）诊断胃食管反流病（非糜烂性反流病）（二）诊断依据1.症状：间断性胸骨后烧灼感伴反酸3年，餐后1小时及夜间平卧时发作，抗酸药可缓解；近期因饮食诱因加重，伴嗳气。2.体征：无明显阳性体征（腹软无压痛，肝脾未触及）。3.病程：症状反复，无报警症状（如吞咽困难、体重下降、呕血黑便）。（三）鉴别诊断1.反流性食管炎：需胃镜检查明确是否存在食管黏膜破损（本病例未提示内镜下黏膜糜烂，暂考虑非糜烂性）。2.心绞痛：胸骨后烧灼感需与心源性胸痛鉴别，但患者无胸痛、心悸，无高血压、冠心病史，症状与体位、进食相关，不支持。3.食管癌：多有进行性吞咽困难、体重下降，本病例无相关表现，可能性小。4.功能性消化不良：可表现为餐后不适，但通常无反酸、烧心，需胃镜排除器质性病变后诊断。（四）进一步检查1.胃镜及活组织检查：明确食管黏膜是否有糜烂、溃疡，排除食管癌等器质性疾病。2.24小时食管pH监测：了解酸反流的频率、时间，与症状的相关性。3.食管测压：评估食管下括约肌（LES）压力及食管蠕动功能。4.心电图、心肌酶：排除心源性胸痛（虽可能性低，但需常规筛查）。（五）治疗原则1.生活方式调整：避免高脂、辛辣、咖啡、巧克力等食物；餐后2小时内避免平卧；抬高床头15-20cm；控制体重。2.药物治疗：①抑酸治疗：首选质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid），疗程8周；②促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid），改善食管蠕动及胃排空；③黏膜保护剂（如铝碳酸镁），缓解症状。3.随访：若规范治疗后症状未缓解，需复查胃镜或调整治疗方案。三、体格检查（一）甲状腺触诊（前位触诊法）操作步骤：1.体位：患者取坐位，检查者站于患者前方，嘱患者头稍低，放松颈部肌肉。2.手法：检查者双手拇指置于患者甲状软骨下方（环状软骨水平），其余四指分置于颈部两侧。3.触诊右叶：用左手拇指将气管推向左侧，右手示指、中指、环指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱患者做吞咽动作，感觉甲状腺随吞咽上下移动。4.触诊左叶：用右手拇指将气管推向右侧，左手示指、中指、环指向后推挤甲状腺左叶，拇指在左侧胸锁乳突肌前缘触诊，同样配合吞咽动作。5.记录：甲状腺大小（是否肿大，分度）、质地（软/韧/硬）、表面（光滑/结节）、压痛、震颤（有无）。注意事项：①动作轻柔，避免引起患者不适；②吞咽动作需配合准确，确保触诊到甲状腺移动；③双侧对比检查；④若触及结节，需描述位置、大小、活动度、与周围组织是否粘连。（二）脾脏触诊（仰卧位单手触诊法）操作步骤：1.体位：患者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，检查者站于患者右侧。2.手法：右手掌平放于患者左侧腹部，与左肋弓大致呈垂直方向，示指前端指向肋弓，自脐水平开始，随患者腹式呼吸（呼气时手指压向腹深部，吸气时手指缓慢向肋弓方向推进）。3.触诊：若脾脏肿大，在吸气时可触及脾脏下缘，需注意其大小（肋下几厘米）、质地、边缘、表面是否光滑、有无压痛。4.鉴别：若平卧位未触及，可嘱患者右侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，重复触诊（双手触诊法：左手绕过患者腹前方，手掌置于左腰部第7-10肋处，向前托起脾脏，右手同前触诊）。注意事项：①避免将左肾或结肠脾曲误为脾脏（脾脏有明显切迹，随呼吸移动，左肾位置深，无切迹；结肠脾曲触之质韧，无切迹）；②脾脏轻度肿大时需仔细触诊，必要时采用右侧卧位；③记录肿大程度（轻度：肋下＜2cm；中度：2cm至脐水平线；重度：超过脐水平线或前正中线）。四、基本操作手术区消毒（以胃大部切除手术为例，患者仰卧位）操作步骤：1.准备：戴帽子、口罩，洗手（快速手消毒液擦拭）。检查消毒用品（碘伏或碘酊+75%酒精）、消毒钳、棉球。2.暴露术区：充分暴露上腹部，范围上至两乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线。3.消毒顺序：以手术切口（上腹正中切口）为中心，由内向外环形消毒。第一遍从切口中心开始，向周围扩展至边缘；第二遍、第三遍范围略小于前一遍（若为感染或肛门区手术则由外向内消毒）。4.消毒范围：上界平乳头连线，下界至耻骨联合，左侧过腋后线，右侧过腋后线。5.消毒次数：通常3遍，每遍方向一致，棉球蘸取消毒液适量，避免流滴。6.注意事项：①消毒时右手持消毒钳，左手持棉球，不可用手直接接触棉球；②皮肤有油脂或胶布痕迹时，先用汽油或松节油清除；③消毒过程中，消毒钳前端不可低于手持部，避免污染；④若为腹部手术，肚脐需重点消毒（用棉球深入脐窝擦拭）；⑤消毒完成后，脱手套（若戴手套），整理物品。五、辅助检查结果判读（一）心电图患者男性，62岁，突发胸痛2小时。心电图显示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。诊断及依据：诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。依据：①典型胸痛症状（突发持续2小时）；②V1-V4导联（前壁对应导联）ST段弓背向上抬高≥0.1mV；③伴对应导联（Ⅰ、aVL）ST段压低（镜像改变）。（二）X线胸片患者女性，35岁，发热、咳嗽、咳痰3天，咳铁锈色痰。胸片显示：右肺中叶可见大片致密影，边缘模糊，密度均匀，肺纹理被遮盖，肋膈角清晰。诊断及依据：诊断：大叶性肺炎（充血水肿期或红色肝变期）。依据：①临床表现（高热、铁锈色痰）；②X线示肺叶/肺段实变影（右中叶大片致密影），密度均匀，边界模糊，无空洞及胸腔积液（肋膈角清晰）。（三）实验室检查患者男性，40岁，乏力、面色苍白1个月。血常规：Hb75g/L，RBC3.2×10¹²/L，MCV78fl，MCH24pg，MCHC280g/L，WBC6.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；血清铁5μmol/L（正常8-30μmol/L），总铁结合力70μmol/L（正常45-72μmol/L），铁蛋白8μg/L（正常20-200μg/L）。诊断及依据：诊断：缺铁性贫血（中度）。依据：①小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L）；②血清铁降低，总铁结合力升高（转铁蛋白饱和度降低）；③铁蛋白降低（储存铁减少的敏感指标）；④临床表现（乏力、面色苍白）。（四）腹部B超患者男性，55岁，右上腹阵发性绞痛3小时，