医疗医学创伤病人的护理

护理专题创伤病人的护理分类·急救·评估·护理汇报人护理部日期2026年09月课程导览01创伤认知与急救分类标准与黄金救治时效02护理评估与监测标准化工具与动态观察03并发症防控感染血栓与器官功能保护04护理措施落实全程护理与康复指导创伤认知与急救识别创伤类型，抢抓救治时效分类是判断的起点，时效是生命的刻度01创伤定义与致伤因素分类“创伤指外力作用导致身体组织或器官损伤，按致伤因素可分为

五大类”—定义导语机械性创伤在临床最为常见，复合伤伤情复杂、救治难度大致伤因素分类一览致伤因素常见类型机械性擦伤、割刺伤、挫伤、骨折脱位、挤压伤热力性烧伤、冻伤化学性强酸强碱灼伤、腐蚀性中毒电击伤电流致组织灼伤、心脏骤停复合伤爆炸伤合并机械损伤与烧伤开放程度与损伤部位分类开放性创伤3项皮肤黏膜完整性被破坏伤口暴露易感染处理原则需及时清创闭合性创伤3项皮肤完整内部组织受损警惕隐性出血与血肿按损伤部位分类5项头部脑震荡、颅骨骨折、颅内出血，可能危及生命胸部肋骨骨折、气胸、肺挫伤，影响呼吸功能腹部肝脾破裂、肠穿孔，需紧急手术干预四肢骨折、关节脱位，影响活动能力脊柱脊髓椎体骨折或脊髓受压，可能造成瘫痪创伤严重程度分级严重程度分级直接决定救治优先级与资源调配顺序轻微轻度创伤仅影响皮肤或浅表组织，如轻微擦伤、小割伤，可自行处理。较重中度创伤涉及深层肌肉、骨骼或少量出血，需医疗干预，如清创缝合。危急重度创伤伴大出血、休克、多器官损伤或生命体征不稳，需紧急救治。黄金一小时与急救时机时机层级时间窗白金时间5~20分钟黄金时间1小时白银时间6小时白布单时间6小时以上创伤后前

10分钟正确的现场处置可显著降低死亡率，成人每分钟失血超500毫升即可危及生命黄金一小时由创伤医学之父亚当斯·考利提出，指伤后1小时内进行确定性救治手术的最佳时间窗X-ABCDE院前急救原则最新国际急救指南将止血置于首位，因大出血3分钟

即可致命X止血：果断控制致命性出血出血是院前首要死因，先止血、后包扎，为后续救治争取时间。止血伤口喷血或肢体肿胀时，果断控制致命性出血气道清除口腔异物血块，昏迷者托起下颌保护气道呼吸观察胸廓起伏，一侧鼓一侧瘪警惕气胸循环触摸脉搏、观察脸色，优先输血而非猛灌生理盐水神经拍肩观察反应，检查瞳孔对光反射暴露全身检查后立即盖被保温，失血者最怕冷XABCDE院前急救现场关键决策不做错，比多做更重要环境、止血、红线三线并行，先判环境，再控出血，不越红线。每一步决策都以避免二次伤害为前提。先保安全环环境优先研判危险源车流、明火、漏电、有毒气体环境→必须整体平移转移环境安全严格原地制动；疑似脊柱骨盆损伤者不可翻身拖拽止分层精准止血四肢出血敷料覆盖后加压包扎，患肢抬高至心脏平面以上胸腹穿透仅作外部防护，禁止直接压迫重要器官止血带仅限四肢大动脉出血且加压无效时使用线严守急救红线禁忌严禁擅自取出嵌入异物，严禁喂水喂食警示约40%脊柱损伤患者因不当搬动导致脊髓二次损伤护理评估与监测评估快一步，救治稳一分动态观察是识别病情恶化的第一道防线02护理评估的原则与时机评估内容涵盖生命体征、意识状态、气道通畅度、出血情况、神经功能、疼痛程度、心理状态、合并伤八大维度，各维度均需量化记录评估贯穿护理全程，快速识别、动态跟进是保障患者安全的关键评估目的4项快速识别高危患者指导急救措施监测病情变化预防并发症评估时机3项首次评估：入院后5分钟

