2026年医保知识考试及答案-基础政策解读习题实战解析实战解析

2026年医保知识考试及答案:基础政策解读习题实战解析实战解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险体系的主体不包括下列哪项？A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.城乡居民大病保险2.参保人在一个自然年度内发生的医保政策范围内医疗费用，由统筹基金支付前，个人先负担的一定数额称为：A.封顶线B.起付线C.报销比例D.自付比例3.下列哪项属于基本医疗保险基金不予支付的费用？A.符合规定的住院医疗费用B.急诊抢救发生的医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.门诊慢特病政策范围内费用4.职工医保个人账户改革后，职工医保个人账户资金主要用于支付：A.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用B.任何商业保险费用C.参保人本人所有医疗费用，包括特需医疗D.只能支付本人住院自付费用5.关于城乡居民基本医疗保险，下列说法正确的是：A.强制所有城乡居民参加B.实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式C.参保后可免除所有医疗费用D.不设待遇等待期6.参保人跨省异地就医住院，最便捷的备案方式是：A.到参保地经办窗口现场备案B.通过国家医保服务平台APP线上自助备案C.致电就医医院备案D.无需备案直接刷卡7.下列哪项不属于医保药品目录的组成部分？A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.谈判药品8.医保支付方式改革中，按疾病诊断相关分组付费的英文简称是：A.DIPB.DRGC.RBRVSD.CPT9.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的行为？A.参保人持医保凭证购买政策范围内药品B.定点药店按规定串换药品名称刷卡结算C.参保人转借医保凭证给他人冒名住院D.定点医院按实际诊疗项目上传结算10.城乡居民大病保险的保障对象为：A.全体国民B.城乡居民医保参保人员C.职工医保参保人员D.全体基本医保参保人员11.关于医保电子凭证，下列说法错误的是：A.与实体社保卡具有同等效力B.可通过国家医保服务平台激活C.可以借给他人就医时使用D.可在定点医药机构扫码结算12.医疗救助的对象一般不包括：A.特困供养人员B.低保家庭成员C.因病致贫重病患者D.所有退休人员13.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，职工生育医疗费用：A.不再纳入医保支付B.由职工医保基金按规定支付C.全部由个人负担D.由商业保险支付14.参保人重复参加职工医保和居民医保，发生医疗费用时：A.可同时享受两份报销B.只能选择一种制度报销，不得重复享受C.自动按较高比例报销D.由大病保险补差15.下列关于基本医疗保险基金的说法，正确的是：A.可用于平衡其他政府预算B.任何组织和个人不得侵占或者挪用C.可投资股票市场增值D.可由经办机构用于发放福利二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列哪些情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.符合医保目录的普通门诊费用2.关于门诊共济保障改革，下列表述正确的有：A.将门诊费用纳入统筹基金报销范围B.职工医保个人账户可以家庭共济使用C.门诊统筹待遇标准各地可有一定差异D.取消职工医保个人账户3.参保人在异地就医直接结算需满足的条件一般包括：A.办理异地就医备案B.就医医院为当地医保定点医疗机构C.持有效医保凭证（社保卡或医保电子凭证）D.无需任何手续4.国家医保药品目录中的乙类药品特点是：A.费用全部由统筹基金支付B.参保人需按比例先行自付一定比例C.再按基本医保规定比例报销D.与甲类药品相同待遇5.下列属于医保基金监管方式的有：A.日常巡查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督6.医疗救助制度的救助方式包括：A.资助困难群众参加基本医保B.对政策范围内个人自付费用给予补助C.免费提供所有进口药品D.对特困人员给予全额或定额资助7.参保人发生以下哪些行为可能被认定为欺诈骗保？A.伪造医疗费用票据报销B.将本人医保凭证转借他人冒名就医C.使用医保卡购买生活用品D.按规定办理异地就医备案后就医8.关于DRG/DIP支付方式改革的意义，下列表述正确的有：A.促进医疗机构合理诊疗、控制成本B.提高医保基金使用效率C.按项目付费的升级版，鼓励多做项目D.有助于规范医疗服务行为9.城乡居民基本医疗保险的参保范围一般包括：A.农村居民B.城镇非从业居民C.在校学生D.已参加职工医保的灵活就业人员10.下列关于基本医疗保险关系转移接续的说法，正确的有：A.