学生人员重症病例流行病学调查表

学生人员重症病例流行病学调查表一、病例基本信息1.核心个人信息姓名：________性别：□男□女民族：________出生日期：____年____月____日身份证号码：________________________联系电话：________________________现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号户籍地：________________________身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m²（未成年学生需填写年龄别BMI百分位：____P）2.就学信息学段：□学龄前（托育/幼儿园）□小学□初中□高中/中职□大学/专科□研究生所在学校/托育机构全称：________________________学校统一社会信用代码：________学校地址：________________________年级班级：____年级____班学号：________住宿类型：□走住□校内住宿（宿舍楼栋/房间号：________）□校外租房（租住地址：________________________）入学日期：____年____月最近一次学校体检日期：____年____月3.监护人信息（18周岁以下未成年病例必填）监护人1姓名：________与病例关系：________联系电话：________工作单位：________________________现住址：________________________监护人2姓名：________与病例关系：________联系电话：________工作单位：________________________现住址：________________________4.既往健康状况（需核对入学体检档案、既往就诊记录确认，不得遗漏）（1）慢性基础疾病：□无□有，如有请逐项填写：①呼吸系统疾病：□支气管哮喘（最近1年发作频率：□≤1次/年□2-5次/年□≥6次/年；最近一次发作时间：____年____月____日；目前控制水平：□完全控制□部分控制□未控制；是否规律用药：□是□否；常用药物名称：________）□慢性支气管炎□支气管扩张□先天性肺发育异常□肺结核（□活动性□陈旧性；最近一次复查时间：____年____月）□过敏性鼻炎□腺样体肥大□其他：________②心血管系统疾病：□先天性心脏病（类型：________；是否行手术治疗：□是□否；手术时间：____年____月____日；术后心功能分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级）□病毒性心肌炎后遗症□心肌病□原发性高血压□川崎病合并冠状动脉病变□其他：________③内分泌与代谢性疾病：□1型糖尿病□2型糖尿病□肥胖（BMI≥28kg/m²或未成年年龄别BMI≥P95，已纳入上述BMI统计，此处勾选确认）□甲状腺功能减退/亢进□肾上腺皮质功能异常□遗传性代谢病□其他：________④免疫系统疾病：□原发性免疫缺陷病（具体类型：________）□继发性免疫缺陷（□长期糖皮质激素治疗□化疗/放疗□HIV感染□自身免疫病长期免疫抑制剂治疗□肾病综合征长期激素维持□其他：________）□系统性红斑狼疮□过敏性紫癜□类风湿关节炎□其他：________⑤神经系统疾病：□癫痫（最近一次发作时间：____年____月____日；是否规律服用抗癫痫药物：□是□否；控制情况：□完全控制□部分控制□未控制）□脑瘫□智力发育障碍□孤独症谱系障碍□热性惊厥史（最近一次发作时间：____年____月）□惊厥持续状态病史□其他：________⑥血液系统疾病：□急性淋巴细胞白血病□慢性白血病□再生障碍性贫血□免疫性血小板减少性紫癜□血友病□其他：________⑦消化与泌尿系统疾病：□肝硬化□炎症性肠病□慢性肾小球肾炎□慢性肾功能不全□肾病综合征□其他：________⑧其他疾病：□恶性肿瘤（确诊时间：____年____月；目前治疗阶段：□术后随访□化疗□放疗□靶向治疗）□器官/造血干细胞移植史（移植器官/干细胞来源：________；移植时间：____年____月____日；目前抗排斥方案：________）□近12个月内手术史（手术名称：________；手术时间：____年____月____日；术后恢复情况：□良好□恢复不佳）□近3个月创伤史□食物/药物过敏（过敏原：________；过敏表现：________）□其他：________（2）近6个月免疫功能检测结果：□未检测□检测结果异常（淋巴细胞计数：____×10^9/L；CD4+T细胞计数：____/μL；血清IgG定量：____g/L；其他异常：________）□检测结果正常二、发病与重症诊断过程1.首发症状与发病时间首发症状：□发热（最高体温：____℃；热型：□稽留热□弛张热□不规则热）□干咳□咳痰（痰色：□白痰□黄痰□血痰；痰量：____ml/日）□乏力□咽痛□鼻塞流涕□肌肉关节酸痛□腹痛腹泻□呕吐□头痛□意识改变□惊厥□呼吸困难□胸闷胸痛□心悸□皮疹□结膜充血□拒食/脱水（儿童）□其他：________发病日期：____年____月____日____时发病地点：________________________2.