内完成动态评估：病情变化时每30分钟

一次严重创伤：每15分钟

一次，直至病情稳定生命体征评估标准异常阈值是启动干预的触发点，统一标尺，快速识别。指标异常阈值处理要点血压收缩压

<90mmHg

或舒张压

<60mmHg立即启动液体复苏心率>120次/分

或

<60次/分排查感染或出血呼吸>30次/分

或

<10次/分准备气管插管血氧指脉氧

<88%紧急气管插管体温>38.5℃

或

<35℃物理降温或加盖保温毯生命体征需记录每小时变化趋势，异常即触发干预流程意识状态评估规范意识变化是颅内伤情的重要信号，动态评估须分秒必争GCS评分评估格拉斯哥昏迷评分两名护士交叉核对，确保睁眼、言语、肢体运动记录准确GCS评分

≤8分

通常认为气道不安全，须予以气道保护动态评分变化需标注时间，GCS下降

2分以上

须立即启动专科会诊瞳孔与定向力评估神经系统急症筛查双侧瞳孔不等大或直径

>5mm

需警惕颅内出血，立即行头颅CT检查出现谵妄、昏迷或意识突然丧失，需排除脑疝、癫痫等急症定向力评估针对时间、地点、人物，障碍者重点关注老年及多发伤患者评估工具与评分系统创伤指数TI1971由Kirkpatrick于1971年提出涵盖受伤部位、损伤类型、循环状态、呼吸状况、意识水平五大参数总分0至25分0至7分轻伤，建议常规处理8至17分中重度伤，需优先转运17分及以上极重伤，应立即启动多学科抢救流程CRASHPLAN评估法9部位九大部位循环呼吸腹部脊柱头部骨盆四肢动脉神经核心价值逐项检查上述部位，帮助避免遗漏重要伤情评估价值客观量化两大工具协同创伤指数TI提供量化评分，CRASHPLAN保障系统检查，共同支撑伤情评估。量化评分提升伤情判断的客观性，为分级处置提供统一标准。动态观察护理要点许多创伤患者病情会在短时间内迅速恶化，静态评估可能导致漏诊误诊“动态观察是识别病情恶化的第一道防线”研究表明，及时准确的伤情评估可使创伤患者死亡率显著降低危重征象监测关注颅内压增高、出血性休克等可在短时间内恶化的危重情况感染指标监测建立床旁微生物培养制度，动态监测感染指标神经系统评估每日评估

3次，记录瞳孔对光反射变化时间内环境监测血糖控制在

4.4至6.1mmol/L，血钠维持

135mmol/L

以上并发症防控预防在先，防患未然并发症防控是创伤护理的核心战场03感染预防与伤口管理感染是创伤后最常见的并发症，重度可致败血症、感染性休克清创与无菌操作是感染防控核心清创与换药2项及时正确清创，清除异物、坏死组织和细菌严格无菌操作换药，保持敷料清洁干燥，渗血渗液及时更换抗生素使用2项根据创伤类型与污染程度合理使用抗生素按规定剂量和疗程，避免滥用隔离与消毒2项建立消毒隔离措施，进入高危区域必须更换防护装备医疗器械使用后先浸泡30分钟再进行常规灭菌深静脉血栓防治CAPRIS评分法对患者进行风险分级足背动脉搏动监测每日记录搏动情况按风险分级实施差异化干预风险分级分值干预措施极高危4分及以上间歇充气加压装置，每8小时充气1次高危2至3分梯度压力袜，持续佩戴低危—鼓励早期下床，每日踝泵运动紧急处理预案下肢肿胀伴皮温升高立即建立静脉通路，使用

