医保管理部考试题及答案

医保管理部考试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.基本医疗保险基金筹集与运行的基本原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.政府全额负担、个人免费享受C.单位缴费、个人不缴费D.总量控制、定额管理答案：A2.职工基本医疗保险用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的？A.4%左右B.6%左右C.8%左右D.10%左右答案：B解析：按照国家相关规定，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，个人缴费率为本人工资收入的2%左右。3.下列哪项不属于城乡居民基本医疗保险的常规筹资来源？A.个人缴费B.政府补助C.用人单位缴费D.集体扶持答案：C解析：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，不涉及用人单位缴费。4.医保药品目录中的甲类药品，参保人使用时个人须先自付一定比例吗？A.须先自付10%B.须先自付20%C.不须个人先行自付，直接按统筹基金规定比例报销D.须先自付5%答案：C解析：甲类药品全额纳入基本医疗保险基金支付范围，不设定个人先行自付比例。5.基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用时，起付线以下的费用由谁负担？A.统筹基金全额支付B.个人自付C.大病保险支付D.医疗救助支付答案：B6.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列哪项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.在定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用B.在定点药店购买医保目录内药品的费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合急诊抢救规定的医疗费用答案：C解析：应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；若第三人不支付或无法确定第三人，可由基本医疗保险基金先行支付，但有权向第三人追偿。7.医保经办机构对定点医疗机构违反医保服务协议的行为，不能直接采取的措施是？A.约谈负责人B.暂停医保基金支付C.处以行政罚款D.解除服务协议答案：C解析：行政罚款属于行政处罚，须由具有行政处罚权的行政机关实施。医保经办机构依据协议可追回费用、暂停拨付、解除协议等，不能直接实施行政罚款。8.DRG付费中的DRG是指？A.疾病诊断相关分组B.按项目付费C.总额预付制D.按人头付费答案：A9.参保人员跨省异地就医直接结算前，应办理的主要手续是？A.住院审批B.异地就医备案C.转诊证明审批D.报销申请答案：B10.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是？A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日答案：B11.关于重复参保，下列说法正确的是？A.允许同时参加职工医保和城乡居民医保，但不重复享受待遇B.同一时间段内同一参保人只能参加一种基本医疗保险C.可以跨省重复参保，但不能省内重复D.重复参保可享受双重报销答案：B解析：基本医疗保险不允许重复参保，同一参保人同一时段只能参加一种基本医疗保险，不得重复享受待遇。12.国家组织药品集中采购政策的主要目标是？A.提高药品销售价格B.通过以量换价降低药品价格C.限制药品生产企业数量D.减少医保定点零售药店答案：B13.医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的哪类费用？A.住院费用中按规定由统筹基金支付的部分B.门诊费用和购药费用中个人自付部分C.医保报销后的全部费用D.公共卫生服务费用答案：B14.我国基本医疗保险参保率稳定在？A.90%以上B.95%以上C.85%以上D.99%以上答案：B15.下列哪类人员属于医疗救助重点对象？A.所有低收入人群B.特困人员、最低生活保障对象C.所有退休人员D.灵活就业人员答案：B16.医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则的核心是？A.基金可以无限制透支B.根据收入确定支出，保持基金可持续运行C.支出越多越好D.只求收支平衡，不考虑结余答案：B17.医保部门开展的飞行检查属于？A.常规年度检查B.事先通知的现场检查C.不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的突击检查D.仅针对药品生产企业的检查答案：C18.举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经查证属实的，可按规定给予举报人？A.精神表扬B.奖励金C.职务晋升D.药品赠送答案：B19.长期护理保险的主要保障对象是？A.全体健康人群B.长期失能人员C.仅限退休人员D.未成年人答案：B20.医保电子凭证的有效使用范围是？A.仅限参保地B.全国通用C.仅限省内D.仅限定点医院答案：B解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，全国统一，跨省可用。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不得有下列哪些行为？A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.串换药品答案：ABCD解析：条例明确禁止定点医药机构分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品、医用耗材等违规行为。2.下列哪些药品费用，基本医疗保险基金不予支付？A.主要起营养滋补作用的药品B.部分可以入药的动物及动物脏器C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂D.各类药品中的果味制剂答案：ABCD解析：根据医保药品目录相关规定，以上均属于医保基金不予支付的范围。