参保人跨统筹地区就业时应办理医保关系转移B.个人账户余额可以随关系转移C.缴费年限可按规定累计计算D.转移后原参保地待遇继续享受三、判断题（每题1分，共10分）1.职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的制度。2.医保基金可以用于支付参保人健康体检费用。3.参保人可使用职工医保个人账户资金为家庭成员支付定点医药机构的政策范围内自付费用。4.跨省异地就医未办理备案，医疗费用一律不能报销。5.同一参保人不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受待遇。6.医保药品目录中的甲类药品报销比例一般高于乙类。7.医保电子凭证只能在参保地使用。8.恶意挂床住院、虚构医疗服务属于欺诈骗保行为。9.基本医疗保险统筹基金不得用于购买商业健康保险。10.医疗救助一般是在基本医保、大病保险报销后，对困难群众个人自负费用给予救助。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付医疗费用的主要情形（至少列出五种）。2.简述异地就医直接结算的备案渠道及备案后待遇原则。五、案例分析题（10分）张某某为A市职工医保参保人员，2026年3月出差至B市期间突发急性心肌梗死，被120送至B市某医保定点医院急诊抢救，住院7天，发生医疗费用5万元，其中政策范围内费用4.2万元。张某某未办理异地就医备案，出院后回A市申请手工报销。请回答以下问题：1.张某某此次异地急诊住院能否纳入医保报销？依据是什么？2.未办理备案对报销有何影响？若张某某补办备案，能否直接结算？3.A市医保经办机构手工报销时应如何处理？1.能纳入医保报销。依据：异地急诊抢救人员视同已备案，符合基本医保急诊抢救报销规定，可按规定纳入医保基金支付范围。2.因属急诊抢救，未提前备案不影响报销资格，但需先由个人垫付费用，回参保地后申请手工报销。若住院期间通过国家医保服务平台等渠道补办异地就医备案，且就医医院支持直接结算，则可能实现刷卡直接结算，具体以参保地规定为准。3.A市医保经办机构应审核张某某的急诊证明、住院病历、费用清单、发票等材料，确认属于政策范围内费用后，按A市职工医保待遇标准核定报销金额，扣除起付线、政策范围内个人自付比例等，将应报销费用支付给张某某。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：商业健康保险属于多层次医疗保障体系的补充部分，不属于基本医疗保险制度主体。2.答案：B3.答案：C解析：根据规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围；第三人不支付或者无法确定第三人的，可先由医保基金支付后依法追偿。4.答案：A解析：门诊共济改革允许个人账户家庭共济，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。5.答案：B6.答案：B7.答案：C解析：国家医保药品目录分为甲类、乙类，谈判药品按乙类管理，不设丙类。8.答案：B9.答案：C10.答案：B解析：城乡居民大病保险是在城乡居民基本医保基础上，对参保人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。11.答案：C12.答案：D13.答案：B14.答案：B15.答案：B二、多项选择题1.答案：ABC解析：根据《社会保险法》及医保基金支付范围规定，工伤、第三人负担、境外就医等情形不纳入支付范围；符合目录的普通门诊费用可按政策报销。2.答案：ABC解析：门诊共济改革没有取消职工医保个人账户，而是调整个人账户计入办法，扩大个人账户使用范围，并建立门诊统筹报销机制。3.答案：ABC4.答案：BC5.答案：ABCD6.答案：ABD7.答案：ABC8.答案：ABD解析：DRG/DIP是打包付费方式，而非按项目付费升级版，其核心是控制不合理费用增长，不鼓励多做项目。9.答案：ABC解析：已参加职工医保的灵活就业人员不属于城乡居民医保参保范围，不得重复参保。10.答案：ABC三、判断题1.答案：正确2.答案：错误3.答案：正确4.答案：错误解析：急诊抢救等特殊情况下未备案的费用，可在回参保地后申请手工报销。5.答案：正确6.答案：正确7.答案：错误8.答案：正确9.答案：正确10.答案：正确四、简答题1.答案：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费以及国家规定不予支付的其他情形。解析：上述情形依据《社会保险法》第三十条及国家医保待遇清单制度确定，核心原则是基本医保基金不重复负担工伤保险、第三方责任、公共卫生及非治疗性消费。2.答案：备案渠道：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地经办窗口、电话等。待遇原则：执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目及医疗服务设施范围按就医地规定执行，起付标准、支付比例、最高支付限额等