安宁疗护预立医疗照护计划知情同意书

安宁疗护预立医疗照护计划知情同意书一、文书性质与法律效力的说明本文件不是一份普通的医疗文书，而是您在意识清醒、具备完全民事行为能力时，对未来医疗意愿的法律表达；其核心价值在于——当您因疾病进展而无法亲自表达意愿时，由您信任的人按您事先写下的意愿为您说话。提前说明，有助于让家人了解您的想法、减少分歧，也有助于医务人员为您提供符合个人意愿的医疗照护。本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》（2021年1月1日起施行）第一千二百一十九条关于「医疗机构履行说明义务、取得明确同意」的规定，以及《深圳经济特区医疗条例》（2023年1月1日起施行）第七十八条关于「医疗机构应当尊重患者本人预立医疗指示」的规定而制定。请您注意以下三项法律事实：1.本计划仅适用于疾病终末期、不可逆转的昏迷或持续植物状态等特定情形；不适用于您因普通疾病或意外伤害需要急救的日常医疗场合。2.您签署的文件中，关于「放弃心肺复苏」或「不使用生命支持治疗」的条款，自生效之日起对医疗机构和医务人员具有约束力；但该约束以您本人已处于无法自主表达意愿的状态为前提。3.您可以在任何时间、以任何方式撤销或修改本计划，无需说明理由；撤销自告知医疗团队之时起生效。二、适用对象与签署要求签署情形签署人法律要求注意事项患者本人签署年满18周岁、具备完全民事行为能力的患者本人亲笔签名、注明日期优先推荐此方式；建议同时指定一名医疗代理人近亲属代为签署患者已丧失或部分丧失民事行为能力由配偶、子女、父母等近亲属按顺序代为签署须附患者已丧失行为能力的医学证明；多名近亲属须协商一致委托代理人签署患者本人授权他人代为表达意愿须出具书面授权委托书（见附件二）受托人不得为医疗机构工作人员重要提示：在签署本文件前，建议您与家人、主治医师进行一次正式谈话（至少30分钟），确保家人对您的选择知情且理解。谈话内容可包括：疾病预后、治疗选项的获益与负担、您的价值观与偏好、您最担心的事项。此谈话记录可作为本文件的附件留存。三、告知内容3.1什么是安宁疗护安宁疗护（又称临终关怀、舒缓医疗）是以终末期患者为服务对象，以控制疼痛及不适症状为核心，以改善生活质量为目标的医疗照护模式。它不追求以治愈疾病为目的的创伤性治疗，而是专注于：•疼痛控制：使用阿片类药物等镇痛手段，目标是让您处于无痛或轻度疼痛状态（疼痛数字评分≤3分，即从0到10分的疼痛标尺上不高于3分）。•症状管理：对呼吸困难、恶心呕吐、食欲不振、躁动不安、谵妄等常见终末期症状进行药物与非药物干预。•心理支持：由心理咨询师或社工提供心理疏导，处理焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应。•灵性照护：尊重您的宗教信仰与精神需求，必要时联系宗教人士或灵性关怀师。•家属支持：为家属提供哀伤辅导与居丧期支持（一般持续至患者去世后13个月）。3.2什么是预立医疗照护计划预立医疗照护计划（AdvanceCarePlanning，简称ACP）是您在意识清醒时，与医疗团队、家人共同讨论并书面记录以下内容的持续过程：•您对疾病预后的理解程度•您在特定情境下的治疗偏好（如：是否接受心肺复苏、是否使用呼吸机、是否进行血液透析、是否接受经皮胃造瘘喂食等）•您指定的医疗代理人（即当您无法表达意愿时，代为作决定的人）•您个人的价值观、信仰及对生活质量的定义本计划不是一份「放弃治疗」的承诺书，而是一份个人化的医疗意愿表达文件。