逐次就诊记录（按时间顺序填报，可附页）就诊次序就诊日期就诊医疗机构名称医疗机构级别首诊诊断核心检查结果处置方案转归1□村卫生室/社区诊所□社区卫生服务中心□二级医院□三级医院□私立医疗机构□口服药物（药物清单：________）□静脉输液（药物清单：________）□留观□住院□转院至2□村卫生室/社区诊所□社区卫生服务中心□二级医院□三级医院□私立医疗机构3本次调查疾病名称（如新型冠状病毒感染、甲型流感、手足口病、麻疹等）：________________________确诊日期：____年____月____日____时确诊医疗机构：________________________诊断为重症病例日期：____年____月____日____时诊断医疗机构：________________________符合官方重症诊断标准具体条款：________________________________________重症核心指标（入院时/确诊重症时）：静息未吸氧状态指脉氧饱和度：____%；氧合指数（PaO₂/FiO₂）：____mmHg；是否出现三凹征/鼻翼扇动：□是□否；是否出现意识障碍：□是□否；影像学病灶进展占肺野比例：□<1/3□1/3-2/3□>2/3；是否合并休克：□是□否；是否合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：□是□否（ARDS分度：□轻度200<PaO₂/FiO₂≤300□中度100<PaO₂/FiO₂≤200□重度PaO₂/FiO₂≤100）；是否合并心肌炎：□是□否；是否合并心力衰竭：□是□否；是否合并脑炎/脑膜脑炎：□是□否；是否合并急性肾损伤：□是□否；是否合并凝血功能障碍：□是□否；其他重症表现：________________________生命支持启用情况：□鼻导管吸氧□面罩吸氧□高流量湿化氧疗□无创机械通气（启用时间：____年____月____日____时）□有创机械通气（启用时间：____年____月____日____时）□俯卧位通气（启用时间：____年____月____日____时）□ECMO（启用时间：____年____月____日____时）□CRRT（启用时间：____年____月____日____时）□其他生命支持：________三、疫苗接种史调查本次调查疾病相关疫苗接种情况，按剂次逐次填写：剂次接种日期疫苗名称生产厂家疫苗批号接种单位接种后不良反应1□无□轻度（发热/局部红肿，无需特殊处理）□中度（需门诊处理）□重度（住院/严重过敏）23（第1加强针）4（第2加强针）近12个月内其他相关疫苗接种情况（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、EV71疫苗、麻疹疫苗等）：疫苗名称：________接种日期：____年____月____日厂家批号：________四、发病前14天暴露与活动史调查1.旅居史发病前14天内是否离开病例所在设区市：□否□是，前往地：____省____市____区（县）停留时间：____天出行目的：□旅游□探亲□就医□研学/比赛□课外培训□其他：________是否去过官方划定的高流行风险区域：□是□否具体地点：________________________发病前14天内是否有境外旅居史：□否□是，旅居国家/地区：________入境日期：____年____月____日入境后隔离/健康监测情况：________________________2.接触史发病前14天内是否接触过同病种疑似/确诊病例：□否□是，接触人数：____人病例核心信息：姓名________关系________发病日期________确诊日期________接触场景：□共同居住□共同学习□共同就餐□共同娱乐□同乘交通工具□医疗照料□面对面交谈□其他：________接触累计时长：□<1小时□1-4小时□>4小时双方防护情况：□均佩戴合格口罩□仅一方佩戴□均未佩戴发病前14天内是否接触过不明原因发热/呼吸道症状人员：□否□是，接触人数：____人接触地点：________接触时间：____年____月____日发病前14天内同住人员健康情况：□全部健康□1人出现发热/呼吸道症状□多人出现发热/呼吸道症状□1人确诊同病种□多人确诊同病种，确诊同住人员信息：姓名________发病时间________发病前14天内是否接触过禽畜/野生动物：□否□是，接触地点：□活禽交易市场□农村养殖场□野外公园□家庭饲养动物种类：________接触方式：□喂养□宰杀□触摸□食用□其他：________3.