3.跨省异地就医直接结算的适用人员包括？A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.异地急诊抢救人员答案：ABCD解析：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员以及符合规定的其他人员如异地急诊抢救人员等。4.下列哪些属于医保支付方式改革中常用的打包付费方式？A.按病种付费B.按人头付费C.按床日付费D.DRG/DIP付费答案：ABCD5.定点医疗机构应当通过显著位置或信息化方式公示哪些信息？A.医保服务范围B.收费项目及价格C.医保基金支付标准D.举报投诉电话答案：ABCD解析：定点医疗机构应公示药品、医用耗材及医疗服务价格、医保支付标准、监督举报电话等信息，接受社会监督。6.下列哪些属于医保基金监管的方式？A.智能监控B.飞行检查C.信用管理D.社会监督答案：ABCD7.下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金行为？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书和票据C.将非医保支付范围的费用串换为医保支付的费用D.为无证行医者提供医保结算答案：ABCD解析：以上均属于欺诈骗保行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定予以处理。8.医疗救助的对象通常包括？A.特困人员B.最低生活保障对象C.低保边缘家庭成员D.因病致贫重病患者答案：ABCD9.关于城乡居民大病保险，下列说法正确的有？A.覆盖城乡居民基本医疗保险参保人员B.参保人员个人不另行缴费C.资金从城乡居民基本医疗保险基金中划出D.报销比例全国统一固定为50%答案：ABC解析：大病保险资金从居民医保基金中划出，个人不另行缴费；报销比例由各地根据基金承受能力和政策确定，并非全国统一固定。10.国家组织药品集中采购和使用的积极意义包括？A.降低药品虚高价格B.节省医保基金支出C.促进药品质量和疗效一致性评价D.减少药品供应答案：ABC解析：集中采购以量换价降低价格，不是减少药品供应，而是通过合同约定保证中选药品供应。三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用来支付参保人员应当由公共卫生负担的费用。答案：错误解析：公共卫生费用应由政府承担，不应由基本医疗保险基金支付。2.同一参保人员在同一时段内可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。答案：错误解析：基本医疗保险不允许重复参保，同一参保人同一时段只能参加一种基本医疗保险。3.医保目录中乙类药品需要个人先行自付一定比例，再按统筹基金支付比例报销。答案：正确4.定点医疗机构不得通过串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金支出。答案：正确5.工伤保险待遇费用应当从基本医疗保险基金中支付。答案：错误解析：工伤医疗费用应由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险支付范围。6.国家组织药品集中采购中选药品必须符合国家药品标准和通过一致性评价，降价不降低质量。答案：正确7.医保基金飞行检查采取“四不两直”方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场。答案：正确8.DRG付费可以适用于所有类型的住院医疗服务，包括精神疾病、康复治疗等长期住院病例，无需除外。答案：错误解析：精神疾病、康复治疗、安宁疗护等长期住院病例通常不适用DRG付费，需采用其他支付方式。9.长期护理保险制度试点地区筹资原则上由单位和个人按比例分担，财政可给予适当补助。答案：正确10.医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，具有全国通用、跨省使用的特点。答案：正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构不得实施的违反诊疗规范的行为，至少列举5种。答案：(1)分解住院；(2)挂床住院；(3)过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(6)虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。解析：本题要求掌握条例中定点医药机构禁止性行为，任答5种即可得分。2.简述跨省异地就医直接结算的基本流程。答案：(1)先备案：参保人员通过线上或线下渠道向参保地医保经办机构办理异地就医备案；(2)选定点：选择就医地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构；(3)持码卡就医：凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构直接结算医疗费用，医保基金支付部分由医保经办机构与医疗机构结算，个人负担部分由个人与医疗机构直接结算。解析：异地就医直接结算的核心环节是备案、选点、持卡（码）就医，保证参保人员异地就医时无需先行垫付再回参保地报销。3.简述DRG与DIP付费方式的主要区别与联系。答案：联系：DRG和DIP都属于按病种打包付费方式，目的都是控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，促进医疗机构规范诊疗行为。区别：DRG是按疾病诊断相关分组，依据疾病诊断、治疗方式、合并症、资源消耗等因素将病例分入若干组，每组制定支付标准；DIP是基于大数据的病种分值付费，利用历史数据将“主要诊断+主操作”组合形成病种，赋予每个病种一定分值，医保基金按医疗机构累计分值进行结算。DRG分组逻辑较强，对数据质量和编码要求高；DIP更依赖大数据，病种更细，调整更灵活。解析：本答案从联系和区别两个维度作答，区别需体现分组原理、数据基础和管理特点。五、案例分析题（每题10分，共10分）1.某定点医院为增加收入，将门诊轻症患者办理虚假住院，伪造住院病历、虚记住院费用，套取医保基金。请分析该医院存在哪些违规行为，违反了什么规定，应承担哪些法律责任。答案：该医院存在虚构医药服务、虚假住院、伪