它告诉医疗团队：在什么情况下，您希望接受什么样的治疗；在什么情况下，您不希望接受什么样的治疗。3.3关键概念解释在签署本文件前，您需要理解以下五个核心概念，这些概念将在后面的选择项中反复出现：概念定义通俗解释心肺复苏（CPR）胸外按压+人工呼吸+电击除颤的急救技术「把心脏重新跳起来的操作」；成功率为5%~30%不等，取决于基础疾病气管插管/机械通气将导管经口或鼻插入气管，连接呼吸机辅助或替代呼吸「用机器帮你呼吸」；一旦上机，脱机难度大，可能长期依赖血液透析用机器替代肾脏过滤血液中的毒素和多余水分「用机器洗血」；需每周2~3次，每次约4小时人工营养与水分经鼻胃管或经皮胃造瘘管给予营养液「用管子直接往胃里打营养」；可维持数月甚至数年生命舒适护理/姑息性镇静使用药物缓解疼痛、呼吸困难、烦躁等症状，必要时使患者处于深度镇静状态「让你在睡梦中安静离开」；药物剂量以控制症状为目标，遵循医疗规范，不会以加速死亡为唯一目的3.4法律责任与权利说明1.您有权随时撤回或修改本计划。撤回方式：口头告知主治医师（须记录在病历中，并请医师签名确认）或书面提交撤销声明；撤回后本计划即刻失效。2.您有权指定或更换医疗代理人。代理人以书面委托书（附件二）为凭。3.医疗团队有义务遵守您的意愿，但以下情形除外：◦您的意愿与国家法律法规冲突（如法律规定必须实施的传染病隔离治疗）；◦您的意愿明显与医学伦理冲突（如要求医务人员实施安乐死——在我国，安乐死目前不被法律允许，任何形式的安乐死请求均不能写入本计划并执行）；◦当时当地不具备实施您所选方案的医疗条件。4.您的意愿不会影响您获得其他常规医疗照护的权利。即使您选择不进行心肺复苏，您仍然有权获得疼痛控制、症状缓解、心理支持等一切安宁疗护措施。5.签署本文件不构成对医疗方责任的免除。医疗机构和医务人员仍然依法对您的诊疗行为承担责任，本文件不减免其因过错造成的损害赔偿责任。6.本计划的效力优先于家属意见。当您无法表达意愿时，医疗团队以本计划已书面明确的条款为准；本计划未覆盖的事项，由医疗代理人或近亲属与医疗团队协商确定。四、治疗意愿选择请您在以下各条目中选择符合您意愿的选项，并在签名前与医师逐项确认。每项必须选择，不能留空。如您对某项不确定，请在「不确定」栏打钩，并尽快与医师或家人讨论后再行确定。4.1心肺复苏（CPR）选项含义可能的后果选择A.实行心肺复苏心脏骤停时，实施胸外按压、气管插管、电击除颤等全部急救措施可能恢复自主心跳，但可能遗留脑损伤、肋骨骨折、长期植物状态等□B.不实行心肺复苏（DNR）心脏骤停时不进行胸外按压、气管插管、电击复律心脏骤停即自然死亡过程，不做人为干预□C.有限尝试仅进行初级生命支持（胸外按压+人工呼吸），不进行气管插管和电击除颤复苏成功率较低，但创伤较小□D.不确定需进一步与医师、家人讨论—□4.2机械通气（呼吸机）选项含义可能的后果选择A.使用呼吸机呼吸衰竭时行气管插管或气管切开，接呼吸机辅助呼吸可能延长生命，但可能长期依赖呼吸机、反复肺部感染、脱机困难□B.不使用呼吸机呼吸衰竭时仅给予吸氧、药物等无创支持呼吸衰竭可能成为死亡原因，但过程相对自然□C.试用后决定先使用呼吸机7天，若7天后无改善迹象则撤机转入安宁疗护给予恢复机会，同时避免长期无意义带机□D.不确定需进一步与医师、家人讨论—□4.3血液透析选项含义可能的后果选择A.