低分子肝素双侧大腿围差超

3cm须紧急手术干预应激性溃疡防治高危因素筛查记录既往

胃病史

与

NSAIDs药物

使用史观察呕血颜色与性质，咖啡样呕吐物

需立即禁食持续黑便伴血红蛋白下降

超过20g/L

为禁食指征预防性干预颅脑损伤患者入院后立即使用质子泵抑制剂，如

泮托拉唑40mg

静脉滴注早期肠内营养患者需使用

胃动力药物

预防反流止血后

24小时

评估胃液潜血试验结果输血患者需同步监测凝血功能，PT延长超3秒

须补充冷沉淀多器官功能障碍监测呼吸系统200mmHg氧合指数低于

200mmHg

持续

4小时

以上核心阈值·200mmHg肾功能50%血肌酐上升幅度超

50%

并伴尿量低于

0.5ml/kg/h核心阈值·50%肝功能70μmol/L总胆红素超

70μmol/L

合并转氨酶升高

3倍核心阈值·70μmol/L凝血功能15秒PT延长超

15秒

或

INR大于1.5核心阈值·15秒呼吸泌尿与压疮预防呼吸道护理3项深呼吸与有效咳痰鼓励深呼吸与有效咳嗽咳痰，痰液黏稠者雾化吸入定时翻身拍背每2小时翻身拍背一次，由下向上、由外向内轻拍背部环境管理保持病房空气清新湿润，温湿度适宜每2小时翻身泌尿系统护理3项导尿管无菌维护留置导尿管严格无菌操作，保持引流通畅，防止扭曲受压定期更换器具每日更换集尿袋，导尿管每7至14天更换一次多饮水勤排尿鼓励多饮水，每日饮水量2000ml以上，自然冲洗尿路2000ml饮水压疮预防3项定时变换体位每1至2小时翻身一次，避免同一部位长时间受压规范翻身手法翻身避免拖、拉、推动作，保持皮肤清洁干燥使用减压装置受压部位使用气垫床等减压装置减压装置护理措施落实细节见真章，护理保健康每一项护理措施都是康复路上的基石04伤口护理与止血固定先救命，后治伤止血·包扎·固定正确处理伤口三步：先清洁、再包扎、后固定，每一步都关乎预后清洁3项生理盐水冲洗，动作轻柔消毒由中心向外周环形涂抹深部伤口

6至8小时

内清创缝合包扎3项浅表擦伤覆盖无菌纱布渗出多时用吸水性强的材料松紧适度，过紧影响血运，过松失去保护固定2项骨折或扭伤用夹板临时固定减少移动，避免二次损伤疼痛管理持续评估疼痛程度与部位疼痛评估评估方式评分法评分超7分立即镇痛疼痛程度与干预方式疼痛程度干预方式轻度心理安慰、转移注意力中度遵医嘱给予非甾体抗炎药重度使用强效镇痛药物镇痛管理要点观察不良反应密切观察药物不良反应管理目标提高患者

舒适度

与

治疗依从性心理护理与营养支持心理与营养是康复的重要支撑心理护理4项情绪疏导创伤突发易致恐惧、焦虑、紧张情绪沟通倾听建立良好沟通，耐心倾听诉求，给予心理支持与安慰信心树立解释病情与治疗方案，帮助树立战胜疾病信心持续关注严重创伤可能出现创伤后应激反应，需持续关注情绪变化营养支持3项代谢支持创伤增加机体代谢消耗，合理营养摄入有助于康复个性化方案根据病情与消化功能制定个性化方案均衡摄入保证蛋白质、碳水化合物、维生素与矿物质充足摄入功能锻炼与康复指导核心原则：早期活动是预防并发症与恢复功能的关键早期主动活动2项病情允许时，鼓励并协助患者尽早进行肢体活动非卧床患者可进行踝关节屈伸运动、股四头肌收缩舒张运动被动活动与基础护理2项不能自主活动者，护理人员定时进行被动肢体活动，促进血液循环定时翻身防止压疮，鼓励咳嗽咳痰，预防肺部并发症恢复期功能锻炼2项根据创伤部位和恢复情况，指导循序渐进的功能锻炼恢复期指导散步等轻柔活动，促进肢体功能恢复与生活自理能力提升特殊创伤处理要点冷冲15至2