校内活动暴露史（1）教室上课：累计上课天数：____天每日上课时长：____小时班级总人数：____人教室面积：____平方米座位间距：□<1米□1-2米□>2米佩戴口罩情况：□全程佩戴□部分时间佩戴□不佩戴每日通风情况：□每日通风≥3次，每次≥30分钟□每日通风1-2次□几乎不通风（2）住宿：□走读不住校□校内住宿，同宿舍人数：____人宿舍面积：____平方米每日通风累计时长：____小时睡眠时段是否关门关窗：□是□否同宿舍是否出现病例/症状人员：□否□是，姓名________发病时间________（3）食堂就餐：是否在校内食堂就餐：□否□是每日就餐次数：____次是否错峰就餐：□是□否就餐座位间距：□<1米□1-2米□>2米是否固定同桌就餐：□是□否是否拼桌/打包带回：□拼桌□打包带回□堂食固定座位（4）集体活动：发病前14天内是否参加过10人以上校内集体活动：□否□是，活动名称：________活动地点：________活动时间：____年____月____日参与人数：________人活动类型：□运动会□文艺汇演□期中/期末考试□竞赛□社团活动□研学实践□开学典礼/家长会□其他：________活动过程防护情况：□全程戴口罩□部分时间戴□不戴是否保持1米以上社交距离：□是□否（5）其他校内场所到访：是否到访过图书馆/体育馆/澡堂/超市/校医院：□否□是，场所名称：________到访次数：____次每次停留时长：____小时4.校外活动暴露史发病前14天内除学校、居住地外，是否到访过其他公共场所：□否□是，按到访顺序逐项填写：序号场所类型具体名称地址到访时间停留时长同行人数防护情况1□培训机构/课外辅导班□商场超市□餐饮酒店□影剧院/KTV/网吧□医院诊所□车站机场□公共交通工具□亲友住宅□其他2五、密切接触者与涉疫人员排查1.校内密切接触者（按定义：病例发病前2天至隔离前，未采取有效防护的密切接触者，逐人登记）序号姓名身份年级班级/部门联系电话接触场景累计接触时长接触方式防护情况目前健康状态管控情况备注1232.校外密切接触者序号姓名与病例关系现住址联系电话接触场景累计接触时长接触方式防护情况目前健康状态管控情况备注123.涉疫场所排查：累计排查涉疫场所____处，已完成终末消毒____处，已封控管控场所：________________________排查次密接及其他涉疫人员____人，已全部管控____人六、实验室检测与影像学检查结果1.病原学检测（按时间逐次登记）序号检测日期标本类型检测机构检测方法检测结果病毒分型/测序结果备注1□鼻咽拭子□口咽拭子□痰□血液□粪便□脑脊液□其他□核酸PCR□抗原快速检测□病毒分离□基因测序□抗体检测□其他□阳性□阴性□弱阳性2发病后首次血常规：白细胞计数____×10^9/L中性粒细胞比例____%淋巴细胞计数____×10^9/L血小板计数____×10^9/LC反应蛋白____mg/L降钙素原____ng/ml肝功能：ALT____U/LAST____U/L白蛋白____g/L总胆红素____μmol/L肾功能：肌酐____μmol/L尿素氮____mmol/L凝血功能：D-二聚体____mg/LFEU凝血酶原时间____秒心肌损伤标志物：肌钙蛋白____ng/ml肌酸激酶同工酶____U/L血气分析（FiO₂____%）：pH____PaO₂____mmHgPaCO₂____mmHg乳酸____mmol/L3.影像学检查结果序号检查日期检查类型检查机构核心结果描述1□胸部CT□胸部X线□头部CT/MRI□其他七、重症救治与转归情况1.核心治疗方案（1）抗病毒治疗：□未使用□使用，药物名称：________日剂量：________开始用药时间：____年____月____日疗程：____天不良反应：________________________（2）抗菌/抗真菌治疗：□未使用□使用，药物名称：________日剂量：________开始用药时间：____年____月____日疗程：____天用药指征：□合并细菌感染□合并真菌感染□预防用药□其他：________病原菌药敏结果：________________________（3）糖皮质激素治疗：□未使用□使用，药物名称：________日剂量（按甲泼尼龙计）：____mg开始用药时间：____年____月____日疗程：____天用药指征：________________________（4）免疫治疗：□未使用□使用，药物类型：□静注人免疫球蛋白□单克隆抗体□胸腺肽□干扰素□其他：________剂量：________疗程：________（5）抗凝治疗：□未使用□使用，药物：□低分子肝素□利伐沙班□普通肝素□其他：________剂量：________开始时间：____年____月____日疗程：________（6）生命支持治疗：具体方案、起止时间、治疗效果：________________________________________（7）中医中药治疗：□未使用□使用，具体方案：________治疗效果：________________________2.并发症发生情况□无并发症□有并发症，逐项登记：并发症类型发生日期核心处置方案转归情况急性呼吸窘迫综合征□治愈□好转□进展细菌性肺炎侵袭性真菌感染病毒性心肌炎脑炎/脑膜脑炎□无后遗症□遗留________后遗症急性肾损伤□肾功能恢复□慢性损伤□进展脓毒症/脓毒性休克血栓栓塞事件其他□住院治疗中（目前病情：□危重型□重型□普通型）□好转转出ICU□治愈出院（出院日期：____年____月____日出院时遗留症状：□无□具体：________）□死亡（死亡日期：____年____月____日直接死亡原因：________根本