接受血液透析肾功能衰竭时建立血管通路，定期进行血液透析延长生命，但需承受穿刺痛苦、低血压、感染等并发症□B.不接受血液透析肾功能衰竭时不进行透析，仅给予药物和舒适护理尿毒症进展可能导致嗜睡、昏迷直至死亡□C.不确定需进一步与医师、家人讨论—□4.4人工营养与水分选项含义可能的后果选择A.给予人工营养经鼻胃管或胃造瘘管给予营养液和水分维持营养状态，延长生命；可能有反流、误吸、腹泻、管道移位等并发症□B.仅给予水分仅经管道或静脉补充水分，不给予营养液身体逐渐消耗，但减少误吸、腹泻等风险；饥饿感在终末期通常不明显□C.不给予人工营养与水分仅经口进食饮水，不能进食时不强行补充生命过程自然走向终点□D.不确定需进一步与医师、家人讨论—□4.5抗生素使用选项含义可能的后果选择A.常规使用抗生素发生感染时按标准方案使用抗生素可能控制感染、延长生命□B.仅以缓解症状为目的使用仅在抗生素有助于减轻痛苦时使用（如控制引起发热、疼痛的感染），不以延长生命为唯一目的感染可能成为死亡原因之一，但避免过度用药□C.不使用抗生素发生感染时不使用抗生素，仅予退热、镇痛等舒适措施感染可能成为死亡原因，过程相对自然□D.不确定需进一步与医师、家人讨论—□4.6疼痛控制与舒适护理选项含义说明选择A.充分镇痛无论其他治疗选择如何，均给予充分的镇痛药物（含阿片类）使疼痛评分≤3分此为安宁疗护的基本原则，强烈建议选择□B.姑息性镇静当疼痛、呼吸困难等难治性症状无法用常规手段控制时，允许使用镇静药物使患者进入深度镇静状态仅在症状难控且预计72小时内可能死亡的情况下适用，须由疼痛科或安宁疗护专科医师评估后实施□C.其他舒适措施口腔护理、皮肤护理、翻身拍背、音乐疗法、芳香疗法等常规护理内容，默认实施□4.7临終期抢救地点的选择选项含义说明选择A.在安宁疗护病房离世预计生命最后阶段转入安宁疗护病房（或安宁共照病房），不接受抢救环境安静，家属可陪伴，症状控制专业□B.在普通病房离世在原有病房接受安宁照护，不转入ICU，不进行抢救由原医疗团队管理，熟悉环境□C.在家中离世在有条件的地区，经评估后可联系居家安宁疗护团队，在家中度过最后时光须提前与社区医疗机构或安宁疗护团队对接，确认可行性□五、医疗代理人指定填表说明：指定医疗代理人是整个ACP中最关键的一步。代理人应当是最了解您、最愿意尊重您意愿、且能够冷静与医务人员沟通的人。请与您的家人充分讨论后填写。项目填写内容代理人姓名____________与患者关系□配偶□子女□父母□兄弟姐妹□其他：______联系电话1**\\\\\\\\备用联系人姓名____________备用联系人电话1**\\\\\\\\代理人职责说明：1.当您失去表达能力时，代理人将依据本计划中您已明确的意愿，与医疗团队沟通并代为作出医疗决策。2.对于本计划未明确覆盖的事项，代理人应以「最符合患者意愿与最佳利益」为原则作决定。3.代理人无权更改您在第四部分已明确表达的意愿；如欲更改，须经伦理委员会审查。4.代理人可随时以书面形式辞任；辞任后由备用代理人接替。六、个性化补充条款以下内容由您自愿填写，用于补充说明上述选项未能涵盖的个人意愿与偏好：6.1我希望告知家人的内容（例如：我希望家人知道我已经准备好了、不希望他们过度悲伤、希望他们继续好好生活等）________________________________________________________________

________________________________________________________________6.2我最担心的事项（例如：害怕孤独离世、害怕疼痛无法控制、害怕给家人留下经济负担等）________________________________________________________________

________________________________________________________________6.3对我的生活质量的个人定义（例如：对我来说，能够与家人交流比延长生命更重要；能够听音乐、看书、感受阳光比维持器官功能更重要等）________________________________________________________________

________________________________________________________________6.4我的信仰与精神需求（例如：希望临终时有宗教人士陪伴、希望按照特定宗教仪式处理遗体等）________________________________________________________________

________________________________________________________________6.5其他补充意见________________________________________________________________

________________________________________________________________七、签署页7.1患者本人签署本人已阅读并理解上述全部内容，已与医师进行充分讨论，本人全部疑问已得到解答。本人自愿作出以上选择，并知悉本人可随时修改或撤销本计划。项目内容患者姓名____________身份证号______________________签署日期______年月__日患者签名______________________7.2代理人/近亲属签署（如适用）本人为患者之____________（关系），患者现已无法自主表达意愿（附医学证明）。本人已理解本计划全部内容，确认以上选择符合患者既往明确表达的意愿或最佳利益。项目内容签署人姓名____________身份证号______________________与患者关系____________签署日期______年月__日签署人签名______________________7.3见证人签署（两人以上）本人见证上述签署过程，确认签署人神志清楚、理解文件内容、签署行为系自愿。见证人一签名：__________日期：______联系电话：1**\\\\\\\\见证人二签名：__________日期：______联系电话：1**\\\\\\\\注意：见证人不得为患者的主治医师、主管护士、医疗代理人或患者的继承人、受遗赠人。7.4医师确认本人已向患者（或代理人）充分解释本计划各项内容，确认签署人理解文件含义，并将本计划归入病历存档。项目内容确认医师姓名____________所在科室____________职称□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师确认日期______年月__日医师签名______________________八、变更与撤销记录本部分记录本计划签署后的每一次变更或撤销。医疗团队须在本计划变更后24小时内更新病历中的相关内容。序号变更/撤销内容变更/撤销方式日期签名1□书面□口头2□书面□口头3□书面□口头附件一：预立医疗照护计划登记表填表说明：本表供医院病案室/安宁疗护团队在收到ACP文件后进行登记，便于医疗团队在患者住院时快速定位ACP文件。建议各机构将本表与ACP原件一并归档。项目填写内容填写说明登记编号（由病案室统一编制）格式：ACP-年份-序号，如ACP-2025-001患者姓名与身份证一致病案号医院住院号或门诊号签署日期以患者本人（或代理人）签字日期为准文件存放位置病案室/门诊病历/电子病历系统路径是否已录入电子病历□是□否录入人：______登记人签名病案室经办人登记日期附件二：医疗代理人授权委托书填表说明：本委托书用于患者本人委托他人作为医疗代理人。患者本人签署ACP时即可同时填写本委托书。本人__________（身份证号：__________），现郑重委托________（身份证号：____________）作为我的医疗代理人。当本人因疾病、意外或其他原因丧失理解或表达能力时，该代理人有权：1.获取本人的病历资料和相关医疗信息；2.与医务人员沟通，了解病情进展、治疗方案及预后；3.在本人已签署的《预立医疗照护计划知情同意书》范围内代为作出医疗决策；4.对预立医疗照护计划未覆盖的紧急事项作出临时决定，但应以最符合本人意愿和最佳利益为原则。代理期限：自本人丧失理解或表达能力时起，至本人恢复理解或表达能力，或至本人死亡时止。本人可随时以书面形式撤销本委托。授权人签名：__________日期：______受托人签名：__________日期：______见证人签名：__________日期：______附件三：ACP讨论谈话记录单填表说明：本记录单由医师或护士在ACP谈话时填写，作为ACP文件的组成部分。每位患者建议至少完成一次完整的ACP谈话。项目记录内容谈话日期______年月__日谈话时长______分钟参与人员患者本人□家属（关系）：____医师：__护士：__其他：____患者对疾病预后的理解程度□完全理解□基本理解□部分理解□不确定家属对患者意愿的了解程度□完全了解□基本了解□了解较少□不了解家属之间意见是否一致□完全一致□基本一致□存在分歧（简述分歧点：______）讨论的核心问题1.____________________2.__________________3.____________________患者表达的顾虑______________________对应的解决方案______________________是否需要安排下一次谈话□是（建议日期：______）□否记录人签名______附件四：患者治疗意愿速览卡填表说明：本卡为ACP核心内容摘要，建议与患者病历首页一同存放，便于医务人员在紧急情况时快速获取信息。患者可随身携带一份。正面：患者姓名：____________病案号：____________

紧急情况下联系：____________电话：1**********

[]心肺复苏：□实行□不实行□有限尝试

[]气管插管/机械通气：□使用□不使用□试用7天

[]血液透析：□接受□不接受

[]人工营养：□给予□仅水分□不给

[]抗生素：□常规使用□仅缓解症状□不使用

[]疼痛控制：□充分镇痛□姑息性镇静背面：医疗代理人：____________电话：1**********

备用联系人：____________电话：1*****